คุณอร่ามศรี รักษ์สกุล คุณกัลยา บัวเพ็ชร และทีมHHC
นำเสนอโดยคุณอร่ามศรี รักษ์สกุล
ศูนย์บริการสุขภาพที่บ้าน
( Home Health care )
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลหาดใหญ่
ตัวอย่าง Case เยี่ยมบ้าน
เรื่อง Stroke fast tract
ชื่อผู้ป่วย : นาย B
อายุ : 47 ปี สถานภาพสมรส : คู่
ศาสนา : พุทธ อาชีพ : ค้าขาย(ผลไม้)
อาการสำคัญ : 1 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล อ่อนแรงแขนขาขวา
ประวัติการเจ็บป่วยในครั้งนี้ : 1 ชั่งโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะกำลังจัดเก็บของขายอยู่ในตลาดนัด มีอาการหน้ามืด จากนั้นอ่อนแรง ไม่ล้ม แขนขาขวาชา ไม่มีชักเกร็ง กระตุก รู้ตัวดีตลอด รถพยาบาล EMS หาดใหญ่นำส่ง
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : 1 ปีก่อน มาโรงพยาบาลหาดใหญ่ด้วยอาการเป็นลม อาเจียน เวียนศีรษะ BP อยู่ในช่วง 230/130 – 200/110 mmHg DTX = 127 mg%
Admit 3 วัน CT brain ผล no lesion แพทย์วินัจฉัย Hypertensive emergency , Vertigo ให้ยา Enalapril( 5 ) 1x1 , Amlodipine( 10 ) 1x1 , Dimen กลับบ้านจากนั้นรักษาเรื่อง HT ที่ศูนย์สาธารณะสุขเทศบาลนครหาดใหญ่ใกล้บ้าน
แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ
ปฏิเสธการแพ้ยา , อาหาร และ สารเคมีใดๆ
ประวัติส่วนบุคคลและครอบครัว
อาชีพขายของในตลาดนัดใกล้บ้าน กับภรรยา มีบุตรสาว 2 คน คนโตศึกษาระดับมหาวิทยาลัยปี 4 คนสุดท้องศึกษาระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3 ครอบครัวรักใคร่กันดี ผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเรื่องต่างๆในบ้านร่วมกับภรรยา รายได้เพียงพอกับรายจ่าย มีหนี้สินบ้าง แต่ไม่เดือดร้อนมาก ผู้ป่วยไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ชอบรับประทานอาหารมันๆ ส่วนสูง 172 cm. น้ำหนัก 80 กก. BMI = 27.1
แรกรับผู้ป่วยที่ ER. วันที่ 12 ก.ค. 52 เวลา 10.50 น.
รู้สึกตัวดี อ่อนแรงแขนขาขวา ผู้ป่วยขาดยา 3 วัน
CS 15 คะแนน DTX ณ จุดเกิดเหตุ = 104 mg%
BP อยู่ในช่วง 170/120 mmHg – 210/140 mmHg
PR 80 – 86 ครั้ง/นาที
RR 20 ครั้ง/นาที
เจาะ Lab CBC,BUN,Cr,electrolyte,BS,INR,PT,PTT
On 0.9% NSS 1,000 cc v 60 cc/hr.
