การทุจริตเกี่ยวกับสินไหมทดแทน
การขยายตัวของธุรกิจประกันชีวิตในช่วงหลายปีที่ผ่านมาสะท้อนให้เห็นถึงความรู้ความเข้าใจของคนไทยเกี่ยวกับประโยชน์ของการทำประกันมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการที่รัฐบาลมีนโยบายในการสนับสนุนให้ประชาชนทำประกันชีวิตกันมากขึ้นเพื่อเป็นการเก็บออมเงินไว้ใช้ในอนาคต และเพื่อเป็นการบรรเทาความเสียหายจากความเสี่ยงที่เกิดจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร รวมทั้งความสูญเสียจากการเจ็บป่วยต่างๆของผู้เอาประกันอีกด้วย
ซึ่งนโยบายการของรัฐบาลโดยการสร้างแรงจูงใจให้ประชาชนหันมาทำประกันมากขึ้น โดยสามารถนำเอาเบี้ยประกันชีวิตไปหักลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 1 แสนบาท ทำให้ประชาชนหันมาทำประกันชีวิตกันมากขึ้น ทั้งที่ซื้อประกันชีวิตใหม่และซื้อเพิ่มเติมจากที่มีอยู่ นอกจากนี้การประชาสัมพันธ์ของคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเพื่อให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในการทำประกันชีวิตและวิธีการปฏิบัติตนในการทำประกันชีวิต ทำให้ประชาชนเข้าใจความสำคัญของการทำประกันชีวิต ประกอบกับการแข่งขันกันอย่างรุนแรงระหว่างผู้ประกอบการธุรกิจประกันชีวิตด้วยกันเอง ทั้งการโฆษณาผ่านสื่อต่างๆ การทำกิจกรรมส่งเสริมการขาย การบริหารความสัมพันธ์กับลูกค้า รวมถึงการออกผลิตภัณฑ์เกี่ยวกับการประกันชีวิตรวมทั้งสัญญาเพิ่มเติมที่หลากหลายเพื่อให้ตรงกับความต้องการของลูกค้าที่ต้องการซื้อประกัน นอกจากนี้การขยายช่องทางการขายที่มีหลากหลายช่องทางมากขึ้นโดยนอกจากช่องทางตัวแทน (Agent) ที่เคยเป็นช่องทางหลักในการขายของบริษัทประกันชีวิตส่วนใหญ่ ปัจจุบันมีช่องทางขายใหม่ๆที่ไม่ใช่ตัวแทน (Non-Agent) มากขึ้นและบางช่องทางมีแนวโน้มว่าจะสามารถขยายตัวได้ดีกว่าช่องทางตัวแทนด้วยซ้ำไม่ว่าจะเป็นการขายประกันผ่านธนาคาร (Bancassurance) การขายผ่านโทรศัพท์ (Telesales) การขายผ่านนายหน้า (Brokers) การขายผ่านคู่ค้าธุรกิจ (Affinity Marketing) การขายให้กลุ่มลูกค้าองค์กร (Worksite Marketing) การขายทางโทรทัศน์ (TV Direct) การขายผ่านอินเตอร์เนต (e-Commerce) แต่ละช่องทางทำให้เข้าถึงประชาชนมากขึ้น ซึ่งแต่ละช่องทางต่างก็มีการสื่อสารไปยังกลุ่มเป้าหมายของตนเอง ทำให้กลุ่มเป้าหมายได้รับความรู้เกี่ยวกับการทำประกันชีวิตไปในตัวอีกด้วย แต่เนื่องจากส่วนใหญ่ทั้งการขยายช่องทางขายและผลิตภัณฑ์ของบริษัทประกันชีวิตแต่ละแห่งแทบไม่แตกต่างกัน
จากการแข่งขันที่สูงขึ้นทำให้บริษัทประกันชีวิตแต่ละบริษัทหันมาให้ความสำคัญกับการให้บริการลูกค้า โดยเฉพาะการอนุมัติกรมธรรม์ที่รวดเร็ว ง่าย ไม่ต้องตรวจสอบข้อมูลอะไรมาก รวมไปถึงการให้บริการเคลมที่รวดเร็วอีกด้วย ทำให้ประชาชนทั่วไปมองว่าการซื้อประกันกันในปัจจุบันมีความสะดวกสบายมากขึ้นและง่ายขึ้นกว่าเมื่อก่อน ประกอบกับปัจจุบันมีเหตุการณ์ความไม่แน่นอนและโรคภัยไข้เจ็บใหม่ๆเกิดขึ้นมากมายไม่ว่าจะเป็นเหตุการณ์ระบาดของโรคซาร์ (SARS) โรคไข้หวัดนก โรคไข้หวัดใหญ่สายพันุ์ใหม่ 2009 (H1N1)
