Principle of Claim Assessment : หลักในการพิจารณาสินไหมทดแทน

 

การพิจารณาสินไหมทดแทน (Claim Assessment) เป็นหนึ่งในการธุรกิจประกันชีวิต เพราะธุรกิจปะกันชีวิต ประกอบด้วยการให้ความคุ้มครองการเสียชีวิต การเจ็บป่วยและการได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ซึ่งผู้ที่ซื้อความคุ้มครองไว้จะต้องได้รับการบริการพิจารณาสินไหมอย่างถูกต้อง รวดเร็วและมีความเป็นธรรม ดังนั้นผู้ที่ทำหน้าที่พิจารณาสินไหม (Claim Assessor) จึงควรมีความเชี่ยวชาญในหน้าที่ที่ตนเองรับผิดชอบ

 โดยทั่วไปฝ่ายสินไหมทดแทนในธุรกิจประกันชีวิตจะแบ่งหน้าที่ออกเป็น 4 ส่วนตามหน้าที่การทำงานคือ

1.ฝ่ายบริหารงานทั่วไป (Administration Team) ทำหน้าที่เกี่ยวกับงานด้านลงทะเบียนสินไหมและงานเอกสารทั่วไป

2.ฝ่ายพิจารณาสินไหม Living Claim ทำหน้าที่พิจารณาสินไหมกรณีผู้เอาประกันเข้ารักษาตัวในสถานพยาบาล เช่น การพิจารณาสินไหมผ่านแฟ๊กซ์ (Fax Claim) ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลและชดเชยจากอุบัติเหตุ ค่าชดเชยรายวัน

3.ฝ่ายพิจารณาสินไหม Death and Major Claim ทำหน้าที่พิจารณาสินไหมกรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต เจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือโรคมะเร็ง ทุพลภาพ หรือผู้ชำระเบี้ยเสียชีวิตหรือทุพลภาพ

4.ฝ่ายพิจาณาสินไหมประกันกลุ่ม Group Claim ทำหน้าที่ให้บริการพิจารณาลูกค้าประกันกลุ่มสำหรับพนักงานบริษัท (Group Employee Benefit)

 ซึ่งการแบ่งส่วนงานของฝ่ายสินไหมอาจแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับนโยบายการแบ่งหน้าที่ของบริษััทอีกด้วย บางบริษัทอาจแยกทีมพิจารณาสินไหมผ่านแฟ๊กซ์ (Fax Claim) ออกมาเป็นอีกเป็นฝ่ายหนึ่งในแผนกสินไหม แต่บางบริษัทอาจรวมอยู่ในทีม Living Claim เป็นต้น

การให้บริการด้านสินไหมนั้นเป็นส่วนงานที่มีผลต่อความพึงพอใจของลูกค้าหรือผู้ถือกรมธรรม์เป็นอย่างมาก เพราะธุรกิจประกันชีวิตเป็นการเสนอบริการให้แก่ผู้เอาประกัน เพื่อให้ผู้เอาประกันนั้นมั่นใจว่า ตนเองจะได้รับบริการที่ดี จากบรัทผู้รับประกันหากในอนาคตผู้เอาประกันต้องติดต่อกับบริษัทไม่ว่าจะด้วยกรณีใดๆก็ตาม เช่น การขอเปลี่ยนแปลงข้อมูลในกรมธรรม์ การขอเวนคืนมูลค่าเงินสดในกรมธรรม์ รวมทั้งการเบิกค่าสินไหมทดแทนด้วย เนื่องจากการที่ลูกค้าซื้อประกันกับผู้รับประกันนั้น ก็คาดหวังว่าเมื่อมีเหตุการณที่ไม่คาดคิดเกิดขึ้นกับผู้เอาประกัน เช่น ผู้เอาประกันเสียชีวิต ผู้ถือกรมธรรม์หรือผู้รับประโยชน์ก็คาดหวังว่าบริษัทจะดำเนินการพิจารณาสินไหมมรณกรรมตามจำนวนเงินเอาประกันให้แก่ผู้รับผลประโยชน์อย่างรวดเร็ว

ในการพิจารณาสินไหมทดแทนธุรกิจประกันชีวิต ควรพิจารณาถึงองค์ประกอบตามทฤษฎีสามเหลี่ยมของการพิจารณาสินไหมทดแทน (Claim Assessment Triangle Theory) ซึ่งประกอบไปด้วยการพิจารณาองค์ประกอบสามด้าน หรือ 3 Cs คือ สาเหตุในการเรียกร้องสินไหม (Cause of Claim) คำจำกัดความหรือเงื่อนไขในการคุ้มครอง (Coverage Term) และ ความถูกต้องตามกฏหมายของสัญญา (Contractual Legality)

 

