ระบบหลักประกันสุขภาพ เกาหลีใต้
ไปเห็นมา เลยนำมาเล่าสู่กันฟัง........
การปฏิรูปครั้งใหญ่
ในปีค.ศ. 2000 มีการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพครั้งใหญ่ มีกฎหมายประกันสุขภาพ รวมกองทุนต่างๆเข้าด้วยกัน เป็นกองทุนประกันสุขภาพกองทุนเดียว แยกการรักษาพยาบาลออกจากการสั่งจ่ายยาโดยเด็ดขาด แพทย์จะทำการวินิจฉัยสั่งการรักษาและเขียนใบสั่งยาได้ (หากมีรายการยา) แต่จะไม่สามารถจ่ายยาให้ผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยต้องนำใบสั่งยาไปซื้อยาที่ร้านขายยาซึ่งการจ่ายยาจะเป็นหน้าที่ของเภสัชกรเท่านั้น และมีการจัดตั้งสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (NHIC) ขึ้นบริหารงานด้านประกันสุขภาพทั้งหมด
การประกันสุขภาพในเกาหลี ถือเป็นภาคบังคับที่ทุกคนต้องเข้าร่วมและจ่ายเบี้ยประกัน ยกเว้นสำหรับผู้มีรายได้น้อย สำหรับสถานบริการจะไม่สามารถปฏิเสธการรับลงทะเบียนประชาชน และประชาชนก็ต้องจ่ายเบี้ยประกันทุกเดือน ซึ่งประชาชนสามารถจ่ายเบี้ยประกันผ่านทางธนาคารต่างๆ รวมทั้งธนาคารสหกรณ์การเกษตรที่มีกระจายอยู่ทั่วไป
อัตราเบี้ยประกัน
อัตราเบี้ยประกันฯและการร่วมจ่ายจะถูกกำหนดในแต่ละปีตามความเหมาะสม บางปีอาจไม่มีการเปลี่ยนแปลง ในปี 2010 มีการกำหนดให้ประชาชนต้องจ่ายเบี้ยประกันในอัตราที่สูงขึ้น ทั้งในส่วนการประกันการเจ็บป่วยทั่วไปและการบริการผู้สูงอายุที่เรียกว่า long-term care โดย NHIC ให้เหตุผลว่า การร่วมจ่ายในโรคสำคัญๆลดต่ำลง เช่น โรคหัวใจจากร่วมจ่าย 10% ก็ลดลงเหลือ 5% เป็นต้น ค่าใช้จ่ายที่รพ.เรียกเก็บก็สูงขึ้น 2.05 %
ประชาชนบางกลุ่มได้รับการลดหย่อนเบี้ยประกันตั้งแต่ 10-50 % เช่น ผู้ที่ทำงานหรืออาศัยใน เกาะ หรือถิ่นทุรกันดารห่างไกล ประชาชนผู้มีรายได้น้อย ผู้ไปทำงานในต่างประเทศ ผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ผู้มีภาระเลี้ยงดูผู้สูงอายุ เป็นต้น
การร่วมจ่าย
NHIC ระบุไว้ชัดเจนถึงเหตุผลของการร่วมจ่ายว่า เพื่อป้องกันการใช้บริการเกินความจำเป็น และเพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเมือง
ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามสัดส่วนที่ NHIC กำหนด โดย ผู้ป่วยในจะร่วมจ่าย 10-20 % (โรคมะเร็งหรือโรคที่ไม่ค่อยพบ จ่ายเพียง 10 %) สำหรับผู้ป่วยนอกนั้นมีหลายอัตรา เริ่มจาก clinic อัตรา 30% โรงพยาบาลเล็ก 40 % โรงพยาบาลทั่วไป 50 % โรงพยาบาลตติยภูมิ 60 % ส่วนค่ายานั้นจะร่วมจ่าย 30 %
อย่างไรก็ตามเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยต้องล้มละลายจากการเจ็บป่วยจึงมีการกำหนดเพดานการจ่ายไว้ไม่เกิน 2-4 ล้าน won ต่อปี หากเกินนี้ก็ไม่ต้องร่วมจ่ายอีกต่อไป
การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล
NHIC เดิมจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บแบบ fee-for-services ซึ่งประสบปัญหามาในการควบคุมค่าใช้จ่ายและการควบคุมพฤติกรรมการให้บริการเพราะยิ่งที่ทำมากยิ่งได้มาก พัฒนาระบบที่เรียกว่า Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) ที่มีตารางการจ่ายแต่ก็ยังอิงกับการเรียกเก็บแบบ fee for service อยู่ และ มีการทดลองนำระบบการเบิกจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือ ระบบ DRG (Diagnosis Related Group) มาใช้ 7 กลุ่มโรค ตั้งแต่ปี 2002 จนถึงปัจจุบันยังคงใช้ที่รพ. NHIC Ilsan Hospital ซึ่งเป็นโรงพยาบาลของ NHIC แห่งเดียวที่ใช้ระบบนี้และยังใช้อยู่เพียง 7 กลุ่มโรคเท่าเดิม คือ Lens procedures, Tonsillectomy and Adenoidectomy, Anal and Stomal procedures, Inguinal and Femeral Hernia procedure, Appendectomy, Uterine and Adnexa procedures, and Caesarean section.
