การตรวจรักษาผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้อง
องค์ความรู้ที่ได้จาก Knowledge Sharing
ครั้งที่ 3 เรื่อง : การตรวจรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง
วันศุกร์ ที่ 5 มิถุนายน พ.ศ. 2552 : เป็นคำแนะนำให้ปฏิบัติ แต่ไม่ได้บังคับ
ก่อนอื่นเราต้องแยกให้ได้ว่าเป็น Med หรือศัลย์ โดยอาศัย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย เป็นสำคัญ
การซักประวัติอาการปวดท้อง ได้แก่
1. ตำแหน่งที่เริ่มปวด LLQ : ส่วนใหญ่เป็น Med และRLQ : ส่วนใหญ่เป็นศัลย์
2. อาการปวดเกิดขึ้นเร็วเพียงใด ถ้าปวดทันทีทันใด นึกถึง นิ่วในหลอดไต หรือท่อน้ำดี
3. ลักษณะการปวด เช่น colicky pain คือปวดเป็นพักๆ ให้คิดถึง Bowel หรืออวัยวะที่เป็นท่อ เช่น ท่อไต ท่อน้ำดี
4. การปวดร้าว เช่น ปวดร้าวไปที่ไหล่ ขวานึกถึง cholecystitis ถุงน้ำดี ร้าวไปไหล่ซ้ายอาจเป็น MI. ก็เป็นได้ ( ถามประวัติโรคหัวใจด้วย )
5. พฤติกรรมการกิน เช่น กินไม่เป็นเวลา, ดื่มน้ำอัดลมประจำหรือกินอาหารหรือยาลดกรดจะดีขึ้น นึกถึงโรคกระเพาะ
6. อาการอื่นที่ร่วมด้วย เช่น ไข้ ถ้าเป็นศัลย์มักจะมีอาการปวดท้องนำมาก่อนมีไข้ ถ้ากินไม่ได้อาเจียนบ่อยๆ ท้องอืด ถ่ายอุจจาระลำบาก มีมูกเลือดนำมาก่อน ไม่ถ่าย ไม่ผายลม นึกถึง Gut obstruction
7. อายุและเพศ ถ้าผู้สูงอายุมีท้องอืดหลังกินทานอาหารบ่อยๆ นึกถึงหัวใจขาดเลือดได้ ถ้าเป็นเพศหญิงให้ถามประวัติการขาดประจำเดือน มีอาการซีด BP drop นึกถึง Ectopic pregnancy (บางราย BP ไม่ Drop ทันทีก็มี)
การตรวจร่างกาย : V/S , Pain score การตรวจท้อง เป็นสิ่งสำคัญควรทำให้ครบ โดยเริ่มจาก
1. การ ดู/สังเกต พร้อมประเมิน ระดับความเจ็บปวด
2. การฟัง : พบ hypoactive bowel sound หรือ absent bowel sound จะมี Peritonitis ถ้าเป็น gut obstructive จะมี hyperactive bowel sound
3. การเคาะ : ดู air ในลำไส้ที่โป่งพองจาก gut obstruction หรือ ใน peptic perforation
4. การคลำ : มี tenderness แหน่งไหนมักมีพยาธิสภาพบริเวณอวัยวะตรงนั้น แต่ถ้ามีการอักเสบด้วย ก็จะพบมี rebound tenderness และ guarding ต้องนึกถึงทางศัลย์ การตรวจ ในเด็ก ต้องแยกให้ได้ว่าเป็น Guarding จาก Voluntary หรือ Involuntary
การวินิจฉัย : กลุ่มที่มีอุจจาระร่วง จะ Dx: เฉพาะเจาะจงได้เพียงใดขึ้นอยู่กับ ข้อมูล ( Hx; PE; Investigate ) เช่น
1. ปวดท้อง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ จะ Dx: Acute diarrhea ก็ได้ แต่ความเฉพาะเจาะจงจะน้อย
2. ถ้ามี คลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย จะ Dx: Acute diarrhea หรือ Acute gastroenteritis ก็ได้
3. มีไข้ร่วมด้วย ถ้าจะ Dx: Food poisoning ก็ต้องได้ประวัติชัดเจนว่า เกิดจากการกิน อาหารที่ ปนเปื้อนเชื้อโรค หรือสารบางชนิดก็ได้ ( ซึ่งไม่จำเป็นว่าต้องเป็นหลายคนหรือต้องไปกินงานเลี้ยงเท่านั้น ) และถ้าส่ง RSC พบ Vibrio Cholerae ก็ Dx: Cholerae ซึ่งมีความเฉพาะเจาะจงยิ่งขึ้น
การดูแลรักษา ( ต้องใช้ทั้งศาสตร์และศิลป์ )
1. ถ้าแยกได้ว่าเป็นทางศัลย์ชัดเจน เช่น PUP, Apendicitis , Gut Obstruction, Ectopic pregnancy จะ NPO ให้ IVF และ Refer ( ให้ข้อมูลคำแนะนำทางเลือก ถ้ามีให้ชัดเจนด้วย )