ส่ง CT brain ผล Ischemic Stroke (fast tract)
ย้ายเข้า ICU เพื่อฉีดยาละลายลิ่มเลือด
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ( 12/7/52 )
BS = 117 mg% (70-110)
BUN = 15 mg% (5-25)
Cr = 1.3 mg% (0.6 - 1.8)
Na = 147 mmol/L (138 - 146)
K = 3.47 mmol/L (3.8 – 5.1)
Cl - = 24 mmol/L (98 - 109)
Co2 = 24 mmol/L (23 -29)
Total Cholesterol = 197 mg% (110 - 250)
HDL Cholesterol = 34 mg% (35 - 85)
Triglyceride Cholesterol = 373 mg% (30 - 200)
ผล CBC
WBC = 7.2 10^3ul (4.5 - 10)
RBC = 5.82 10^6ul (4.5 – 6.1)
HGB = 11.30 g/dl (14 - 18)
Hct = 35.7% (42 - 54)
Plt = 359 10^3ul (140 - 440)
MCV = 61.4 fl (80 - 100)
MCH = 19.5 pg (27 - 31)
MCHC = 31.8 g/dl (33- 37)
Neutrophil = 62 % (40 - 75)
Lymphocyte = 32 % (20 - 40)
Eosinophill = 2 % (1 - 6)
Monocyte = 3 % (2 - 10)
Basophil = 1 % (0 - 1)
PT 11.4 Control normal (10.5 – 13.5 )
INR 0.92 (1 - 1.3)
PTT 25.8 26.9 (22.8 - 31)
ย้ายเข้า ICU เวลา 11.45 น. (12 ก.ค. 2552)
ได้รับยา - rt – PA 8 mg v push Stat then 71 mg v drip in 1 ชม. เวลา 12.30 น.
- Nicardepine (1:10) 5 mg/hr.
- ASA gv v 1x1
- on o2 canular 3 LPM
BP. อยู่ในช่วง 150/100 – 190/120 mmHg
วันที่ 13 ก.ค. 2552 CT brain ซ้ำหลังได้รับยา rt – PA 24 ชม.ผลไม่พบภาวะเลือดออก
ย้ายออกจาก ICU ไปยังหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 210
วันที่ 13 ก.ค. 52 เวลา 21.50 น.
BP. อยู่ในช่วง 150/90 - 190/100 mmHg
แพทย์ให้กลับบ้านได้ในวันที่ 15 ก.ค. 52
HM.
F/U 30/7/52 OPD Med เช้า พ.ไพบูลย์
เยี่ยมบ้านผู้ป่วย [Inhomesss]
ครั้งที่ 1 วันที่ 17 ก.ค. 52
Immobillity = ผู้ป่วยลุกนั่งได้เอง เดินไม่ได้ต้องมีคนช่วยพยุง แขนขาขวายังชา อ่อนแรงแต่พอ ยกได้
Nutrition = รับประทานอาหารได้เองปกติ ไม่มีปากเบี้ยว
Housing = บ้านแถวทาวน์เฮาส์ 2 ชั้น มั่นคง ในซอยหน้าบ้านค่อนข้างแคบ รถยนต์สวนกันไม่ได้ ในบ้านข้าวของไม่ค่อยเป็นระเบียบ (ค้าขาย) อากาศถ่ายเทไม่ค่อยสะดวก จัดให้ผู้ป่วยนอนชั้นล่าง
Others = ภรรยาเป็นผู้ดูแล มีบุตรสาว 2 คน อยู่ในวัยเรียน
Medication = 1.Enalpril(5) 1x1
2. Simvastatin (40) 1 x hs.
3. ASA gr. V 1x1
4. Hctz¼ x1
ผังเครือญาติ
Examination = v/s BP = 168/100 mmHg PR= 90ครั้ง/นาที = RR 20 ครั้ง/นาที
Safety = บริเวณบ้านผู้ป่วยไม่มีเสียงดังรบกวน ห้องน้ำอยู่หลังบ้าน พื้นไม่ลื่น มีระบบป้องกันไฟ
Spiritual = นับถือศาสนาพุทธ มีหิ้งพระในบ้าน ไหว้เจ้าที่ ทั้งหน้าบ้าน และในบ้าน
Service = บัตรทองโรงพยาบาลหาดใหญ่ ส่วนใหญ่ใช้บริการศูนย์สาธารณสุขใกล้บ้าน
เยี่ยมบ้านครั้งที่ 2 (24 ก.ค. 52) BP. 123/83 mmHg PR 88 ครั้ง/นาที RR 20 ครั้ง/นาที แขนขาขวามีกำลังดีมากขึ้น สามารถลุกยืนได้เอง เดินในบ้านระยะสั้นๆได้ โดยไม่ต้องใช้ walker มีปัญหาเรื่องสะอึกและขณะนี้ไปทำกายภาพบำบัดกับหมอบ้านที่บ้านพรุ ผู้ป่วยมีกำลังใจมากขึ้น
ไม่มีความเห็น