สรุป
- ระบบประกันสุขภาพเกาหลี ระบบเดียว บริหารโดยหน่วยงานเดียวคือ NHIC
- ประชาชนเลือกสถานพยาบาลได้ และโรงพยาบาลก็ไม่มีสิทธิ์ปฏิเสธการลงทะเบียนของประชาชน(ต้องรับ)
- ประชาชนต้องจ่ายเบี้ยประกัน และร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราสูง รายได้กองทุนส่วนใหญ่มาจากเบี้ยประกัน
- การร่วมจ่ายที่ระดับ primary care จะต่ำกว่าการใช้บริการที่รพ.ขั้นสูง
- สิทธิประโยชน์ไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด
- ระบบแยกการรักษากับการจ่ายยาออกจากกัน
จุดแข็ง
- ระบบประกันสุขภาพระบบเดียว ไม่มีปัญหาเหลื่อมล้ำเช่นในประเทศไทย
- มีการเก็บเบี้ยประกัน และการร่วมจ่าย เป็นการสร้างความรับผิดชอบต่อตนเองของประชาชน และเกิดความยั่งยืนของกองทุน
- ระบบสนับสนุนการใช้บริการที่ระดับ primary โดยให้ประชาชนร่วมจ่ายในอัตราที่ต่ำกว่าการใช้บริการที่รพ.ขนาดใหญ่
จุดอ่อน
- สถานพยาบาลยังไม่กระจายเท่าที่ควร ยังกระจุกตัวในเมืองใหญ่
- ประชาชนยังชอบและรัฐอนุญาตให้ลงทะเบียนที่โรงพยาบาลใดก็ได้ ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมและการดูแลตามแนวคิดเวชศาสตร์ครอบครัว เกิดค่าใช้จ่ายมากโดยไม่จำเป็น
- ระบบการชดเชยค่าบริการยังอิงกับการจ่ายแบบ fee-for-services :ซึงควบคุมค่าใช้จ่ายยาก และรพ.มีแนวโน้มให้บริการเกินความจำเป็น
- NHIC สร้างโรงพยาบาลของตนเอง หากเป็นไปเพื่อวิจัย ทดลอง กำหนดมาตรฐาน เป็นรพ.ตัวอย่าง ก็น่าสนใจแต่อาจมีข้อเสียซึ่งต้องนำมาวิเคราะห์ต่อไป แต่หากมีการสร้างเพิ่มเพื่อการบริการ อาจไม่คุ้มค่ากับการลงทุน
- การที่ประชาชนต้องร่วมจ่ายเป็นสัดส่วนที่สูงนั้น อาจเป็นปัญหาสำหรับผู้ที่มีรายได้ไม่สูง เพราะการจ่ายเป็นตามสัดส่วนค่าบริการ ไม่ใช่สัดส่วนรายได้หรือเศรษฐานะของประชาชน
ภาพที่ 1 แสดงการปฏิรูปรวมกองทุนประกันสุขภาพต่างๆเป็นปองทุนเดียวในปี ค.ศ. 2000
ภาพที่ 2 แสดงอัตราเบี้ยประกันในแต่ละปี
ภาพที่ 3-4 ประกาศการขึ้นเบี้ยประกัน
ภาพที่ 4 แสดงอัตราการร่วมจ่าย