Nasal oxygen canula แก่ผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้ายไม่ช่วยบรรเทาอาการ?

nasal oxygen canula แก่ผู้ป่วยโรคปอดทั้งมะเร็งและไม่ใช่มะเร็ง ระยะสุดท้ายไม่ช่วยบรรเทาอาการ เชื่อไหม? ;RCT ใน LANCET กันยายน 2553

ยอมรับว่า ฉันเป็นเคยคนหนึ่งที่เวลาคนไข้เหนื่อยขึ้นมา คิดอะไรไม่ออกก็ให้ออกซิเจน "ดม" ไปก่อน ถึงแม้ออกซิเจนในเลือดก็ปกติ แต่คนไข้ (และหมอ)ก็รู้สึกดีขึ้นไม่มากก็น้อย

Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea:a double-blind, randomised controlled trial 
The Lancet - 4 September 2010 (Vol. 376, Issue 9743, Pages 784 - 793)
DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61115-4  Abstract การเข้าถึง Full text คงต้องเข้าผ่านมหาวิทยาลัยที่บอกรับคะ

ซึ่งรายนามผู้วิจัยมีหลายท่าน : Amy P Abernethy, Christine F McDonald, Peter A Frith, Katherine Clark, James E Herndon,....., David C Currow 
ชื่อท้ายนี้มีงานวิจัยเกี่ยวกับ Palliative care in dyspnea มาต่อเนื่องและยังเป็นอาจารย์แสนใจดี สอนหลักสูตร APHN ด้วย 
เป็นการร่วมมือของนักวิจัยจาก อเมริกา, ออสเตรเลีย และอังกฤษ..ยังแปลกใจเล็กน้อยว่า น่าจะมีสิงคโปร์ด้วย เพราะมีความสัมพันธ์หนาแน่นกับ Duke university

1.    What is the question they are asking? Do we care?
       Randomized control trial เพื่อเปรียบเทียบระดับอาการเหนื่อยวัดด้วย 0-10 scale ระหว่างกลุ่มที่ได้รับ Oxygen canula กับ Roomair canula ในผู้ป่วย Non-hypoxic refractory dyspnea
       จากกลุ่มศึกษา 239 คนใน พบว่า การให้ Oxygen กับไม่ให้ Oxygen (ใช้ canula หลอกๆ) มีการเปลี่ยนแปลงจากระดับความเหนื่อยจาก baseline กับวันที่ 7 ในการให้ canula พบว่าระดับความเหนื่อยลดลงไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (-0.9 กับ -0.7  P= 0.504)  ส่วนผลเสียที่พบบ่อยสุด และพอๆ กันทั้งสองกลุ่มคือ ง่วง กับระคายจมูก
      
   ผลลัพท์จากงานวิจัยนี้ อาจไม่ถึงกับทำให้ตะลึง เหมือนที่นำมาเล่าในครั้งก่อน แต่คงมีผลต่อแนวปฎิบัติไม่น้อย กับความเคยชิน "เหนื่อยมาให้ canula ไปก่อน"...แต่สิ่งที่น่าเรียนรู้ที่ Methodology ซึ่งงานวิจัยนี้สร้างความเชื่อใหม่ ว่า Palliative medicine ก็ทำ Double blinded RCT ได้ โดยต้องนับถือความสามารถผู้วิจัยที่ฝ่าด่านอรหันต์กรรมการจริยธรรมได้คะ

2.    How did they answer the question? Are the methods appropriate for the question?
      ผลนั้นเชื่อได้ไหม มาดูกันที่ละส่วน
      Chance?  ในงานวิจัยระบุไว้ชัดเจนว่า กำหนดความแตกต่างของ dyspnea numerical rating scale (NRS) ไว้ที่ 1 point และมี varience (คือ SD ยกกำลังสอง) ของ NRS จากงานวิจัยก่อนคือ  6 point  ประมาณข้างละ 100 คนจึงจะมี Power to detect 80% , Detect by chance < 5%  พร้อมกับเผื่อ dropout (attrition rate 20%) จึงต้องใช้ข้างละ 120
     ถึงตรงนี้ โปรดอย่าถามว่าแทนสูตรอันซ้ำซ้อนว่าอย่างไร เพราะไม่เคยจำ รู้แต่ว่ามีสี่อย่างคือ E, SD, Beta, Alpha ก็หา sample size ได้แล้ว ก็กดคอมพิวเตอร์หรือเปิดตารางเอา
   หมายเหตุ:
    E : Effect size คือความต่าง ที่ต้องการหาให้เจอ  ในกรณีนี้คือ NRS ที่เปลี่ยนไป 1 point  ยิ่งความต่างมาก ยิ่งใช้ sample size น้อย เพราะตรวจเจอได้ง่าย
    SD^2 (Varience) : SD ของ NRS ครั้งก่อน  ใช้ของ baseline หรือหลังรับการรักษา? คำตอบคือใช้อันหลังนะคะ  ในกรณีนี้คือ 6 , ยิ่งแต่ละ sample ให้ค่ากระจัดกระจายมาก ยิ่งต้องใช้ sample เยอะจึงจะเห็นภาพรวมที่แท้จริง
 --- ตรวจหาต่างมากๆ ในประชากรค่าเกาะกลุ่มก้น ก็ต้องการ sample size น้อย ---

