สรุป HIVQUAL-T 2553

ดีใจที่ส่ง 1 ใน 3 ของจังหวัดอิิอิ

Clinical Tracer เรื่องการดูแลผู้ติดเชื้อ ผู้ป่วยเอดส์

 งานเอดส์ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม

20 พฤศจิกายน 2552

 

1. บริบท

โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม    เป็นโรงพยาบาลทุติยภูมิระดับกลาง  ที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาด้านอายุรกรรม และมีคณะกรรมการเอดส์จำนวน 22 คน ซึ่งให้การดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งในเขตความรับผิดชอบ ผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน 4 แห่ง และผู้ป่วยลาว โรคเอดส์เป็นโรคเป็นปัญหาสาธารณสุขทำให้มีผู้เสียชีวิตจากโรคและเป็นโรคเรื้อรังที่ติดต่อได้เนื่องจากปัจจุบันประชาชนทุกคนที่เป็นคนไทยต้องเข้าถึงบริการยาต้านไวรัส ทำให้ต้องมีการดูแลผู้ป่วยในระยะเวลาที่ยาวนานขึ้นโดยปัจจุบันโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนนมต้องดูแลอยู่จำนวน 169 คน กินยาต้านไวรัสอยู่ 146 คน ไม่ได้กินยา 23 คน เสียชีวิตไปแล้ว 11 ราย ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้องได้รับยาสม่ำเสมอและมีความเสี่ยงต่อการเกิดการดื้อยาของเชื้อได้  มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นเพื่อไม่ให้มีโอกาสเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ ซึ่งทำให้เกิดความสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

2. ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ

1. การได้รับการตรวจ CD4 viral load การได้รับยาต้านไวรัสตามเกณฑ์มาตรฐาน
2. การรับยาป้องกันโรคฉวยโอกาสและการรับยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ
3. การได้รับการคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคฉวยโอกาสและการดูแลหญิงติดเชื้อที่ตั้งครรภ์
4. การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและการติดตามการเยี่ยมบ้าน

3. วัตถุประสงค์ / เครื่องชี้วัดและการใช้ประโยชน์ 

วัตถุประสงค์	เครื่องชี้วัด
1 ผู้ป่วยได้รับการตรวจ CD4 viral load  และได้รับยาต้านไวรัสตามเกณฑ์มากที่สุด	-ร้อยละการได้รับการตรวจ CD4 Viral load และได้รับยาต้านไวรัส
2 ผู้ป่วยได้รับยาป้องกันโรคฉวยโอกาสหลังตรวจ  CD 4	-ร้อยละการได้รับยาป้องกันโรคฉวยโอกาส(PCP cryptococosis  MACและ penicillosis)
3 ผู้ป่วยได้รับการคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคฉวยโอกาสทุกรายและหญิงติดเชื้อได้รับการดูแล	-ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคฉวยโอกาส(วัณโรคและซิฟิลิส์) ร้อยละของหญิงติดเชื้อได้รับการตรวจ pap smear โรคทางเพศสัมพันธ์และการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
4.จัดตั้งกลุ่มผู้ติดเชื้อเพื่อติดตามเยี่ยมบ้านกันเอง	การจัดตั้งกลุ่มผู้ติดเชื้อและดำเนินกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง

เป้าหมายและผลลัทธ์ (ตั้งแต่ ตุลาคม 2546 ถึง กันยายน 2549)

