Review CCM: กรณีศึกษา Micro level (Patient interaction)

• ระดับ Microlevel:  (Patient interaction)
   กระบวนการที่นำไปสู่เป้าหมาย : Self management support:

กรณีศึกษาที่ 1   : ในประเทศแอฟริกาใต้ มีผู้ป่วยวัณโรคเพียง 20%  ที่มี adherence to long term therapies  ในขณะที่เจ้าหน้าที่ในการ DOTS ไม่สามารถให้บริการได้อย่างทั่วถึง  หน่วยบริการสุขภาพใน Captown[1]  จึงมีการตั้งศูนย์ Compliance service (Simpill) โดยใช้อุปกรณ์คอมพิวเตอร์ในสำนักงานของ UUNET  โดยนำข้อมูลของผู้ป่วยใส่ให้ระบบ SMS เข้าโทรศัพท์มือ ถือของผู้ป่วย  เพื่อแจ้งเตือนการรับประทานยา และ นัดหมายมาโรงพยาบาล ต่อมาเมื่อผู้ป่วย feedback ว่าการรับข้อความเดิมๆน่าเบื่อ  จึงเพิ่มให้การส่งข้อความแต่ละครั้งจะนำด้วย ข้อความขบขัน  , เคล็ดลับการดูแลสุขภาพ จึงตามด้วยข้อความหลัก เช่น  ถึงเวลารับประทานยา...  หรือ  คุณมีนัดกับแพทย์วันพรุ่งนี้  เป็นต้น  ซึ่งพบว่า ค่าใช้จ่ายในการดำเนินกิจกรรมนี้ไม่สูง คือเฉลี่ย 1 USD ต่อคน ต่อเดือน  ได้ผลตอบรับเชิงบวกด้านความพึงพอใจ  เมื่อติดตามดูผลลัพธ์พบว่า ผู้ป่วยมี adherence ไม่น้อยกว่าการ DOTS แบบเดิม ใน pilot study พบว่าผู้ป่วยที่เข้าโครงการ 138 คนมีรักษาล้มเหลวเพียงคนเดียว 
  แนวคิดการใช้ SMS เพื่อสนับสนุน Self management support มีการนำมาใช้ในการดูแลโรคเบาหวาน ในอเมริกา และเกาหลีใต้[2] โดยใช้ข้อมูลผู้ป่วย เช่น อายุ, น้ำหนัก, ขนาดยาที่ใช้  ผลเลือดครั้งก่อน ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ผู้ป่วยสามารถ log in ทางอินเตอร์เนตเข้าไปปรับปรุงเพิ่มเติมข้อมูลเองได้  นำมาเข้าระบบโปรแกรมสร้างคำแนะนำและคำเตือนให้เหมาะกับแต่ละบุคคล เช่น  ตรวจน้ำตาลในเลือดและเท้า, นัดครั้งต่อไปคือ..  ผลการดำเนินการพบว่าผู้ป่วยให้การยอมรับและมีระดับบริการมีระดับ HbA1c ที่ดีขึ้น (อย่างไรก็ตามอาจมีปัจจัยของ Hawthron effect)

 

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ :

-  การใช้มือถือความแพร่หลายในพื้นที่นั้น  ในช่วงที่มีการศึกษา(ปี 2002)  ในประเทศแอฟริกาใต้ขณะที่มีการใช้มือถือโดยเฉลี่ย 70% ของประชากร   แม้ในกลุ่มประชากรที่ยากจนที่สุดก็ยังมีโทรศัพท์มือถือ 30%   การศึกษาหลังๆ ในอเมริกาและเกาหลีใต้ยิ่งมีจำนวนการใช้มือถือเกิน 100% ต่อประชากร และมีการใช้อินเตอร์เนตถึง 80% ของครัวเรือน[3] - การใช้เทคโนโลยีผสมผสานกับความเป็นมนุษย์ กล่าวคือ ใช้ฐานข้อมูลเป็นตัวเตือนตามเวลาเหมือนนาฬิกาปลุก  แต่ก็การมีข้อความนำที่ผู้ส่งข้อความให้ความรู้นำก่อนหรือความขบขันนำก่อนข้อความเตือน เป็นแรงจูงใจให้ผู้รับข้อความเปิดอ่าน  และเป็นการสื่อสารสองทางทั้งส่งข้อมูลและตอบคำถาม  ทำให้ผู้รับบริการรู้สึกไม่ห่างเหินจากผู้ให้บริการ
- โครงสร้างพื้นฐาน  โครงการ UUNET Bandwidth barn  เป็นความร่วมมือระหว่างองค์กรภาครัฐของ Captown กับบริษัท Microsoft และ Telkom ในการจัดทำสำนักงานที่มีเครื่องมือเทคโนโลยีสื่อสาร โดยหลักการใช้ทรัพยากรสำนักงานร่วมกัน และมีเงินสนับสนุนจากฝ่ายรัฐทำให้ต้นทุนเทคโนโลยีต่ำลง   เพื่อความช่วยเหลือให้องค์กรหรือผู้ประกอบการขนาดเล็ก สามารถใช้เทคโนโลยีได้ในราคาย่อมเยา   รวมทั้งเป็นการสร้างตลาดแรงงาน IT ให้กับประชาชนในพื้นที่ 

