Medical journal club แบบบ้านๆ
แนวทางการอ่านวารสารทางการแพทย์ (โดยส่วนตัวฉันชอบคำว่า journal club มากกว่า Critical appraisal) อาจมีหลากหลายรูปแบบ วันนี้ขอนำเสนอแนวทางที่ กระชับ และเปิดโอกาสให้ผู้เรียนมีส่วนร่วม จากชุดคำถามดังนี้คะ
1. What is the
question they are asking? Do we care?
2. How did they answer the question? Are the
methods appropriate for the question?
3. What did they find? What information do we
wish they had reported?
4. How will this study change our practice? Does
this study apply to our patient population and clinical
practice?
Part I : คำถามของงานวิจัยนี้คืออะไร มีประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วยของเราหรือไม่ |
ดูจาก หัวเรื่อง, abstract และ background |
หัวเรื่อง
และบทคัดย่อที่ดี
ควรทำให้เราสามารถวิธีการสรุปคำถามงานวิจัยให้ชัดเจนใน 1 ประโยค
ซึ่งมีแนวการตอบคือ
กรณี Observational study
(Prospective cohort/ Retrospective cohort/Case
cotrol/Cross sectional) เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่าง (
Predictive variable) กับ ( Outcome variable) ใน (Population of
study)
กรณี Intervational study
(Randomized/non randomized/case crossing/ control
trial..) เพื่อเปรียบเทียบ (Outcome) ระหว่าง ( Intervation group)
กับ ( Control group) ใน (Population of study)
สำหรับ Background มักจะประกอบด้วย 3 ส่วน คือ
ส่วนที่ 1 เกริ่น อธิบายขยายความทั่วๆ ไปที่เกี่ยวกับตัวแปรต่างๆ เช่น Breathlessness คือ.. พบมากใน...
ส่วนที่ 2 กล่าวถึงคำถามงานวิจัยนี้ ว่ามีคำตอบจากงานวิจัยที่เคยทำก่อนหน้าอย่างไร โดยเป้าหมายชี้ให้เห็น "ช่องโหว่" อย่างไร
ส่วนที่ 3 อธิบายว่างานวิจัยชิ้นนี้จะเติม "ช่องโหว่" ของคำตอบนั้นได้อย่างไร
ก็จะสามารถพิจารณาได้ว่า
- Population และ setting ที่ศึกษานั้น
สามารถประยุกต์กับผู้ป่วยใน รพ.เราได้หรือไม่
- Predictive variable/ intervention มีในบ้านเราหรือไม่
- Outcome ตรงประเด็นกับประโยชน์ทางคลินิกหรือไม่ เช่น
หากเราสนใจ Dyspnea ซึ่งเป็นความรู้สึก หากวัดผลลัพท์หลักเป็น
oxygen ในเลือด คงตอบไม่ตรงประเด็น
- study design
เหมาะสมกับการหาคำตอบหรือไม่ สิ่งที่เป็นคำตอบนั้นตรงกับสิ่งที่เราต้องการรู้เพิ่มเติมหรือไม่
Part II : คำตอบจากงานวิจัยนี้ เชื่อถือได้หรือไม่ |
ดูจากส่วน Method และ baseline characteristic |
ส่วน Method มักแบ่ง เป็นหัวข้อย่อยบอกกวิธีการของ
- การเลือก และ การติดตาม Paticipant -> Selection
bias ?
- การจำแนก (classified) exposure และ
outcome -> Information bias ?
- เครื่องมือวัด การทดสอบมาตรฐาน -> Measurement
error?
- การหาขนาดกลุ่มตัวอย่าง (sample size) -> Sampling
error ?