ตัวชี้วัด	2548	2549	2550	2551	2552
1.  1.1การติดตามCD4 เกณฑ์  ³ 90 %       1.2การติดตาม  Viral load ³ 90 %	97.05 0	100 0	100 52.6	95.2 45.6	89 65
2.การได้รับยาต้านไวรัสในผู้ที่สมควรได้รับ เกณฑ์³ 90 %	100	100	100	91.2	85.2
3.การได้รับยาป้องกันโรคฉวยโอกาสในผู้ทีสมควรได้รับ    3.1 จาก PCP เกณฑ์  ³ 85 %    3.2 จากCryptococcosis เกณฑ์ ³ 85 %    3.3 จาก MAC    3.4 จาก Penicillosis	96.77 45.45 0 0	100 100 0 0	100 100 0 0	91.4 85.7 0 0	84.6 63.6 16.7 0
4. การคัดกรองวัณโรค**  เกณฑ์ ³ 95 %	88.23	78.1	94.7	98.7	100
5. การคัดกรอง VDRL**  เพื่อดูซิฟิลิส เกณฑ์ ³ 90 %	44.12	63.9	65	12	0
6. การดูแลผู้ติดเชื้อผู้หญิง** 6.1 การตรวจ PAP smear ในผู้หญิง เกณฑ์ ³ 60 % 6.2 การตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์(STI) เกณฑ์ ³ 50 % 6.3  การป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก เกณฑ์ ³ 95 %	26.08 0 75.0	21.7 0 100% (1/1)	32 0 -	35.4 0 -	29.8 0 -
7.adherence	-	-	97.1	100	100
8.Safe sex	-	97.2	97.4	95.2	97
9. การจัดตั้งกลุ่มผู้ติดเชื่อ (เป้าหมาย 1 แห่ง)      - ตั้งกลุ่มผู้ติดเชื้อ      - ตั้งศูนย์องค์รวม      - จำนวนแกนนำกลุ่มผู้ติดเชื้อ      -  จำนวนครั้งของการประชุมกลุ่มสมาชิก           (เป้าหมาย เดือนละ 1 ครั้ง)      -  จำนวนสมาชิกที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน(ราย)      -  ให้คำปรึกษาแก่เพื่อนสมาชิก(ราย)	1 แห่ง - 2 6	1แห่ง - 4 8	- 1 แห่ง 7 7   195 49	- 1 แห่ง 7 12   311 162	- 1 แห่ง 10 11   291 351
10. - กิจกรรมสร้างเครือข่าย       - การอบรมเยาวชนในเขตอำเภอธาตุพนม (โรงเรียน)	- -	- -	0 1	1 2	1 2

4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ

4.1 กระบวนการพัฒนา

            งานเอดส์ได้ทำการพัฒนากระบวนการการดูแลผู้ป่วยตามแนวทางของกรมควบคุมโรคติดต่อตามแนวทางโครงการการเข้าถึงยาต้านไวรัสเอดส์ในประเทศไทย (NAPHA)และได้นำโปรแกรม HIVQUAL-T เข้ามาเพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการการดูแลรักษา และนำมาทำ Clinical CQI ต่อเรื่องการปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ติดเชื้อ / ผู้ป่วยเอดส์ในโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม  อำเภอธาตุพนม จังหวัดนครพนม ในปีงบประมาณ  2548 และเรื่องการปรับปรุงคุณภาพของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและโรคซิฟิลิส ในผู้ป่วยหญิงที่ติดเชื้อ เอช ไอ วี ในโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม  อำเภอธาตุพนม จังหวัดนครพนมในปี 2549 พบว่ามีแนวโน้มการรักษาดีขึ้น

            จัดทำแนวทางการบริการการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มารับบริการให้กับทีมเอดส์ทราบเพื่อปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน

            อบรมแกนนำเพื่อให้ความรู้แก่แกนนำผู้ติดเชื้อในการดูแลผู้ติดเชื้อด้วยกันเองและประสานงานกลับกลุ่ม NGO เพื่อให้ความอนุเคราะห์งบประมาณคือกลุ่มรณรงค์เพื่อการรักษาเอดส์(TTAG) ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีทั้งงบประมาณและตัวบุคลากร

4.2 กระบวนการดูแลผู้ป่วย

            ก. การดูแลขณะอยู่ในหอผู้ป่วยโรงพยาบาล

            ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมหากเป็นแพทย์ท่านอื่นสามารถขอคำปรึกษาได้ โดยผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลจะได้รับบริการในการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่ผู้ป่วยเป็นในระหว่างการรักษาจะได้รับบริการ VCT หากอยู่ในช่วงบริการการตรวจ CD4  ก็จะได้รับการส่งตรวจเลือดเพื่อการพิจารณาเข้าเกณฑ์การรักษาต่อไป

            ขณะที่นอนอยู่หอผู้ป่วยจะได้รับการดูแลจากทั้งแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล และหากผู้ป่วยต้องการที่จะมีเพื่อนโรงพยาบาลมีกลุ่มผู้ติดเชื้อที่คอยช่วยเหลือและดูแลผู้ป่วยด้วยกันเอง

            เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาหายจากโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก็จะส่งต่อเข้ารับบริการที่ตึกผู้ป่วยนอกต่อไป

