ทำไมเราจึงควรขอใบแจ้งรายละเอียดค่ารักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลด้วยทุกครั้ง

วิธีการลด Loss ratio สินไหมสุขภาพ

ปัญหาที่บริษัทประกันส่วนใหญ่มักเจอกัน คือสินไหมสุขภาพของบริษัทมีอัตราความสูญเสีย (Loss Ratio, LR) ค่อนข้างสูง ซึ่งอัตราความสูญเสียสินไหมทดแทนคืออัตราส่วนระหว่างค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้น (Loss incurred) กับเบี้ยประกันภัยที่ถือเป็นรายได้ (Earned premium)

ซึ่งสาเหตุของสินไหมที่สูงขึ้น ก็มีหลายประการ เช่น

1. สถานพยาบาลปรับค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น
2. ลูกค้าป่วยเพิ่มขึ้น
3. เทคโนโลยีการตรวจรักษาใหม่ๆเพิ่มขึ้นและมีราคาแพง
4. การทุจริตของลูกค้า
5. การทุจจริตของสถานพยาบาล
6. การจ่ายยาที่ไม่จำเป็นแก่ลูกค้า
7. การผิดพลาดของการจ่ายสินไหมโดยผู้พิจารณาสินไหมเอง
8. สถานพยาบาลเพิ่มเวชภัณฑ์ที่ไม่จำเป็นหรือการตรวจทางเทคนิคการแพทย์ที่เกินความจำเป็นให้ลูกค้า

ฯลฯ

ซึ่งจากหลายๆสาเหตุดังกล่าวล้วนแล้วแต่ทำให้ LR สูงขึ้นทั้งนั้น ในบางเรื่องเช่น การปรับค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นของสถานพยาบาล เราคงทำอะไรไม่ได้ แต่ในบางกรณีผู้พิจารณาสินไหมสามารถช่วยป้องกันให้อัตราสินไหมลดลงได้ เช่น ใช้ความรอบคอบและระมัดระวังในการพิจารณาจ่ายสินไหมให้มากขึ้น และปฏิบัติตามวิธีที่ระบุไว้ เป็นต้น

สิ่งหนึ่งที่ผู้พิจารณามักพบบ่อยเวลาพิจารณาสินไหมและเป็นอีกสาเหตุที่ทำให้ LR สูงขึ้นนั่นคือ รายการเวชภัณฑ์บางอย่างที่โรงพยาบาลสามารถนำมาเวียนใช้ได้อีก เช่น ชามรูปไต ป้ายข้อมือ แก้วยา แต่คิดเป็นค่าใช้จ่าย

นอกจากนี้ยังมีรายการเวชภัณฑ์ที่ให้ลูกค้าเกินความจำเป็น เช่น จำนวนถุงมือที่ใช้ในการรักษา แผ่นสำลี ซึ่งเจ้าหน้าที่อาจใช้อย่างสิ้นเปลืองเพื่อชาร์จค่ารักษารวมถึงรายการเวชภัณฑ์อื่นๆ เช่น เจลล้างมือ สบู่ เป็นต้น

นอกจากรายการเวชภัณฑ์ข้างต้นแล้วยังมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเทคนิคการแพทย์ที่เกินความจำเป็นหรือนอกเหนือจากโรคที่เป็นในครั้งนั้น

เช่น บางโรงพยาบาลมีการตรวจหมู่เลือดให้กับลูกค้า โดยไม่มีข้อบ่งชี้ว่าจำเป็นต้องมีการให้เลือดแต่อย่างใดหรือลูกค้ามาแอดมิทด้วยอาการท้องเสีย แต่กลับตรวจแล๊ปมากมายและไม่เกี่ยวข้องกับโรคหรือตรวจโดยขาดข้อบ่งชี้ที่จำเป็นต้องตรวจเช่น TSH,  Pregnancy test เป็นต้น

