ชื่อเคมีภัณฑ์/ผลิตภัณฑ์……………………………………………………….
ชื่อบริษัทที่ขอขึ้นทะเบียน……………………………………………………………………………………………….
สถานที่ติดตอผูขอขึ้นทะเบียนเลขที่ …………….หมูที่ ………………..ตรอก/ซอย…………………………………...
ถนน…………………………. ตําบล/แขวง…………………………………… อําเภอ/เขต…………………………...
จังหวัด………………………. รหัสไปรษณีย…………………………………
1. ขอมูลทั่วไป (PRODUCT AND COMPANY IDENTIFICATION)
ชื่อสามัญทางเคมีของเคมีภัณฑ/ผลิตภัณฑ…………………………………. สูตรเคมี…………………………….
CAS Number …………………………
ชื่ออื่นๆ …………………………………………………………………………………………………………….
ชื่อผูผลิต/ผูแทนจําหนาย …………………………………………………………………………………………..
ที่อยู(โดยละเอียด) …………………………………………………………………………………………………
โทรศัพท ………………………………………………….…โทรสาร ……………………………………………
โทรศัพทฉุกเฉิน ……………………………………………
2. ขอมูลเกี่ยวกับอันตราย (HAZARD IDENTIFICATION)
2.1 การจัดกลุ่มความเป็นอันตรายของสารเคมีตามระบบสากล GHS
อันตรายที่สําคัญ (Main Hazards) ตัวอยางเชน เป็นสารไวไฟ เป็นสารที่เกิดการระเบิดได้ เป็นสารกัดกรอน ฯลฯ ……………………………………………………………………………………………………………….
อันตรายตอสุขภาพ
- เมื่อเข้าตา ………………………………………………………………………………………………
- เมื่อสัมผัสผิวหนัง ………………………………………………………………………………………
- เมื่อเข้าสูระบบหายใจ …………………………………………………………………………………..
- เมื่อเข้าสูระบบทางเดินอาหาร …………………………………………………………………………..
2.2 การจัดทำฉลากตามระบบสากล GHS
- ภาพสัญลักษณ์แสดงความเป็นอันตราย ………………………………………………………………..
- คำสัญญาณ ……………………………………………………………………………………………...
- ข้อความแสดงความเป็นอันตราย ……………………………………………………………………….
- ข้อควรปฏิบัติ …………………………………………………………………………………………...
3. สวนผสม (COMPOSITION / INFORMATION ONINGREDIENTS) ระบุชื่อสามัญทางเคมี
ของสารและเปอรเซ็นตของสารที่ผสมอยูทั้งหมด
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..
4. การปฐมพยาบาล (FIRST-AID MEASURES) - เมื่อเข้าตา ……………………………………………………………………………………………………... - เมื่อสัมผัสผิวหนัง …………………………………………………………………………………………….. - เมื่อเข้าสูระบบหายใจ ………………………………………………………………………………………… - เมื่อเข้าสูระบบทางเดินอาหาร ………………………………………………………………………………… - การรักษาทางการแพทย (ถามี) ………………………………………………………………………………... 5. การปฏิบัติเมื่อเกิดไฟไหม (FIRE-FIGHTING MEASURES) สารที่ใชดับไฟ …………………………………………………………………………………………………….. สารที่ไมเหมาะสมในการใชดับไฟ ………………………………………………………………………………… อันตรายที่อาจเกิดขึ้น ………………………………………………………………………………………………. วิธีเฉพาะในการผจญเพลิง …………………………………………………………………………………………. อุปกรณปองกันสําหรับผูผจญเพลิง ………………………………………………………………………………... 6. การปฏิบัติเมื่อเกิดการรั่วไหล (ACCIDENTAL RELEASE MEASURES) การป้องกันที่คน ………………………………………………………………………………………………….. การปองกันสิ่งแวดลอม …………………………………………………………………………………………… วิธีการจัดการกับเคมีภัณฑ/ผลิตภัณฑที่หกรั่วไหล ………………………………………………………………… 7. การใชและการจัดเก็บ (HANDLING AND STORAGE) 7.1 การใช - คําเตือน ……………………………………………………………………………………………………….. - ข้อควรระวัง …………………………………………………………………………………………………... - การระบายอากาศ ……………………………………………………………………………………………… - วิธีการใช้อยางปลอดภัย ………………………………………………………………………………………. 