            ข. การดูแลผู้ป่วยนอก

            ประชาชนหากมีความประสงค์ที่จะเจาะเลือดเพื่อตรวจดูว่าตนติดเชื้อหรือไม่นั้นสามารถขอตรวจได้และจะได้รับบริการ VCT ก่อนเจาะเลือดและหลังจากเจาะเลือดแล้วหากไม่พบก็จะให้บริการเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อ หากติดเชื้อจะได้รับการนัดมาเพื่อตรวจดูระดับ CD4 หากเข้าเกณฑ์การรักษา แพทย์ก็จะสั่งจ่ายยาต้านไวรัส โดยจะได้รับคำแนะนำในการรับประทานยาจากเภสัชกร เพื่อติดตามและประเมิน Adherence และผู้ป่วยนั้นจะได้รับการติดตาม ADR ที่สำคัญคือ ตับอักเสบโดยจะได้รับการตรวจ SGOT SGPT ALk ก่อนกินยา และหลังกินยาไปแล้ว 2 สัปดาห์ เมื่อกินยาครบหกเดือน ผู้ติดเชื้อจะได้รับการตรวจ CD4 ซ้ำ เพื่อประเมินผลการรักษา ผู้ป่วยทุกรายเมื่อมารับบริการจะได้รับการตรวจคัดกรองวัณโรค ผู้ป่วยทุกรายที่มีเพศสัมพันธ์จะได้รับการตรวจ VDRL เพื่อประเมินการติดเชื้อซิฟิลิส และหากเป็นหญิงจะได้รับการตรวจ pap smear เพิ่มเติมเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ใน 1 ปีผู้ป่วยที่กินยาจะได้รับการตรวจ Viral load เพื่อดูการดื้อยาของเชื้อเริ่มดำเนินการ ปี 2550 เป็นต้นไป ผู้ป่วยทุกรายที่ยินดีเปิดเผยตัวกับกลุ่มผู้ติดเชื้อจะได้รับการบริการเพิ่มเติมจากสมาชิกกลุ่มผู้ติดเชื้อ(กลุ่มสานน้ำใจสองฝั่งโขง)

            ค. การป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

          หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์จะได้รับการฝากครรภ์ 4 ครั้งคุณภาพและจะได้รับบริการการตรวจดูว่าติดเชื้อหรือไม่หากติดเชื้อจะได้รับยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันทุกรายและได้รับการตรวจดู CD4 หากเข้าตามเกณฑ์จะได้รับยาต้านไวรัส เมื่อคลอดแม่จะได้รับยาป้องกันขณะคลอดและเด็กเมื่อคลอดแล้วจะได้รับยาป้องกันและได้รับนมผสมทุกรายและตรวจติดตามว่าติดเชื้อหรือไม่ทุกเมื่อ อายุ 12 เดือน และ 18 เดือน

            ง. การดูแลที่บ้านและผู้ที่ได้รับผลกระทบ

            ผู้ติดเชื้อและผู้ที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์(ผู้สูงอายุและเด็ก)ที่เป็นสมาชิกกลุ่มสานน้ำใจจะได้รับการเยี่ยมบ้านจากแกนนำกลุ่มเดือนละ 1 ครั้ง

4.3 ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง

            ก. ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการติดตามและบันทึกข้อมูลลงในโปรแกรม HOS XP  และเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผ่านระบบบันทึกข้อมูลในโปรแกรม NAP-Program  ที่เป็นความลับ

            ข. การฝึกฝนทักษะของแพทย์ / พยาบาล เภสัชกรและบุคลากรที่เกี่ยวข้อง เพื่อเป็นการทบทวนความรู้อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งเพื่อเป็นการทบทวนและทำความเข้าใจเกี่ยวกับระบบการดูแลผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์

            ค. ระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน กลุ่มสานน้ำใจสองฝั่งโขงพัฒนาตนเองเพื่อเยี่ยมบ้านผู้ป่วยแทนเจ้าหน้าที่

            ง.การให้ความรู้แก่ชุมชนโดยทำงานร่วมกับงานสุขาภิบาลและกลุ่มสานน้ำใจสองฝั่งโขง

ในกลุ่มเยาชนและองค์กรปรกครองส่วนท้องถิ่น

            จ.การอบรมให้ความรู้แก่เยาวชนในเขตพื้นที่รับผิดชอบเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

5. แผนการพัฒนาต่อไป / ปัญหาอุปสรรค

1. คู่มือการดูแลตนเองที่บ้านและแนวทางการให้คำปรึกษากรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน
2. การได้จัดทำ competency ของบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการทำงานด้านเอดส์ขึ้น
3. การส่งเสริมการเข้าถึงบริการในผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยเอดส์