ระบบหลักประกันสุขภาพเกาหลีใต้

ระบบหลักประกันสุขภาพ เกาหลีใต้

ไปเห็นมา เลยนำมาเล่าสู่กันฟัง........

การปฏิรูปครั้งใหญ่

ในปีค.ศ. 2000 มีการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพครั้งใหญ่ มีกฎหมายประกันสุขภาพ รวมกองทุนต่างๆเข้าด้วยกัน เป็นกองทุนประกันสุขภาพกองทุนเดียว แยกการรักษาพยาบาลออกจากการสั่งจ่ายยาโดยเด็ดขาด แพทย์จะทำการวินิจฉัยสั่งการรักษาและเขียนใบสั่งยาได้ (หากมีรายการยา) แต่จะไม่สามารถจ่ายยาให้ผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยต้องนำใบสั่งยาไปซื้อยาที่ร้านขายยาซึ่งการจ่ายยาจะเป็นหน้าที่ของเภสัชกรเท่านั้น และมีการจัดตั้งสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (NHIC) ขึ้นบริหารงานด้านประกันสุขภาพทั้งหมด

การประกันสุขภาพในเกาหลี ถือเป็นภาคบังคับที่ทุกคนต้องเข้าร่วมและจ่ายเบี้ยประกัน ยกเว้นสำหรับผู้มีรายได้น้อย สำหรับสถานบริการจะไม่สามารถปฏิเสธการรับลงทะเบียนประชาชน และประชาชนก็ต้องจ่ายเบี้ยประกันทุกเดือน ซึ่งประชาชนสามารถจ่ายเบี้ยประกันผ่านทางธนาคารต่างๆ รวมทั้งธนาคารสหกรณ์การเกษตรที่มีกระจายอยู่ทั่วไป

อัตราเบี้ยประกัน

อัตราเบี้ยประกันฯและการร่วมจ่ายจะถูกกำหนดในแต่ละปีตามความเหมาะสม บางปีอาจไม่มีการเปลี่ยนแปลง         ในปี 2010 มีการกำหนดให้ประชาชนต้องจ่ายเบี้ยประกันในอัตราที่สูงขึ้น ทั้งในส่วนการประกันการเจ็บป่วยทั่วไปและการบริการผู้สูงอายุที่เรียกว่า long-term care โดย NHIC ให้เหตุผลว่า การร่วมจ่ายในโรคสำคัญๆลดต่ำลง เช่น โรคหัวใจจากร่วมจ่าย 10% ก็ลดลงเหลือ 5% เป็นต้น ค่าใช้จ่ายที่รพ.เรียกเก็บก็สูงขึ้น 2.05 %

ประชาชนบางกลุ่มได้รับการลดหย่อนเบี้ยประกันตั้งแต่ 10-50 % เช่น ผู้ที่ทำงานหรืออาศัยใน เกาะ หรือถิ่นทุรกันดารห่างไกล ประชาชนผู้มีรายได้น้อย ผู้ไปทำงานในต่างประเทศ ผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ผู้มีภาระเลี้ยงดูผู้สูงอายุ เป็นต้น

การร่วมจ่าย

NHIC ระบุไว้ชัดเจนถึงเหตุผลของการร่วมจ่ายว่า เพื่อป้องกันการใช้บริการเกินความจำเป็น  และเพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเมือง

ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามสัดส่วนที่ NHIC กำหนด โดย ผู้ป่วยในจะร่วมจ่าย 10-20 % (โรคมะเร็งหรือโรคที่ไม่ค่อยพบ จ่ายเพียง 10 %) สำหรับผู้ป่วยนอกนั้นมีหลายอัตรา เริ่มจาก clinic อัตรา 30% โรงพยาบาลเล็ก 40 % โรงพยาบาลทั่วไป 50 % โรงพยาบาลตติยภูมิ 60 % ส่วนค่ายานั้นจะร่วมจ่าย 30 %

อย่างไรก็ตามเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยต้องล้มละลายจากการเจ็บป่วยจึงมีการกำหนดเพดานการจ่ายไว้ไม่เกิน 2-4 ล้าน won ต่อปี หากเกินนี้ก็ไม่ต้องร่วมจ่ายอีกต่อไป

การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล

NHIC  เดิมจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บแบบ fee-for-services ซึ่งประสบปัญหามาในการควบคุมค่าใช้จ่ายและการควบคุมพฤติกรรมการให้บริการเพราะยิ่งที่ทำมากยิ่งได้มาก พัฒนาระบบที่เรียกว่า Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) ที่มีตารางการจ่ายแต่ก็ยังอิงกับการเรียกเก็บแบบ fee for service อยู่ และ มีการทดลองนำระบบการเบิกจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือ ระบบ DRG (Diagnosis Related Group) มาใช้ 7 กลุ่มโรค ตั้งแต่ปี 2002 จนถึงปัจจุบันยังคงใช้ที่รพ. NHIC Ilsan Hospital ซึ่งเป็นโรงพยาบาลของ NHIC แห่งเดียวที่ใช้ระบบนี้และยังใช้อยู่เพียง 7 กลุ่มโรคเท่าเดิม คือ Lens procedures, Tonsillectomy and Adenoidectomy, Anal and Stomal procedures, Inguinal and Femeral Hernia procedure, Appendectomy, Uterine and Adnexa procedures, and Caesarean section.

 

สรุป

1. ระบบประกันสุขภาพเกาหลี ระบบเดียว บริหารโดยหน่วยงานเดียวคือ NHIC
2. ประชาชนเลือกสถานพยาบาลได้ และโรงพยาบาลก็ไม่มีสิทธิ์ปฏิเสธการลงทะเบียนของประชาชน(ต้องรับ)
3. ประชาชนต้องจ่ายเบี้ยประกัน และร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราสูง รายได้กองทุนส่วนใหญ่มาจากเบี้ยประกัน
4. การร่วมจ่ายที่ระดับ primary care จะต่ำกว่าการใช้บริการที่รพ.ขั้นสูง
5. สิทธิประโยชน์ไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด
6. ระบบแยกการรักษากับการจ่ายยาออกจากกัน

จุดแข็ง

1. ระบบประกันสุขภาพระบบเดียว ไม่มีปัญหาเหลื่อมล้ำเช่นในประเทศไทย
2. มีการเก็บเบี้ยประกัน และการร่วมจ่าย เป็นการสร้างความรับผิดชอบต่อตนเองของประชาชน และเกิดความยั่งยืนของกองทุน
3. ระบบสนับสนุนการใช้บริการที่ระดับ primary  โดยให้ประชาชนร่วมจ่ายในอัตราที่ต่ำกว่าการใช้บริการที่รพ.ขนาดใหญ่

จุดอ่อน

1. สถานพยาบาลยังไม่กระจายเท่าที่ควร ยังกระจุกตัวในเมืองใหญ่
2. ประชาชนยังชอบและรัฐอนุญาตให้ลงทะเบียนที่โรงพยาบาลใดก็ได้ ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมและการดูแลตามแนวคิดเวชศาสตร์ครอบครัว เกิดค่าใช้จ่ายมากโดยไม่จำเป็น
3. ระบบการชดเชยค่าบริการยังอิงกับการจ่ายแบบ fee-for-services :ซึงควบคุมค่าใช้จ่ายยาก และรพ.มีแนวโน้มให้บริการเกินความจำเป็น
4. NHIC สร้างโรงพยาบาลของตนเอง หากเป็นไปเพื่อวิจัย ทดลอง กำหนดมาตรฐาน เป็นรพ.ตัวอย่าง ก็น่าสนใจแต่อาจมีข้อเสียซึ่งต้องนำมาวิเคราะห์ต่อไป แต่หากมีการสร้างเพิ่มเพื่อการบริการ อาจไม่คุ้มค่ากับการลงทุน
5. การที่ประชาชนต้องร่วมจ่ายเป็นสัดส่วนที่สูงนั้น อาจเป็นปัญหาสำหรับผู้ที่มีรายได้ไม่สูง เพราะการจ่ายเป็นตามสัดส่วนค่าบริการ ไม่ใช่สัดส่วนรายได้หรือเศรษฐานะของประชาชน

