ประชุมวิชาการสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ๒๕๕๓ (๖)

ตอนที่ ๕

๑๕ ตุลาคม ๒๕๕๓

การประชุมวิชาการในวันที่สองเริ่มขึ้นเมื่อเวลาประมาณ ๐๙ น. เนื่องจากวิทยากรบรรยายใน Session แรก เจอปัญหารถติดจะมาถึงช้าหน่อย เราเลยสลับเอาการประชุมใหญ่สามัญประจำปีของสมาคมฯ ขึ้นมาก่อน โดยใช้เวลาประมาณ ๓๐ นาที

เวลา ๐๙.๓๐ – ๑๐.๑๕ น.
บรรยาย : Updated Guideline in Pharmacological Management of Diabetes
วิทยากร : นพ.เพชร รอดอารีย์

อาจารย์เพชรเล่าว่ามีการปรับไกด์ไลน์ ไกด์ไลน์ = กันลืม ช่วยให้ไม่ลืมในการดูแลรักษาผู้ป่วย พูดถึงไกด์ไลน์ใหม่โดยเฉพาะเรื่องของการใช้ยา... ๓-๔ ปีมานี้มี Pathogenesis บางอย่างที่เราต้องเพิ่มเข้าไปในการรักษา

โรคเบาหวานประกอบด้วย ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (IR) ตัวสำคัญที่สุดคือวิถีชีวิต คนไทยเป็นเบาหวานประมาณ ๗% ถ้าอายุมากกว่า ๖๕ ปีจะประมาณ ๑๕+% คนอายุน้อยเป็นเบาหวานมากขึ้น จะเป็นหรือไม่ขึ้นอยู่ว่า Islet cell function ปกติหรือเปล่า... เวลา BG สูง ร่างกายหลั่งอินซูลินเพิ่ม ถึงจุดหนึ่งที่ decompensate ก็ไม่ไหว เหมือนม้าแก่ที่ถูกเฆี่ยนมากๆ ก็ล้ม น้ำตาลก็จะสูงขึ้นเรื่อยๆ เป็นเบาหวาน... ได้ยินเรื่องเล่าช่างตัดผมบอกเป็นเบาหวิว... อ้วนแล้วผอมลงแสดงว่าเบต้าเซลล์ไม่ไหว

จุดที่วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน ตอนนั้นตับอ่อนทำงานเพียงประมาณ ๕๐% เวลาผ่านไปตับอ่อนจะยิ่งเสื่อมลงเรื่อยๆ ตามเวลา จึงต้องพยายามรักษาพยุงตับอ่อนให้ดี เช่น ลดน้ำหนัก...ตอนนี้รู้ว่า alpha cell ก็มีปัญหาด้วย ทำงานผิดปกติ ทำงานมากด้วย คนไข้เบาหวานตัวลดน้ำตาลน้อย แถมมีตัวเพิ่มน้ำตาลขึ้นอีก ตับผลิตน้ำตาลเพิ่มขึ้น

ลำไส้ก็เกี่ยวกับเบาหวาน ลำไส้ฉลาดขึ้น รู้ว่าเรากินอะไรเข้าไป ถ้าเรากินคาร์โบไฮเดรตมาก ก็จะส่งสัญญาณไปที่ตับอ่อนว่าเราได้น้ำตาลไปเยอะ...กระเพาะก็เกี่ยว หลอดอาหารไม่เกี่ยว ปากเกี่ยวกับ CHO load การกินอาหารเข้าไปเยอะ

การรักษา (เบาหวาน) ต้องตั้งแต่ปากไปจนถึงลำไส้

การรักษา...ตั้งเป้าหมาย เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ในการรักษา ยังคงเหมือนเป้าหมายในปี ๒๕๕๑ วางแนวทางการรักษา

Diabetes management guidelines: HbA1c IDF = 6-6.5% ต้องการ near normal ที่สุดในคน (๔ ประเภท) ที่เป็นเบาหวานมาไม่นาน ดูแล้วน่าจะอายุยืน ยังไม่มี CVD มีความเสี่ยงต่อการเกิด hypoglycemia ต่ำ คนที่ให้ประมาณ ๗% = เป็นเบาหวานมานาน ดูแล้วอายุไม่ยืน (short live expectation) มี advance cardiovascular complications มี extensive co-morbidity มีประวัติ hypoglycemia รุนแรง