2. ถ้ายังไม่มั่นใจหรือสงสัยว่าอาจเป็นทางศัลย์ ต้องให้ข้อมูลผู้ป่วย/ญาติ ว่าอาจเป็นโรคใดได้บ้าง และมีแผนการรักษาอย่างไร แนะนำให้ NPO, IVF, ให้ยาตามอาการอื่นๆ ( Hyoscine ให้ได้เพราะเป็น Antispasmodic ไม่มีผลบดบังอาการปวด) ถ้าอาการไม่รุนแรง จะให้กลับบ้านก็ได้ แต่เน้นการแจ้งผู้ป่วย/ญาติให้ทราบว่าอาจเป็นหรือสงสัยว่าเป็นโรค หรือคล้ายโรคใด และต้องแนะนำ สิ่งที่ต้องสังเกต เช่นการปวดรุนแรงขึ้น มีการย้ายตำแหน่งที่ปวด ใช้มือเคาะท้องดูแล้วปวด ให้รีบมาโรงพยาบาล ( กรณีการเดินทางไม่สะดวกแนะนำให้ใช้บริการ EMS ได้ )
- ถ้ามั่นใจว่าไม่ใช่ทางศัลย์แน่นอน และมีอาการปวดมาก ( ประเมินจาก Pain score ) และปวดแบบ Colicky จะให้ Hyoscine ฉีด และสังเกตอาการ ครึ่ง – 1 ชั่วโมง ถ้าไม่ทุเลา ก็จะเริ่มให้ Tramol ห้ามให้ NSAIDS ถ้ากลัว คลื่นไส้อาเจียน แพทย์จะให้ Pethidine เพื่อช่วยลดความทุกข์ทรมานจากการปวด
- การรักษาผู้ป่วย Dyspepsia จะให้ยาตามอาการทันทีจะช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายเร็วขึ้น เช่นคลื่นไส้ให้ Domperidone, ปวดแสบท้องให้ Alum milk, ท้องอืดให้ Cimethicone และถ้าเริ่มเป็นอาการไม่มาก จะให้เป็น H2 blocker (ranitidine) กิน 1x2 ac. หรือ pc. ก็ได้ และมีข้อแนะนำ ให้กิน 2 x hs. ได้ผลดีกว่า หรือให้ (Omeprazole) 1xOD ac. ต่อเนื่องกัน 2 เดือน ถ้าเป็นมาก จะให้ 1x2 ac. ถ้าไม่ดีขึ้น ต้องดูว่ามีการกินยาไม่ต่อเนื่อง? มีพฤติกรรมเสี่ยง? ถ้าไม่มีจะส่ง Gastroscope ว่า เป็น CA. หรือมีเชื้อ H. Piroli ต้องให้ Antibiotic
5. การใช้ Antibiotic ในผู้ป่วย Diarrhea& Food poisoning ใช้เฉพาะที่มีการติดเชื้อเท่านั้น ถ้าไม่ได้ตรวจ Stool จะให้ในรายที่มีไข้ หรือถ่ายเป็นมูกเลือด และควรให้ ในผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ( เพราะอาจมี Sepsis ได้ ) การเลือกใช้ Antibiotic มีข้อแนะนำดังนี้ ถ้าท้องเสียจากเชื้อ Shigellosis, Salmonella&Cholerae ให้ Norfloxacin หรือ Cotrimoxazole 3-5 วัน แต่ไม่ใช้ Norfloxacin ในเด็กอายุ น้อยกว่า 7 ปี และไม่ใช้ยา Cotrimoxazole ในเด็กที่มีอายุ น้อยกว่า 2 เดือน
***HUM. 05 /06/2009***
ความเห็น (4)
ใครพบอะไรผิดพลาดก็ช่วยกันแก้ไขนะครับ ถ้าเพิ่มเติมใช้อักษรสีน้ำเงิน ถ้าข้อความผิดให้ขีดทับตัวอักษรแล้วเขียนใหม่สีน้ำเงิน
ดีมากเลยคะ อยากให้ทำการตรวจรักษาอื่นๆที่พบบ่อยอีกเช่น ปวดศรีษะ เวียนศรีษะฯ
วิลาวรรณ์
เนื้อหาดีมากๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆ อ่านแล้วรู้สึกว่าได้ระลึกชาติความรู้ที่เคยเรียนมาเมื่อเป็นนักเรียนพยาบาล เพราะขณะนี้อยู่นอกวงการรักษาพยาบาลแล้ว กำลังจะคิดไปเรียนเวชฯ เนื้อหาสาระแบบนี้ เหมาะสมกับการเริ่มต้นฟื้นฟูความรู้จริงๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆๆ ขอให้นำมาลงทุกครั้งที่มีการทบทวนนะค่ะเพราะบางครั้งไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้ด้วยตนเอง แต่จะได้มีโอกาสติดตามผ่านช่องทางนี้ ซึ่งสะดวกกว่า และไม่ตกรถไฟด้วย ฮิ ฮิ
เถิดเทิง
เอาบันทึกนี้มาฝากค่ะ เผื่อมีใครอยากเอาไปทดสอบใช้กันดูบ้าง สำหรับกรณีไส้ติ่งอักเสบค่ะ