ที่ทำให้ประชาชนหันมาตระหนักถึงการป้องกันหรือการบรรเทาความเสี่ยงจากความไม่แน่นอนต่างๆ มากขึ้น ล้วนเป็นปัจจัยที่ทำให้ประชาชนหันมาทำประกันชีวิตและสุขภาพกันมากขึ้นตามไปด้วย อย่างไรก็ตามจากการที่มีการขยายตัวของประกันชีวิตและสุขภาพมากขึ้นนอกจากจะส่งผลดีต่อผลประกอบการของบริษัทประกันชีวิตแล้ว ผลเสียที่เกิดขึ้นจากการขยายตัวดังกล่าวก็ย่อมมีตามมาด้วยเช่นกัน ที่เห็นได้ชัดคืออัตราการจ่ายสินไหมทดแทนที่เพิ่มสูงขึ้นตามไปด้วย สาเหตุที่สินไหมทดแทนของแต่ละบริษัทสูงขึ้นในแต่ละปีนั้นมีหลายปัจจัยด้วยกัน เนื่องจากจำนวนผู้เอาประกันมากขึ้นจึงทำให้สินไหมทดแทนพุ่งสูงขึ้นด้วย นอกจากนี้สถานพยาบบาลต่างๆทั้งโรงพยาบาลและคลินิกต่างก็มีการปรับเพิ่มค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นทุกปีเช่นกัน เฉลี่ยปีละ 10-15 เปอร์เซ็นต์ รวมทั้งการนำเอาเทคโนโลยีการรักษาและการวินิจฉัยใหม่ๆที่สถานพยาบาลแต่ละแห่งนำมาให้บริการแก่คนไข้ซึ่งเทคโนโลยีต่างๆเหล่านั้นล้วนมีค่าใช้จ่ายที่สูงมากทำให้ต้นทุนการรักษาเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ซึ่งค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นย่อมเป็นภาระให้บริษัทประกันต้องจ่ายสินไหมสุขภาพเพิ่มสูงขึ้น ตามไปด้วยในช่วง 5 ปีที่ผ่านมามีโรคเกิดใหม่ (Emerging Diseases) เกิดขึ้นมากมาย ทั้งโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง หรือที่เรียกว่า SARS โรคไข้หวัดนก (Bird Flu) การระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิดA (H1N1) เป็นต้น ซึ่งการวินิจฉัยและการรักษาโรคดังกล่าวต้องอาศัยเทคโนโลยีพิเศษที่มีราคาแพง เช่นการตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัสด้วยวิธี PCR เป็นต้น โดยทั่วไปหาเป็นการตรวจหาไวรัสไข้หวัดใหญ่ธรรมดาหรือหวัดตามฤดูกาล (Seasonal Flu) นั้นไม่จำเป็นต้องมีการตรวจหาชนิดของไวรัส หรือหากโรงพยาบาลใดที่มีการตรวจหาชนิดของไวรัสก็จะเสียค่าตรวจประมาณรายละ 500 บาทเท่านั้น แต่เมื่อมีการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิดA (H1N1) ซึ่งในการรักษาหากพบว่าคนไข้ป่วยด้วยไวรัสดังกล่าวจะต้องได้รับยา Oseltamivir (Tamiflu) ที่ใช้สำหรับการรักษาไวรัสดังกล่าวโดยเฉพาะ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยหาชนิดของไวรัสที่เป็นสาเหตุของการเจ็บป่วย ซึ่งรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิดA (H1N1) จะต้องได้รับการตรวจยืนยันด้วยการตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัสด้วยวิธี PCR ซึ่งเฉลี่ยค่าตรวจด้วยวิธี PCR คือ 3000 บาทต่อราย ทำให้มีค่าตรวจวินิจฉัยเพิ่มขึ้นมาในช่วงที่มีการระบาดของไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิดA (H1N1) นอกจากนั้นต้องใช้ยาที่ต้องนำเข้ามาเพื่อการรักษาโดยเฉพาะ ทำให้ยามีราคาแพงอีกด้วย ข้อมูลจากสมาคมประกันชีวิตเกี่ยวกับจำนวนผู้เอาประกันที่ติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ชนิดA (H1N1) ตั้งแต่ช่วงเดือนมิถุนายนถึงกรกฎาคม 2552 พบว่าพบว่ามีจำนวนทั้งสิ้น 2,234 ราย คิดเป็นวงเงินสินไหมถึง 35.7 ล้านบาท