1.สาเหตุในการเรียกร้องสินไหม (Cause of Claim) สาเหตุที่ผู้เอาประกันหรือผู้รับผลประโยชน์ยกมาเป็นประเด็นในการเรียกร้องสินไหมจากบริษัทมีหลายประการ โดยสาเหตุที่ใช้ในการเรียกร้องนั้นมักสัมพันธ์กับความคุ้มครองที่ลูกค้าได้ซื้อไว้กับบริษัท ประเด็นในการเรียกร้องสินไหมได้แก่

- ผู้เอาประกันเจ็บป่วยต้องเข้าโรงพยาบาลทั้งในฐานะผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก

- ผู้เอาประกันเสียชีวิต

- ผู้เอาประกันประสบอุบัติเหตุ จนเป็นเหตุให้เสียชีวิต ทุพลภาพ สูญเสียอวัยวะ พิการ ร่างกายหรืออวัยวะได้รับบาดเจ็บ

- ผู้เอาประกันถูกฆาตกรรม

- ผู้เอาประกันตกเป็นผู้ทุพลภาพ

- ผู้เอาประกันเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็ง

- ผู้เอาประกันเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง

- ผู้ชำระเบี้ยเสียชีวิตหรือตกเป็นบุคคลทุพลภาพ

ดังนั้นผู้พิจารณารับประกันจะต้องทราบว่า สาเหตุที่ลูกค้าเรียกร้องนั้นคืออะไร และมีความคุ้มครองตามประเด็นที่ลูกค้าเรียกร้องให้บริษัทจ่ายสินไหมหรือไม่  

 

2.คำจัดกัดความหรือเงื่อนไขของความคุ้มครอง (Coverage Terms) ในสัญญาประกันภัย ผู้รับประกันจะเขียนเงื่อนไข นิยามและความมหมายต่างๆในสัญญา รวมถึงข้อยกเว้นต่างๆ เพื่อเป็นการสร้างความเข้าใจกันทั้งผู้เอาประกันและผู้รับประกัน หากมีประเด็นที่โต้แย้งกัน ต้องพิจาณาถึงเงื่อนไขและคำนิยามต่างๆในสัญญาที่ได้กำหนดไว้ ที่เมื่อผู้พิจารณาสินไหมพิจารณาสาเหตุที่เอาประกันใช้ในการเรียกร้องให้บริษัทจ่ายสินไหมแล้ว ผู้พิจารณาสินไหมจะต้องพิจารณาต่อไปว่าสาเหตุที่เรียกร้องนั้น อยู่ภายใต้คำนิยามหรือเงื่อนไขความคุ้มครองของผู้เอาประกันที่ได้ซื้อความคุ้มครองไว้กับบริษัทหรือไม่ เช่นผู้เอาประกันเรียกร้องสินไหมด้วยสาเหตุโรคหวัด และได้เข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ผู้พิจารณาสินไหมต้องพิจารณาว่าจากสาเหตุที่ผู้เอาประกันเรียกร้องมานั้น ลูกค้าได้ซื้อความคุ้มครองกรณีการรักษาในฐานะผู้ป่วยนอกหรือไม่

 

3.ความถูกต้องตามกฎหมาย (Contractual Legality) นอกจากสาเหตุที่ลูกค้าเรียกร้องสินไหมอยู่ภายใต้ความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันได้ซื้อไว้แล้ว ผู้พิจารณาสินไหมควรพิจารณาว่าการเรียกร้องสินไหมของผู้เอาประกันนั้นถูกต้องตามกฎหมายหรือไม่ รวมทั้งต้องพิจารณาว่าการเอาประกันของลูกค้านั้นถูกต้องตามกฎหมายตั้งแต่เริ่มสัญญาหรือไม่ เช่น ส่วนได้เสียของผู้เอาประกันในการทำสัญญา (Insurable interest) การแถลงข้อเท็จจริง (Disclosure) ของผู้เอาประกันที่มีผลต่อการพิจาณารับประกันของผู้รับประกัน รวมถึงแจ้งให้เอาประกันทราบถึงภาวะหรือสภาพที่เป็นอยู่ก่อนทำประกัน (Pre-existing condition) ถึงแม้ผู้เอาประกันจะเจ็บป่วยด้วยโรคหวัด หลังจากผู้เอาประกันได้เข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง และได้เรียกร้องค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยอกเข้ามา แต่บริษัทพบว่าผู้เอาประกันปกปิดความบกพร่องทางสุขภาพของตนเอง คือ ผู้เอาประกันเป็นโรคเบาหวานมาก่อนทำประกัน ซึ่งอาจเป็นเหตุให้สัญญาประกันนั้นตกเป็นโมฆียะดังนั้นถือว่าสัญญาประกันนั้นไม่มีความถูกต้องตามกฎหมายตั้งแต่เริ่มสัญญา และบริษัทสามารถยกเลิกหรือบอกล้างสัญญาได้ โดยมีระยะเวลาภายใน 2 ปีหากหลังจากนี้บริาษัทไม่มีสิทธิบอกล้างได้