ทบทวนเหตุการณ์สำคัญ

กิจกรรมทบทวนเหตุการณ์สำคัญ

                                      21  สิงหาคม  2552 ( 15.00 น.)

 

รายที่ 1    ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 44 ปี มาด้วยปวดท้อง  ถ่ายเหลว  คลื่นไส้อาเจียน ก่อนมา ~ 7 ชม หลังรับย้ายจาก ER อาการทรุดลงทันที  (shock)

สรุปบทเรียนที่ได้รับและแนวทางการดูแล

1. ก่อนรายงานแพทย์ต้องวัด V/S ใหม่ทุกครั้ง (ไม่ใช้  V/S ที่วัดไว้นานแล้วหรือ V/S   ตอนแรกรับ)

2. ให้วัด V/S ใหม่ ก่อนส่งต่อทุกครั้ง (ทั้งในและนอกสถานที่) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่

3. ผู้ป่วยที่ภูมิต้านทานต่ำ เป็นโรคเรื้อรัง มีประวัติกินยาชุด ดื่มสุรา มีแผล ท้องเดิน ควรระวัง  sepsis

 

รายที่ 2   ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 63 ปี อาการทรุดลงระหว่าง Refer  (air hunger ต้องนำผู้ป่วยกลับมาใส่ET tube)

สรุปบทเรียนที่ได้รับและแนวทางการดูแล

1.      การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยต้องประเมินโดยพยาบาลก่อนทุกครั้ง

2.      ต้องเตรียมความพร้อมของเจ้าหน้าที่และอุปกรณ์การแพทย์ก่อนเคลื่อนย้าย หรือ Refer เช่น เตรียมออกซิเจนให้พร้อม

3.      วัด V/S ก่อน Refer

พยาบาล OPDเล่าอุบัติการณ์    การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่กระดูกหักสรุปว่า ต้องใช้เปลตัก

 

ทบทวนผู้ป่วย Referที่ถูกส่งกลับทันทีหลังจำหน่าย

ทบทวนผู้ป่วยที่ Refer ไปแล้ว รพ.ที่รับย้ายส่งกลับทันที ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาที่แผลกดทับต้องส่งไปให้ยาที่รพ.มโนรมย์ไม่มี  หรือส่งไปตามนัด หลังจำหน่ายผู้ป่วยถูกส่งกลับมารักษาต่อที่รพ.มโนรมย์ในวันเดียวกัน ซึ่งทำให้เสียเวลาในการเคลื่อนย้าย หรือเสียงบประมาณในการส่งต่อ ต้องทำแฟ้มประวัติผู้ป่วยรับใหม่ ผู้ป่วยไม่พึงพอใจ

          องค์กรแพทย์รับไปพิจารณาหาแนวทางปฏิบัติเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย เช่นอาจจะมีการประสานกับแพทย์โรงพยาบาลชัยนาทก่อนส่ง