ภาพที่ 1 แสดงการปฏิรูปรวมกองทุนประกันสุขภาพต่างๆเป็นปองทุนเดียวในปี ค.ศ. 2000

ภาพที่ 2  แสดงอัตราเบี้ยประกันในแต่ละปี

ภาพที่ 3-4 ประกาศการขึ้นเบี้ยประกัน

ภาพที่ 4  แสดงอัตราการร่วมจ่าย

 

[ต้นเฟิร์น]

สวัสดีค่ะ

แวะมาเยี่ยมชมนะคะ

ขอบคุณสำหรับบันทึกนี้ค่ะ

^__^

[ไม้ยืนต้น]

ขอบคุณครับ

ผมupdate ข้อมูลเพิ่มเติมครับ

[หมอสีอิฐ]

ผมก็เคยได้ดูข่าว ในสมัยที่แพทย์เกาหลีออกมาประท้วง...แล้วเขาทำให้แพทย์ยอมรับได้อย่างไรครับ โดยเฉพาะแพทย์ที่ทำคลินิคส่วนตัว...แล้วมีโอกาสที่ประเทศเราจะแยกการวินิจฉัยโรคออกจากการจ่ายยามั๊ยครับ

[ไม้ยืนต้น]

เท่าที่ผมทราบ กฎหมายที่ออกมาเปลี่ยนไปจากที่มีการเสนอในร่างแรก คืออ่อนลงเยอะ เพราะมีการประท้วงของแพทย์ทั่วประเทศ เหตุผลก็คงคล้ายๆกับบ้านเรา คือแพทย์ตรวจรักษาและสั่งยา จ่ายยาไปพร้อม กำไรส่วนหนึ่งจากค่ายา ส่วนค่า DF ก็แฝงๆไป หากคิดต่างหากก็จะเขินๆ แต่หลังกม.เขาออก แพทย์ก็ได้ DF ต่างหาก และทราบว่าตอนนั้นรัฐบาลเสนอค่าตอบแทนการตรวจวินิจฉัยให้สูงจนน่าพอใจ

ในประเทศไทยเคยมีการเสนอ ด้วยเหตุผลที่ว่า การจ่ายยาควรเป็นหน้าที่ของเภสัชกรที่ทราบเรื่องยาดีกว่าแพทย์ ซึ่งฟังดูก็มีเหตุผล(แบบเดียวกับเกาหลีใต้) แต่ก็ถูกต่อต้านอย่างหนักคล้ายกับที่เกิดขึ้นในเกาหลีใต้เมื่อหลายปีก่อน แต่โลกยุคปัจจุบันประเทศที่เจริญแล้วส่วนใหญ่เขาไม่ให้แพทย์จ่ายยาเพราะไม่มีความรู้ความชำนาญเท่าเภสัชกร เมืองไทยเองคงพัฒนาไปในแนวทางนี้ แต่เมื่อไหร่ไม่แน่ใจครับ

[rittapol]

ขอบคุณสำหรับข้อมูลที่เป็นความรู้ครับคุณปรีดา

พอดีผมเรียนปริญญาเอกอยู่ที่ญี่ปุ่นด้านเศรษฐศาสตร์ และตอนนี้กำลังสนใจทำวิจัยเกี่ยวกับเรื่อง การดูแลผู้สูงอายุ จำพวก Long term care หรือ health care ในชนบทไทยครับ ก็กำลังอ่านๆบทความ งานวิจัยเก่าๆอยู่ เพื่อเป็นไอเดียในการสร้าง originality ของตัวเองอยู่ครับ เรื่องของเกาหลีนี่ก็เป็นประโยชน์มากครับ และถ้าคุณปรีดาพอจะมีข้อมูลเกี่ยวกับของไทยในด้าน elderly healthcare and long term care ก็ขอความกรุณาด้วยนะครับ

ผมชื่อเต้ยครับ toeyecon34@hot ครับผม

ขอบคุณครับ

[ไม้ยืนต้น]

หากมีข้อมูลที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมจะส่งให้นะครับ

[อรทัย]

กำลังหาข้อมูลเกี่ยวกับสหกรณ์การเกษตรแห่งชาติเกาหลี เลยมาเจอท่านผอ. ท่าทางจะสนุกกับงาน หวังว่าคงสบายดีนะคะ

หน่อย

[ปรีดา]

สบายดีครับ งานสนุกมาก