บอก Major targeted sites of Oral Drug ... Drug control DM:ADA/EASD guidelines...ยาแต่ละตัวมีประสิทธิภาพ (ต่อการลด A1c) แค่ไหน ประสิทธิภาพสูงสุดคืออินซูลิน ซึ่งมีประสิทธิภาพไม่จำกัด ข้อจำกัดคือ hypoglycemia น้ำหนักขึ้น รองลงไปคือ Lifestyle modification, low cost many benefits…..ตัวอื่นๆ จะพอๆ กัน

Pharmacokinetics… กลุ่ม SU ต้องรู้ว่ายาแต่ละตัวออกฤทธิ์ยาวนานแค่ไหน เช่น Chlorpropamide มี half life ยาว ถ้าหยุดยาต้องดูหลายวัน คนสูงอายุ คนที่เสี่ยงต่อ hypoglycemia ควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น

Metformin : Side effect ตอนกินแรกๆ คลื่นใส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ไม่เกิน ๗ วันหาย อาจค่อยๆ เพิ่มขนาด เพราะเป็นยาดี เริ่มต้นควรให้ dose ต่ำ ไม่ให้ในกรณี Cr เกิน ๑.๕ ป้องกัน Lactic acidosis คนไข้ shock กำลังจะผ่าตัด

TZDs main risk คือ heart failure...มีอยู่ ๒ ตัว Pio-Actos, Rosi-Avandia ช่วย IR เป็นสำคัญ Side effect ที่สำคัญคือบวม ถ้าบวมมากๆ อาจมี CHF ภาวะซีดเกิดจาก Dilutional anemia ตอนนี้ทางยุโรปเริ่มเตือนว่าจะไม่ให้ใช้ Avandia

Alpha-Glucosidase inhibitor ยับยั้งการย่อยสลายแป้งที่ผิวของลำไส้โดยยับยั้ง enzyme เกิด delay absorption ลดน้ำหนักไม่ได้ เพราะยังดูดซึมได้อยู่ มีการ ferment และเกิดลมในลำไส้

Gut hormone secretion ลำไส้รู้สึกตัวว่าเรากินอะไรเข้าไป…  Incretins มี ๒ ตัว = GLP1 และ GIP วิ่งทางลัดไปตับอ่อน บอกให้เพิ่ม-ลด… GLP1 มี half life สั้นเป็นนาที (ถูก DPP-4 ทำลาย) ถ้าเอามาใช้ต้องฉีด วิธีแก้คือหาตัวไปทำให้ DPP-4 ไม่ทำงาน (DPP-4 inhibitor) GLP1 ที่ active จะไม่ถูกทำลาย

Need for insulin ต้องรู้ว่าอินซูลินแต่ละตัวมีฤทธิ์สั้น/ยาวอย่างไร ต้องรู้ตัวที่ฉีดปุ๊ปกินข้าวปั๊ป-Rapid ปัญหาสำคัญที่สุดคือคนไข้ไม่อยากฉีด เพราะในอดีตหมอใช้อินซูลินเป็นเครื่องมือข่มขู่คนไข้

Guidelines เปลี่ยนไม่มาก
ดูระดับ BG หรือ A1C ก่อน จะช่วยกำหนดว่าควรรักษาวิธีไหน คนที่มาอ่อนเปลี้ยเพลียแรง อาจต้องเริ่ม basal insulin ก่อน ถ้ายังดีๆ น้ำตาลไม่สูงมากอาจให้ปรับพฤติกรรม ถ้าน้ำตาล ๒๐๐-๓๐๐ ต้องให้ยากินเลย ถ้าสูงมากๆ อาการไม่มากอาจให้ยา ๒ ชนิด แต่ภายใน ๖ เดือนควรเอาให้อยู่

เลือกยาตามลักษณะผู้ป่วย เช่น อ้วน ผอม BP เป็นอย่างไร ไขมัน ยังคงใช้ Metformin และ SU เป็นหลัก ยาที่เป็นทางเลือกมีอะไรบ้าง

วัลลา ตันตโยทัย