เราสามารถสังเกตรายการดังกล่าวได้ซึ่งจะถูกแจกแจงไว้ในใบแจ้งรายละเอียดค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าเวชภัณฑ์และค่าวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์ เวชภัณฑ์และการตรวจทางเทคนิคการแพทย์ดังกล่าวข้างต้นถือว่าเป็นรายการที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ในการรักษาและไม่เป็นธรรมหากสถานพยาบาลพยายามยัดเยียดให้กับลูกค้า เพราะทั้งหมดล้วนแต่เป็นค่าใช้จ่ายของลูกค้าทั้งสิ้น

คนไข้ที่จ่ายเงินค่ารักษาเองอาจตรวจรายการรักษาและทักท้วงกับทางโรงพยาบาล และสามารถคืนรายการเวชภัณฑ์บางประเภทได้  อย่างไรก็ตามคนไข้ที่มีประกันสุขภาพมักจะไม่สนใจรายการค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าไหร่ หากไม่ต้องจ่ายค่ารักษาเพิ่มเติมจากที่บริษัทประกันจ่ายให้หรืออาจต้องจ่ายเพิ่มแต่ไม่มาก เพราะคิดว่าไม่มีผลกระทบกับตัวเองมากนัก ซึ่งการละเลยดังกล่าวนั้นหารู้ไม่ว่าแท้ที่จริงแล้วอาจมีผลต่อค่าเบี้ยประกันในอนาคตเพราะหากค่าใช้จ่ายเหล่านี้รวมกันสูงมากขึ้นก็จะมีผลต่ออัตราการสูญเสียสินไหมที่สูงขึ้นและบริษัทประกันอาจจำเป็นต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันเป็นต้น

ในส่วนบริษัทประกันก็มักจะไม่คุ้มครองรายการเหล่านี้ เพราะถือว่าเป็นรายการเวชภัณฑ์ที่ไม่ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ หากเห็นรายการเวชภัณฑ์หรือการตรวจที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษา บริษัทประกันสามารถแจ้งยกเว้นการจ่ายค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้

กรณีแฟกซ์เคลม จะมีการขอให้โรงพยาบาลแจ้งรายละเอียดค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าเวชภัณฑ์และค่าแล๊ป เพื่อพิจารณาด้วยเกือบทุกครั้ง

อย่างไรก็ตามในกรณีที่ลูกค้าส่งเรียกร้องสินไหมตามปกติ (Reimburstment) อาจไม่มีใบแจ้งรายละเอียดค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าเวชภัณฑ์และค่าวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์มาด้วย หากผู้พิจารณาสินไหมละเลยในการขอใบแจกแจงรายละเอียดค่ารักษา ก็อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้อัตราสูญเสียสินไหมสุขภาพสูงขึ้นได้ เพราะอาจมีรายการค่าใช้จ่ายที่เป็นเวชภัณฑ์ที่ไม่ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์หรือการตรวจที่เกินความจำเป็นรวมอยู่ด้วยและหากละเลยเป็นประจำ อาจมีบางโรงพยาบาลฉวยโอกาสยัดไส้ค่าใช้จ่ายอื่นๆเพิ่มเติมมา ดังนั้นผู้พิจารณาสินไหมจึงไม่ควรละเลยในการพิจารณารายละเอียดค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าเวชภัณฑ์และค่าวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และควรปฏิบัติทุกครั้ง หากพบว่าใบเสร็จรับเงินที่ใช้ในการเบิกสินไหมขาดการแจ้งรายละเอียดค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าเวชภัณฑ์และค่าวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์ก็ควรขอให้ลูกค้าหรือทางโรงพยาบาลส่งมาให้ด้วยทุกครั้งเพราะนอกจากจะเป็นการช่วยลดอัตราการสูญเสียสินไหมแล้ว ยังช่วยป้องกันไม่ให้ลูกค้าและโรงพยาบาลฉวยโอกาสในการแสวงหาผลประโยชน์กับบริษัทประกันอีกด้วย