7.2 การจัดเก็บที่ปลอดภัย ……………………………………………………………………………………………. 7.3 สารเคมีที่เก็บรวมกันไมได ………………………………………………………………………………………. 8. คามาตรฐานความปลอดภัย/การควบคุม/การปองกันสวนบุคคล (EXPOSURE CONTROLS/PERSONAL PROTECTION) คาความเข้มข้นเฉลี่ยที่ยอมใหมีไดในบรรยากาศการทํางาน (TLV-TWA) ……………………………………….. การควบคุมโดยใชหลักการทางวิศวกรรม ………………………………………………………………………… อุปกรณปองกันการหายใจ ………………………………………………………………………………………… อุปกรณปองกันรางกาย ………………………………………………………………………………………….. อุปกรณปองกันมือ ………………………………………………………………………………………………. อุปกรณปองกันตา ……………………………………………………………………………………………….. 9. คุณสมบัติทางกายภาพและทางเคมี (PHYSICAL AND CHEMICAL PROPERTIES) จุดหลอมเหลว …………………….. องศาเซลเซียส จุดเดือด ……………….……… องศาเซลเซียส ความหนาแนน ……………………. กรัม/ลูกบาศกเซนติเมตร ที่ ………………….. องศาเซลเซียส ความดันไอ ……………………….. กิโลปาสกาล (kPa) ที่ ……………………..….. องศาเซลเซียส ความหนืด …………………………. ตารางเมตร/วินาที่ ที่ ……………..…………… องศาเซลเซียส การละลายไดในน้ำ………………… กรัม/100 มิลลิลิตร ที่ ……………………….... องศาเซลเซียส สถานะ Ο ของแข็ง Ο ของเหลว Ο แกส ที่ …………….. องศาเซลเซียส ลักษณะสีและกลิ่น ……………………………………………………………………………………………… จุดวาบไฟ ………. องศาเซลเซียส วิธีการทดสอบ ………………………………………………………………. อุณหภูมิที่ติดไฟไดเอง …………………..องศาเซลเซียส อัตราสวนในอากาศที่เกิดการระเบิด - อัตราสวนต่ำสุด (LEL) ……………………….% - อัตราสวนสูงสุด (UEL) ……………………………….% คุณสมบัติทางกายภาพอื่นๆ …………………………………………………………………………………… 10. ความคงตัวและการเกิดปฏิกิริยา (STABILITY AND REACTIVITY) เป็นวัตถุที่ตองมีสารหรือมีการปฏิบัติการใดๆ เพื่อยับยั้งการเกิดปฏิกิริยา (inhibition) หรือใหมี - การคงตัว (Stabilization) หรือปองกันอันตราย Ο ใช Ο ไมใช - ถาใชโปรดใหรายละเอียด …………………………………………………………………………………….. - สารยับยั้งปฏิกิริยา (inhibitor) สารที่ทําใหเกิดการคงตัว (Stabilizer) หรือสารที่ทําใหเฉื่อย (Phlegmatization) ………………………………. วิธีอื่นที่ใชทดแทนได …………………………………….. - สารหรือกรณีที่ควรหลีกเลี่ยง ………………………………………………………………………………… เปนวัตถุที่มีคุณสมบัติระเบิดได Ο ใช Ο ไมใช - ถาใชโปรดใหรายละเอียด เปนวัตถุที่ทําปฏิกิริยากับน้ำ Ο ใช Ο ไมใช - ถาใชโปรดใหรายละเอียดผลที่เกิดขึ้น ……………………………………………………………………………. เปนวัตถุที่มีคุณสมบัติในการออกซิไดซ Ο ใช Ο ไมใช - ถาใชโปรดใหรายละเอียด ……………………………………………………………………………………….. เปนวัตถุที่เมื่อสลายตัวจะกอใหเกิดสารที่มีพิษ/มีอันตราย Ο ใช Ο ไมใช - สารมีพิษ/มีอันตรายที่เกิดจากการสลายตัว ……………………………………………………………………… - การปองกัน/กําจัดสารพิษจากการสลายตัว ……………………………………………………………………… 11. ขอมูลดานพิษวิทยา (TOXICOLOGICAL INFORMATION) พิษเฉียบพลัน - LD 50 โดยทางปาก …………… มิลลิกรัม/กิโลกรัม สัตวที่ใชทดลอง …………………………………..……. - LD 50 โดยทางผิวหนัง ……….. มิลลิกรัม/กิโลกรัม สัตวที่ใชทดลอง …………………………………………. - LC 50 โดยการสูดหายใจ ………มิลลิกรัม/ลิตร (หรือ มิลลิลิตร/ลูกบาศกเมตร) 11. ขอมูลดานพิษวิทยา (TOXICOLOGICAL INFORMATION) (ตอ) สัตวที่ใชทดลอง …………………..ระยะเวลาที่ไดรับสาร ……………..ชั่วโมง พิษตอตา …………………………………………………………………………………………………………… พิษตอผ