ในช่วงที่มีการระบาดของหวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิดA (H1N1) พบว่ามีประชาชนเข้าไปใช้บริการในแผนกผู้ป่วยนอกตามโรงพยาบาลต่างๆเพิ่มขึ้น 20 – 40 เปอร์เซ็นต์ เพราะไม่แน่ใจว่าจะติดไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ชนิดA (H1N1) หรือไม่ จึงต้องไปหาแพทย์ไว้ก่อน ซึ่งแตกต่างจากช่วงปกติที่หากเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆจะรักษาด้วยการหาซื้อยามาทานเอง หรือหากเป็นไม่มากก็จะรอให้หายเอง เป็นต้น เมื่อผู้เอาประกันไปใช้บริการในสถานพยาบาลต่างๆมากขึ้นก็ทำให้บริษัทประกันต้องจ่ายสินไหมสุขภาพเพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน
นอกจากนี้ในช่วงที่มีการระบาดคนไข้แทบทุกรายที่มีอาการคล้ายไข้หวัดที่ไปรักษาตามโรงพยาบาลเอกชน จะถูกส่งตรวจหาเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ชนิดA (H1N1) จึงทำให้ค่าใช้จ่ายในการวินิจฉัยสูงขึ้น ซึ่งผู้เขียนได้ลองศึกษาเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายของคนไข้ที่ป่วยด้วยอาการคล้ายไข้หวัด (Flu-like symptoms) ที่เข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาลเอกชนในกรุงเทพมหานครในช่วงที่มีการระบาดของไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ชนิดA (H1N1) พบว่า ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา (Lab Investigation and Pathology) เพิ่มขึ้นเฉลี่ยคนละ 3500 บาท เมื่อพิจารณารายการตรวจทางเทคนิคการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นมาพบว่าส่วนใหญ่เป็นรายการตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัสซึ่งเฉลี่ยรายละ 3000 บาท นอกจากนี้ยังเป็นรายการตรวจหา Flu A,B เฉลี่ยรายละ 500 บาท บางรายยังมีการตรวจหาแอนติเจน (NS1 Antigen) หรือแอนติบอดี (Antibody) ของไวรัสไข้เลือดออก (Dengue virus) เพิ่มเติมอีกด้วย ซึ่งรายการตรวจดังกล่าวคิดเป็นเงินประมาณ 300 - 500 บาท รายการตรวจที่กล่าวมาแสดงให้เห็นถึงสาเหตุของการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของคนไข้ที่เป็นผู้เอาประกันแต่ละราย ซึ่งในที่สุดค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นก็เป็นความรับผิดชอบของบริษัทประกันที่จะต้องจ่ายสินไหมทดแทนให้ผู้เอาประกันนั่นเอง
ปัจจุบันแม้จะผ่านช่วงที่มีการระบาดของ ไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ชนิดA (H1N1) ไปแล้วก็ตามแต่ยังพบว่าผู้เอาประกันที่ไปใช้บริการสถานพยาบาลหลายแห่งก็ยังพบว่าสถานพยาบาลเหล่านี้ยังคงการตรวจวินิจฉัยดังกล่าวอยู่ จึงเป็นการตั้งข้อสังเกตว่า กรณีดังกล่าวเป็นการพยายามหารายได้ของโรงพยาบาลเอง โดยมีเพิ่มรายการตรววจที่ไม่จำเป็น ซึ่งเข้าข่ายการแพทย์เชิงพาณิชย์ ผู้เขียนขอยกคำสัมภาษณ์ของนพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ โฆษกแพทย์สภาเกี่ยวกับการแพทย์เชิงพาณิชย์มาให้ทุกท่านได้ทำความเข้าใจกัน
สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ โฆษกแพทย์สภาอธิบายว่า การแพทย์เชิงพาณิชย์ หมายถึงการที่แพทย์หาประโยชน์จากคนไข้ โดยไม่ถูกต้องตามหลักวิชาการ จริยธรรมทางการแพทย์ เพื่อประโยชน์ส่วนตัว แพทย์พาณิชย์จึงไม่ได้หมายถึงแพทย์เอกชนเพียงอย่างเดียว แต่หมายถึงแพทย์ ทั้งโรงพยาบาลรัฐ และเอกชนที่ทำผิดจริยธรรม
รูปแบบของการแพทย์เชิงพาณิชย์มีหลายหลายรูปแบบ เช่น การที่หมอส่งคนไข้วินิจฉัยโรคด้วยเครื่องมือราคาแพงโดยไม่จำเป็น โดยแพทย์จะได้เปอร์เซ็นต์ จากการใช้เครื่องมือดังกล่าว เช่น สั่งให้คนไข้ที่มีอาการปวดหัวนิดหน่อย ไปเอกซเรย์ด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ เสียค่าตรวจครั้งละ 5 พันบาท หมอคนนั้นจะได้ค่าส่งคนไข้ไปตรวจครั้งละ 15 เปอร์เซ็นต์ ก็ประมาณคนละ 750 บาท ถ้าวันหนึ่งส่งคนไข้ไปตรวจ 10 คน หมอก็จะได้เปอร์เซ็นต์ถึง 7500 บาทต่อวัน ซึ่งกรณีนี้คนไข้แทบไม่มีโอกาสได้เลือกเลยว่า จะตรวจหรือไม่ เพราะทุกคนจะเชื่อหมออยู่แล้ว
ปัจจุบันเครื่องมือวินิจฉัยโรค ที่สร้างรายได้เป็นกอบเป็นกำให้กับแพทย์ และโรงพยาบาลมีสองชนิด คือ เครื่อง CT สแกน (Computer Tomogram) และเครื่อง MRI (Magnetic Resonance Image) เครื่องมือทั้งสองชนิด เป็นเครื่องมือตรวจอวัยวะภายใน ของร่างกายแบบใหม่ ซึ่งมีความสามารถในการประมวลภาพ ออกมาเป็นภาพสามมิติ การตรวจด้วยเครื่องมือทั้งสองชนิด สามารถวินิจฉัยโรคได้แม่นยำกว่าเครื่องเอกซเรย์ ซึ่งแสดงผลออกมาได้เพียงสองมิติ การตรวจด้วยเครื่อง CT สแกนเสียค่าตรวจครั้งละประมาณ 5000 บาท ส่วนเครื่อง MRI ค่าตรวจแพงกว่า ครั้งละประมาณ 3 พันบาท เนื่องจากมีความสามารถในการประมวลผลดีกว่า ประมาณกันว่า ปัจจุบันประเทศไทยมีเครื่อง CT สแกนมากถึง 200-300 เครื่อง และเปอร์เซ็นต์ที่แพทย์ได้รับในแต่ละปี เฉลี่ยเครื่องละ 2 ล้านบาทแม้ว่าเครื่องมือดังกล่าว จะช่วยให้ผลการวินิจฉัยโรคแม่นยำมากขึ้น และหลายโรงพยาบาล ก็พยายามโปรโมทเครื่องมือชนิดนี้ ในการชักจูงคนให้เข้ารับบริการตรวจสุขภาพประจำปี ของโรงพยาบาล ทว่า เครื่องมือชนิดนี้ก็ยังมีปัญหาที่น่าเป็นห่วง เนื่องจากการตรวจด้วยเครื่อง CT สแกนต้องใช้รังสีเอกซ์ (ชนิดเดียวกับเครื่องเอกซเรย์) ฉายลงบนอวัยวะที่ต้องการตรวจหลายครั้ง เพื่อให้ได้คอมพิวเตอร์ประมวลผล ออกมาเป็นภาพสามมิติ แพทย์บางท่านจึงเป็นห่วงผลกระทบ จากการได้รับรังสีเอกซ์มากเกินไป แม้ว่ารังสีเอกซ์จากเครื่อง CT สแกนจะมีความแรงน้อยกว่าเครื่องเอกซเรย์ แต่หากตรวจด้วยเครื่องมือชนิดนี้บ่อย ๆ ร่างกายอาจเกิดผลข้างเคียงในระยะยาว นอกจากนี้ยังมีประเด็นเรื่องแพทย์สั่งการรักษาโดยไม่จำเป็น เช่น สั่งให้คนไข้ผ่าตัดคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ว่าไม่สามารถคลอดได้ตามธรรมชาติ หรือให้ยารักษาบางตัวที่ไม่จำเป็น โดยบริษัทยาเสนอผลประโยชน์ให้กับแพทย์ที่สั่งใช้ยา เช่น ให้เงิน ของกำนัล หรือพาไปเที่ยวต่างประเทศเป็นการตอบแทน ที่ผ่านมาการหาประโยชน์จากคนไข้ โดยสั่งวินิจฉัยด้วยเครื่องมือราคาแพงและสั่งการรักษาโดยไม่มีความจำเป็นเกิดขึ้นกับโรงพยาบาลหลายแห่ง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีทางรู้ว่าอาการของตนจำเป็นต้องใช้เครื่องมือราคาแพงมากขนาดนั้น วินิจฉัยโรคหรือไม่ การตัดสินใจต่างๆ จึงอยู่ภายใต้การตัดสินใจของแพทย์ซึ่งหากแพทย์ขาดจริยธรรมผู้ป่วยก็จะต้องเผชิญกับค่ารักษาพยาบาลราคาที่สูงลิบลิ่ว
เมื่ออ่านข้อมูลที่ นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ได้อธิบายแล้วจะเห็นได้ว่าหากคนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วยการแพทย์เชิงพาณิชย์ดังกล่าวได้ทำประกันสุขภาพไว้กับบริษัทประกัน ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นก็จะนำมาให้บริษัทประกันเป็นคนจ่ายให้อีกที ซึ่งเท่ากับว่าบริษัทประกันต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็นแทนผู้เอาประกัน ซึ่งปัญหาดังกล่าวนับว่าเป็นต้นเหตุทำให้เกิดอัตราการสูญเสียต่อเบี้ยรับสุทธิ (Loss Ratio) พุ่งสูงขึ้นอย่างมาก ซึ่งปัญหาดังกล่าวเป็นปัญหาที่ผู้ประกอบการธุรกิจประกันชีวิตต่างก็ประสบกันทุกบริษัทและยังไม่สามารถแก้ไขได้ในขณะนี้เพราะไม่สามารถไปเอาผิดกับทางโรงพยาบาลได้
ที่แย่ไปกว่านั้นคือโรงพยาบาลบางแห่งไม่ได้ให้บริการกับคนไข้แต่ส่งใบเรียกเก็บเงินไปให้บริษัทประกันก็มีซึ่งกรณีนี้ถือว่าเป็นการทุจริต (Fraud) และบริษัทประกันสามารถฟ้องร้องกับโรงพยาบาลได้
การทุจริตเกี่ยวกับการเคลม (Claim Fraud) สาเหตุสำคัญอีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้อัคราการจ่ายสินไหมทดแทนของบริษัทประกันพุ่งสูงขึ้น เพราะยิ่งมีผู้ที่สนใจทำประกันมากขึ้น ก็ยิ่งมีจำนวนของผู้ที่ต้องการแสวงหาผลแระโยชน์จากการทำประกันมากขึ้นด้วยเช่นกัน การทุจริตเกี่ยวกับการเคลมมักเป็นการเรียกร้องสินไหมทดแทนโดยมิชอบ (Ineligible Claim) หรือการทุจริตในการเรียกร้องสินไหมทดแทน (Fraudulent Claim) ซึ่งการกระทำดังกล่าวสร้างความเสียหายให้แก่ธุรกิจประกันชีวิตทั้งผู้รับประกันและผู้เอาประกันรายอื่นๆเป็นจำนวนไม่น้อยเลยทีเดียว การทุจริตเกี่ยวกับการเรียกร้องสินไหมทดแทนที่ผ่านมาพบว่ามีสาเหตุมาจาก 5 ปัจจัยได้แก่
1. ตัวผู้เอาประกันเอง (Insured)
2. ผู้ให้บริการทางการแพทย์ (Medical Service Provider, MSP) ได้แก่ โรงพยาบาล คลินิก เป็นต้น
3. ตัวแทน (Agent)
4. ผู้รับผลประโยชน์หรือคนใกล้ชิดของผู้เอาประกัน (Beneficiaries or Relatives)
5. บุคคลที่สาม (Third Party) ได้แก่ นายทุน เป็นต้น
การเรียกร้องสินไหมทดแทนโดยมิชอบ (Ineligible Claim) ส่วนใหญ่มักเกิดจากการที่ผู้เอาประกันเรียกร้องสินไหมที่ไม่มีความจำเป็นหรือเกินกว่าความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแก่ผู้เอาประกัน เช่นผู้เอาประกันยื่นเรียกร้องค่าชดเชยรายได้เนื่องจากไม่สามารถประกอบอาชีพได้เต็มที่ (ชดเชยทุพลภาพชั่วคราวบางส่วน) กรณีเกิดอุบัติเหตุเล็กๆน้อยๆโดยไม่จำเป็นต้องหยุดงาน ซึ่งจริงๆแล้วการบาดเจ็บดังกล่าวแทบไม่มีผลกระทบใดๆต่อการทำงานของผู้เอาประกันด้วยซ้ำ มักพบว่าอุบัติเหตุที่ผู้เอาประกันอ้างคือ โดนเตารีดร้อนๆ โดนมีดบาด ล้มมีแผลถลอก เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบว่าผู้เอาประกันขอให้หมอสั่งยาที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยตอนที่ไปรักษา เช่น เจ็บคอ แต่ขอให้หมอสั่งวิตามินบำรุงเพิ่มในรายการค่ายาเพื่อนำมาเบิกกับบริษัทประกัน เป็นต้น ที่มักพบบ่อยอีกประเด็นหนึ่งคือผู้เอาประกันแกล้วป่วยเพื่อเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลหรือนอนโรงพยาบาลนานขึ้นเพื่อหวังเงินชดเชย เป็นต้น
ส่วนการทุจริตเกี่ยวกับการเรียกร้องสินไหมทดแทนนั้นมีหลากหลายรูปแบบมากซึ่งสามารถแยกเป็นประเด็นได้ดังต่อไปนี้
1.เกิดจากตัวผู้เอาประกันเอง เช่น ผู้เอาประกันจงใจทำร้ายตนเองด้วยการตัดนิ้วเพื่อหวังเงินประกัน เป็นต้น
2.เกิดจากผู้เอาประกันร่วมมือกับสถาพยาบาลในการทุจริต เช่น ผู้เอาขอให้โรงพยาบาลเขียนใบรับรองแพทย์เกี่ยวกับการนอนรักษาในโรงพยาบาลให้ โดยลูกค้าจะได้ผลประโยชน์การชดเชยจากบริษัทประกัน ส่วนโรงพยาบาลจะได้ผลประโยชน์จากค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกัน นอกจากนี้ยังพบว่าผู้เอาประกันให้ผู้อื่นใช้สิทธิ์ในการรักษาแทนตนเอง โดยเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลมีส่วนร่วมด้วย เป็นต้น
3.เกิดจากโรงพยาบาล เช่น ส่งค่ารักษาพยาบาลมาเบิกกับบริษัทประกันโดยที่ไม่มีการเข้ารับการรักษาของผู้เอาประกันจริง เป็นต้น
4.เกิดจากผู้รับผลประโยชน์ เช่น ส่งเรียกร้องสินไหมมรณะกรรมโดยที่ผู้เอาประกันยังไม่เสียชีวิตโดยอาจมีการร่วมมือกับผู้อื่น เช่น ตัวแทน หรือข้าราชการ ในการปลอมแปลงเอกสารในการยื่นเรียกร้อง เป็นต้น
5.เกิดจากตัวแทน เช่น ตัวแทนจ่ายเงินค่าเบี้ยประกัน ให้กับผู้เอาประกันแล้ววางแผนฆ่าผู้เอาประกันเพื่อหวังเงินสินไหมมรณะกรรม เป็นต้น
6.ผู้เอาประกันร่วมมือกับตัวแทน เช่น ผู้เอาประกันกับตัวแทนช่วยกันปกปิดภาวะสุขภาพของผู้เอาประกัน เพื่อให้บริษัทประกันรับประกัน
7.บางครั้งพบว่ามีนายทุนเป็นผู้ออกเงินให้ผู้เอาประกันทำประกัน ซึ่งการทุจริตที่พบคือผู้เอาประกันเสียชีวิตอย่างมีเงื่อนงำและเสียชีวิตเร็ว ซึ่งพบว่านายทุนเป็นผู้อยู่เบื้องหลังการเสียชีวิตของผู้เอาประกัน
References
1.ดร.สุวาณี สุรเสียงสังข์, “การประกันสุขภาพภาคเอกชนในประเทศไทย”, 2541.
2.วันดี สันติวุฒิเมธี, “การแพทย์พาณิชย์ : อาชญากรที่มองไม่เห็น” วารสารสารคดี, 2543.