- การจัดการกับ confounder / interaction:
หากเป็น Trial จะกล่าวถึง Randomization
หากเป็น Observational study เพื่อหา "causual"
relationship จะกล่าวถึง การ Stratified หรือ Multivariable
analysis
เราสามารถตรวจสอบจากตารางแสดง Baseline characteristic
ว่า ผู้วิจัยได้กระจายปัจจัยที่น่าจะเป็น confounding
ได้เท่ากันเพียงไร ปัจจัยอะไรบ้างที่อาจเป็น confounder
แต่ไม่ได้แสดงในตาราง
รายละเอียดการพิจารณาตามตัวทำให้เขว 4 อย่างที่นี่คะ
Chance : Sampling
error, Measurement error
Bias :
Selection bias , Information bias
Confounding :
Negative , Positive confounder
Interaction :
Additive , Multiplicative interaction
Part III : การรายงานผล น่าพอใจไหม และจะทำอย่างไรให้ตอบคำถามสมบูรณ์ขึ้น |
ดูจากส่วน result และ discussion |
ส่วน
result การแปลผล ซึ่งการคุ้นเคยกับศัพท์ในการแสดงผลวิจัย
ซึ่งสอดคล้องไปกับ study design
ก็คงช่วยให้การอ่านลดความปวดหัวลงได้บ้าง
จึงขอนำเสนอตารางสรุปดังนี้
ในส่วน discussion ทำให้ผู้อ่านเข้าใจว่า งานวิจัยที่มี Bias ไม่ได้หมายความว่าเป็นงานวิจัยที่ไม่ดี ( Don't bias to bias) แต่ควรคิดต่อไปว่า แล้วถ้าเราเป็นผู้วิจัยจะแก้ปัญหานั้นได้อย่างไร อาจเกิด empathy ว่าเป็นสิ่งที่เลี่ยงยากจริงๆ ซึ่งในเมื่อเลี่ยงไม่ได้ แล้วเราเองควรแปลผลอย่างไร
Part IV : Take home message ผลจากงานวิจัยนี้นำไปใช้ในชีวิตจริงได้อย่างไร |
Reflection เปิดเวทีแสดงความเห็น |
ส่วน reflection
เปิดให้แต่ละคนแสดงความเห็น
ว่ามีอะไรที่เขาอยากรู้แล้วในงานวิจัยยังไม่ตอบไหม
แล้วจะทำอย่างไรให้ตอบคำถามได้ดีขึ้น..จุดนี้
ทำให้เกิดความคิดแตกฉานและบรรยากาศสนุก
บางงานวิจัยผลสรุปออกมาน่าสนใจมาก
แต่เราอาจดึงผลนั้นไปใช้ไม่ได้ทั้งหมด จะด้วยการเมืองในหน่วยงานก็ดี
ข้อจำกัดด้านวัฒนธรรมก็ดี แต่ก็ควรสกัดไปใช้ได้บ้าง
---------------------------------------------------------------------------------------------
มีตัวอย่างงานวิจัย ที่เกี่ยวข้องกับ Palliative
care/ Chronic care จะค่อยๆ ทะยอยบันทึก ตามประเภทคำถามทางคลินิก
ดังนี้คะ
Causuality matter:
1. Benefit : คำถามนี้ ยอมรับกับว่า Double blinded randomized control trial น่าจะให้คำตอบ มี bias น้อยที่สุด
2. Harm :ไม่ว่าจะจาก treatment
หรือสิ่งแวดล้อม เหมาะที่จะหาจากงานวิจัย observational study
โดยเฉพาะ cohort เนื่องจาก RCT กลุ่มประชากรศึกษามักจำกัด
ไม่ได้วางแผนให้ตอบคำถาม harm
Association
matter: สิ่งที่ต่างจากกลุ่ม causuality matter
คือไม่ต้องกังวล ว่าอะไรจะเกิดก่อนหลัง ใน Case-control
Cross-sectional study และการกำจัดตัวเบื้องหลังเหตุ
confounding แต่จะเอามาเป็นปัจจัยพยากรณ์ด้วยซ้ำ
3.Diagnosis : หา "current association" ระหว่าง test กับการมีโรค (ที่กำหนดด้วย gold standard) ในกรณีนี้
4.Prognosis : หา "future association" เช่นพยากรณ์คนที่เป็นโรคแล้ว ว่าจะมีชีวิตอยู่นานเพียงไร ดำเนินโรคเร็วช้า.
Quality matter:
5. How to communicate : อันนี้ขอเติมเข้าไป ในบางกรณี งานวิจัย quatitative อาจบอกแค่ว่า ยา ก. ดีกว่า ยา ข. หรือ ยา ก. มีผลข้างเคียง..ได้กี่ % หรือ จากผลพยาธิวิทยา คาดว่า พยากรณ์โรคไม่ดี ...คงไร้ค่า ถ้าแพทย์ไม่สามารถอธิบาย ให้ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับได้...จึงเป็นที่มาของคุณค่า งาน qualitative study
6. Audit : เป็นงานวิจัยเชิงสำรวจ จัดเป็น Descriptive study ตราบใดที่ไม่มีกระบวนการพิสูจน์ causuality (adjust confounding, report interaction) หรือ พิสูจน์ association กับ gold standard
ความเห็น (5)
สวัสดีค่ะ
มาทักทายกันในวันหยุด
สบายดีนะคะ
ขอบคุณมากคะ พยายามจดบันทึกสรุปประเด็นสิ่งที่ได้เรียนรู้ไว้ และเผื่อเป็นประโยชน์ต่อใครไม่มากก็น้อยคะ
ตามมาอ่านครับ ^))^
สุดยอดไปเลยค่ะ
ไม่ทราบว่ามีจัดทำ คำศัพท์ทางการแพทย์ที่พบบ่อยๆ ที่ใช้อ่าน journal ไหมครับ