กรณีศึกษาที่ 2 :  ในประเทศเบลเยี่ยมระบบการให้บริการสุขภาพ เป็นระบบประกันสังคม โดยการรับบริการผู้ป่วยนอกเป็นแบบ Fee for service ที่ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการในระดับ secondary หรือ tertiary careได้โดยตรง ไม่มีระบบส่งต่ออย่างชัดเจน   ระบบให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและดูแลตนเองมีเฉพาะผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใหญ่ ซึ่งเป็นเพียง 20% ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดและส่วนมากเป็นกลุ่มที่มีความซับซ้อนเช่นได้รับ Insulin แล้ว  ในขณะที่ผู้ป่วยส่วนมากรับบริการจากแพทย์ใน Primary care  ที่ทำงานแบบ solo practice  ซึ่งเน้นการรักษาโรคมากกว่าการป้องกัน
   ทีมนักวิจัยสุขภาพ จึงทำการศึกษาทดลองโปรแกรม self management support in traditional unstructured health care [4]เน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและออกกำลังกาย โดยเปิดรับสมัครผู้ป่วยที่รับการรักษาใน primary care เข้าร่วมโครงการโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายและเลือกเข้าแต่ละครั้งได้ตามความสมัครใจ  กิจกรรมกลุ่มจัดครั้งละ 2 ชั่วโมง ทุก 2 สัปดาห์ จำนวน 6 ครั้ง แต่ละครั้งกำหนดวัตถุประสงค์หลักสำหรับวิทยากรไว้  แต่เป้าหมายและวิธีการให้บรรลุเป้าหมายการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมจะให้ผู้ป่วยแต่ละคนกำหนดเอง โดยพยายามให้เห็นเป็นรูปธรรม  เช่นประเภทและปริมาณอาหารที่จะลด, วิธีการ สถานที่ จำนวนวัน ออกกำลังกาย และมีการจดบันทึกใน Food diary หรือเครื่องนับก้าวเดิน (Pedometer)  วิทยากรหลักคือพยาบาลที่ผ่านการอบรม Therapeutic patient education และ motivational interviewing ร่วมกับความรู้จำเพาะเรื่องโรคเบาหวานจากแพทย์  
   การติดตามพบว่า ผู้ป่วย 44 ใน 60 คนให้ความสนใจเข้าร่วมกิจกรรมครบทุกครั้ง 96% เป็นผู้สูงอายุวัยเกษียร  จุดที่ผู้เข้าร่วมกิจกรรมพอใจมากคือการมีกลุ่มเพื่อน เรียนรู้แลกเปลี่ยนประสบการณ์จากผู้อื่น และรูปแบบกิจกรรมที่แนะแนวปฎิบัติอย่างเป็นรูปธรรม ในแง่ผลลัพธ์ทางคลินิกพบว่า มีBMI ดีขึ้นทั้งในช่วงรับโปรแกรมและ 6 เดือนหลังสิ้นสุดโปรแกรม ในขณะที่ HbA1c, ตัวชี้วัดทางอารมณ์ในผู้ป่วยเบาหวานวัดโดย Problem Aria in Diabetes Scale (PAID)  ดีขึ้นในช่วงรับโปรแกรม 

            ปัจจัยแห่งความสำเร็จ:
          1. รูปแบบ “Group help” และ “Coaching” ซึ่งต่างจาก Didactic teaching ทำให้ผู้ป่วยซึ่งเป็น
              ผู้สูงอายุ รู้สึกว่าตนเองไม่โดดเดี่ยว ขณะเดียวกันก็มี Autonomy ในการตัดสินใจวางแผน
             ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยตนเอง จึงเข้าร่วมกิจกรรมด้วยความสมัครใจ

         2.  การฝึกให้ผู้ป่วยมี Concrete goals with clearly defined action plans การตั้งเป้าหมายที่การ
              เปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวันเล็กๆน้อยๆ ตามแผนที่ตนเองตั้งไว้อย่างอาหารและออกกำลัง
              กาย เมื่อทำได้สำเร็จ ผู้ป่วยก็มีความภาคภูมิใจและเชื่อมั่นในการดูแลตัวเองยิ่งขึ้น และสร้าง
              ความตึงเครียดน้อยกว่าการดูที่ผลลัพธ์ค่าทางห้องปฏิบัติการอย่างเดียว

          3. ทรัพยากรจากภาคการศึกษาวิจัยที่ถ่ายเทสู่ชุมชน แม้ในพื้นที่ซึ่งมี Negative health policy
              environment ไม่ส่งเสริม Health promotion แต่นักวิชาการในมหาวิทยาลัยเห็นความสำคัญของ
             ปัญหาในสังคม จึง Implement research ใน  community เป็นการสร้าง Win-win partnership
             คือ มหาวิทยาลัยได้องค์ความรู้จากการนำทฤษฎีสู่การปฎิบัติจริง   ส่วนชุมชนได้รับประโยชน์จาก
             การทรัพยากรบุคคลและงบประมาณจากมหาวิทยาลัย

กรณีศึกษาที่ 3: ศูนย์แพทย์ชุมชนตำบลมะเขือแจ้ อ.เมือง จ.ลำพูน เป็นศูนย์แพทย์ชุมชนในเครือข่ายโรงพยาบาลลำพูน[5] ซึ่งผู้บริหารมีวิสัยทัศน์ในการปรับกระบวนทัศน์บุคลากรเพื่อสร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรการแพทย์กับผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยผสมผสานหลักการของทฤษฎีตัวยู (Theory U ;Scharmer C.O, 2007) ,  ร่วมกับหลักการ Chronic care model

 

ภาพจาก powerpoint ประกอบการบรรยายเรื่อง Chronic care:โดยท่าน ผ.อ. นพ.วิรัช พันธ์พานิช 

 

ทีมเวชกรรมลำพูนจึงได้นำมาร่างแผนดำเนินกระบวนการอย่างเป็นรูปธรรมคือ
         กิจกรรมสำหรับบุคลากร เจ้าหน้าที่ได้แก่:

1. การให้รับทราบถึงนโยบายในการปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์โดยการสนับสนุนของผู้บริหาร
2. การอบรมเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานร่วมกันทั้งของโรงพยาบาลและเครือข่ายอำเภอเมือง จังหวัดลำพูน ระยะเวลา 3 คืน 4 วันเนื้อหาการอบรม ประกอบด้วยแนวคิดกระบวนทัศน์ใหม่    ทฤษฏีตัวยู   สุนทรียสนทนา  ระดับการรับฟัง   4 ระดับความสัมพันธ์ของแพทย์กับผู้ป่วย     4 ลักษณะของบุคคล (คุณเป็นแบบใด)    สมอง 3 ชั้น     คลื่นสมอง 4 คลื่น (เบต้า /อัลฟ่า / เทต้า / เดลต้า)     Mode ชีวิต (ปกติ / ปกป้อง) แนวคิดดังกล่าวได้นำเสนอผ่านกิจกรรมที่ทำร่วมกัน  การทำใจให้สงบโดยการทำกายภาวนา   การขอบคุณร่างกาย   การพูดคุย  การนิ่งรับฟัง    การให้เวลานึกย้อนและครุ่นคิด  
3. สนับสนุนให้เครือข่ายบริการปฐมภูมิจัดกิจกรรมให้ผู้ป่วยตามแนวทางกระบวนทัศน์ใหม่ โดยมีเครือข่ายเข้าร่วม  8  แห่ง
4. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการตามแนวทางกระบวนทัศน์ใหม่เป็นระยะ จำนวน 3 ครั้ง   และลงพื้นที่จริงตามเครือข่ายที่มีกิจกรรม   
5. จัดสรุปผลการจัดกิจกรรมทั้งหมดตามแนวทางกระบวนทัศน์ใหม่ 1 ครั้ง

ในส่วนกิจกรรมของผู้ป่วย:

มีการรับสมัครสื่อบุคคลจากกลุ่มผู้ป่วย 30 คนโดยรับสมัคร ผู้ป่วยเบาหวาน 10 คน ความดันโลหิตสูง 20 คน ตามสัดส่วนที่เหมาะสมซึ่งมีกำหนดระยะเวลา รวมกลุ่มจำนวน 3 วันโดยใช้กระบวนการมีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็น การแสดงออกมีการใช้ทักษะการฟังอย่างลุ่มลึก (deep listening) เกิดการสนทนาอย่างเปิดเผย (Open – end discussion) เพื่อให้เกิดกิจกรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้อย่างเป็นอิสระซึ่งมีการทดสอบความรู้พฤติกรรมการปฏิบัติตนเองทั้งก่อนและหลัง
       ผลจากกิจกรรมดังกล่าว พบว่า ในกลุ่มบุคลากรเจ้าหน้าที่ มีพฤติกรรมการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเปลี่ยนไป กล่าวคือ ไม่เน้นการต่อว่าเมื่อดูแลตนเองไม่ถูกต้อง, ไม่เน้นการสั่งสอน รับฟังข้อมูลจากผู้ป่วยมากขึ้น   ค่อยๆให้ข้อมูลที่ละส่วน  เน้นการมีส่วนร่วมคิด ความสะดวกในการมาร่วมกิจกรรม และความต่อเนื่องของกิจกรรม ขณะที่กลุ่มผู้ป่วยซึ่งได้รับบริการ มีผลลัพท์ที่ดีขึ้น ทั้งด้านความรู้, ด้านพฤติกรรมมีการเปลี่ยนอย่างเป็นรูปธรรม, ผลลัพท์ทางคลินิก รอบเอว ค่าน้ำตาลในเลือด และโดยเฉพาะด้านสุขภาวะองค์รวมที่ผู้ป่วยให้ Feedback ว่าช่วยให้มีความเข้าใจตนเองมากขึ้น และรู้วิธีปรับตัวปรับใจให้อยู่กับโรคเรื้อรังอย่างมีความสุข     

 

---

[1] David Green. The Compliance Service uses SMS Technology for TB Treatment. 2003; Available at: http://64.141.2.205/en/node/147683/307#comment-238138. Accessed July, 2010.

 

[2] Krishna S, Boren SA. Diabetes self-management care via cell phone: a systematic review. J.Diabetes Sci.Technol. 2008 May;2(3):509-517

[3] International Telecommunication union (ITU).Information Society Statistical Profiles 2009.Available at http://www.itu.int/ITU-D/ict/publications. Last access  July 2010.

[4] Bastiaens H, Sunaert P, Wens J, Sabbe B, Jenkins L, Nobels F, et al. Supporting diabetes self-management in primary care: Pilot-study of a group-based programme focusing on diet and exercise. Primary Care Diabetes 2009 5;3(2):103-109.

[5] Sakarinkhul P. Seamless Chronic Care at Primary Care Settings. 11^th National Forum Guidebook. Nonthaburi: The Health Care Accreditation Institute (Public Organization); 2010:154-160.

[nui]

มีความคิดอยู่ว่า เราน่าจะมีวิธีอะไรสักอย่างที่จะทำให้คนไข้โรคเรื้อรัง "หลุดพ้น" จากการพึ่งพายา พึ่งพาแพทย์ จนเกิดการเสพติดยาสถานเดียว ได้ไปอ่าน Stanford Self Management Program ชอบใจ

ก็ได้แต่ concept และ out line ของโปรแกรม  อยากเห็นหน้าตา เนื้อตัวของโปรแกรมจริงๆ

คุณหมอมีอะไรจะแนะนำมั๊ยคะ

ขออนุญาต Copy บันทึกไปนอนอ่าน นั่งอ่านนะคะ เผื่อสมองแก่ๆ จะขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวคิดอะไรออก

ขอบคุณความรู้ดีๆ นี้

[ป.]

ขอบคุณพี่นุ้ยที่แนะนำให้รู้จัก standford self management program ค่ะ ไม่ทราบใช่อันนี้หรือเปล่า ขออนุญาตแปะลิงค์ไว้ http://patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html
..

ได้อ่านที่ อาจารย์ ดร.ป๊อปเขียนไว้ใน มาแปลความรู้กันเถอะ เท่าที่เข้าใจคือ นำบาง concept ของ Model มาสร้างโปรแกรมเล็กๆ ในงานประจำ แล้วค่อยนำมาประสานกัน
..
มุมมองตนเองตอนนี้ แต่ละที่มีโปรแกรม นวัตกรรม โรคเรื้อรัง หลายโครงการ  สิ่งที่ต้องการคือ "Friendly accessible" เหมือนที่พี่ nui เคยยกเรื่อง อาหารเสริม วิตามิน ค่ะ