  ในงานวิจัยนี้ หาผู้ป่วยได้เกือบถึงเป้าหมายนับว่าเก่งมากแล้วคะ เมื่อสิ้นสุดโครงการก็ drop out แค่ 10%  ( withdraw 8 คนในกลุ่มรับ oxygen, 20 คน ในกลุ่ม room air --> เอ๊ะชักยังไงๆ)

   Bias?

Subject: กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าการศึกษา คือผู้ที่แพทย์ลงความเห็นว่า Life-limited illness แต่มี Expected survival อย่างน้อย 1 เดือน สะท้อนว่าไม่ใช่กลุ่ม very end of life
มี Exclusion หลายข้อที่ทำให้กลุ่มตัวอย่างในงานวิจัยนี้ ค่อนข้าง "Ideal" เช่น  รายการยาต่างๆ ต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงมาอย่างน้อย 1 สัปดาห์, ไม่มีโลหิตจาง, ไม่มีภาวะ Hypoxia หรือ Hypercabia, ไม่สูบบุหรี่, ไม่มี cognitive impairment...  เลยอดคิดไม่ได้ว่าคนไข้ในชีวิตจริง บางทีก็หาอย่างนี้ยากเหมือนกัน
    ในครั้งก่อนท่านอาจารย์สกลจับได้ว่า มี contamination bias คนที่อยู่ในกลุ่ม control ได้รับ intervention ภายหลัง

Measurement: เครื่องมือวัดความเหนื่อยที่ใช้ ได้รับการ Validate (ดูวิจัยฉบับเต็มการพัฒนา NRS ใน dyspnea) เนื่องจากอาการ มีความเปลี่ยนแปลงได้ไม่คงที่ในแต่ละวัน ผู้วิจัยจึงกำหนด Primary outcome คือ dyspnea ในขณะหลังตื่น กับตอนก่อนเข้านอน และใช้การวัดทั้ง 7 วัน (Repeated measure) ไม่ใช่วัดครั้งเดียวแล้วสรุป
..ผู้วิจัยยังให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิต ซึ่งเป็นเป้าหมายรวมสำคัญของ Palliative care ( ไม่ใช่หายเหนื่อยจริง แต่หลับทั้งวันก็แย่) โดยใช้ McGill QOL ซึงได้รับการทดสอบ reliability ก่อนแล้วเช่นกัน

Observer: ผู้วิจัยใช้วิธีให้บริษัทที่แจกจ่ายอุปกรณ์ nasal canula ส่งมาแบบ random ทำให้ ทั้งผู้ป่วย ผู้วิจัย  เจ้าหน้าที่การแพทย์ ไม่รู้จริงๆ ว่าใครได้รับ แบบมี Oxygen หรือ Room air...(โห!)

Confounders :
งานวิจัยนี้นอกจาก randomized, blinded แล้วยังใช้ Multivariate analysis (Logistic regression) ในการดูอิทธิพลต่อการบรรเทาเหนื่อย ก็พบว่า Oxyen เทียบกับ room air ไม่มีอิทธิพลอย่างมีนัยสำคัญ (เพราะ 95% CI ของ Odd ทับ 1)
อย่างไรก็ตามอาจมี confounder อื่นๆ ที่ไม่ได้ระบุไว้ เช่น...(ยังนึกไม่ออกคะ)

 

ทิ้งท้ายไว้ชวนคิด

3.    What did they find? What information do we wish they had reported?
4.    How will this study change our practice? Does this study apply to our patient population and clinical practice?