เยี่ยมบ้านโดย ทีม HHCเวชกรรมสังคมรพ.หาดใหญ่


กรณีศึกษาผู้ป่วยCVA ด้วยระบบ Fast tract

คุณอร่ามศรี  รักษ์สกุล คุณกัลยา  บัวเพ็ชร และทีมHHC

นำเสนอโดยคุณอร่ามศรี  รักษ์สกุล

ศูนย์บริการสุขภาพที่บ้าน

( Home Health care )

กลุ่มงานเวชกรรมสังคม 

โรงพยาบาลหาดใหญ่

 

ตัวอย่าง Case เยี่ยมบ้าน
เรื่อง
Stroke fast tract

ชื่อผู้ป่วย : นาย B   

อายุ : 47 ปี          สถานภาพสมรส : คู่

ศาสนา : พุทธ     อาชีพ :  ค้าขาย(ผลไม้)

อาการสำคัญ : 1 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล อ่อนแรงแขนขาขวา

ประวัติการเจ็บป่วยในครั้งนี้

: 1 ชั่งโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะกำลังจัดเก็บของขายอยู่ในตลาดนัด  มีอาการหน้ามืด จากนั้นอ่อนแรง ไม่ล้ม แขนขาขวาชา ไม่มีชักเกร็ง กระตุก รู้ตัวดีตลอด รถพยาบาล EMS หาดใหญ่นำส่ง

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : 1 ปีก่อน  มาโรงพยาบาลหาดใหญ่ด้วยอาการเป็นลม อาเจียน เวียนศีรษะ BP อยู่ในช่วง 230/130 200/110 mmHg  DTX = 127 mg%

 Admit 3 วัน CT brain ผล no lesion แพทย์วินัจฉัย Hypertensive  emergency , Vertigo ให้ยา Enalapril( 5 ) 1x1 , Amlodipine( 10 ) 1x1 , Dimen กลับบ้านจากนั้นรักษาเรื่อง HT ที่ศูนย์สาธารณะสุขเทศบาลนครหาดใหญ่ใกล้บ้าน

 แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ 

 ปฏิเสธการแพ้ยา , อาหาร และ สารเคมีใดๆ

ประวัติส่วนบุคคลและครอบครัว

                อาชีพขายของในตลาดนัดใกล้บ้าน กับภรรยา มีบุตรสาว 2 คน คนโตศึกษาระดับมหาวิทยาลัยปี 4  คนสุดท้องศึกษาระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3 ครอบครัวรักใคร่กันดี ผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเรื่องต่างๆในบ้านร่วมกับภรรยา รายได้เพียงพอกับรายจ่าย มีหนี้สินบ้าง แต่ไม่เดือดร้อนมาก ผู้ป่วยไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ชอบรับประทานอาหารมันๆ ส่วนสูง 172 cm. น้ำหนัก 80 กก.  BMI = 27.1

แรกรับผู้ป่วยที่ ER. วันที่ 12 ก.ค. 52  เวลา 10.50 น.

รู้สึกตัวดี อ่อนแรงแขนขาขวา ผู้ป่วยขาดยา 3 วัน

CS 15 คะแนน DTX ณ จุดเกิดเหตุ = 104 mg%

BP อยู่ในช่วง 170/120 mmHg – 210/140 mmHg 

PR 80 – 86  ครั้ง/นาที

RR  20 ครั้ง/นาที

เจาะ Lab  CBC,BUN,Cr,electrolyte,BS,INR,PT,PTT 

On 0.9% NSS  1,000 cc  v 60 cc/hr.

ส่ง CT brain ผล Ischemic Stroke (fast tract)

 

ย้ายเข้า ICU เพื่อฉีดยาละลายลิ่มเลือด

 

 

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ( 12/7/52 )

BS       =          117                  mg%                 (70-110)

BUN    =         15                    mg%                (5-25)

Cr       =          1.3                   mg%                (0.6 - 1.8)

Na       =          147                  mmol/L           (138 - 146)

K         =          3.47                 mmol/L           (3.8 – 5.1)

Cl -      =          24                    mmol/L            (98 - 109)

Co2     =          24                    mmol/L            (23 -29)

Total Cholesterol       = 197      mg%               (110 - 250)

HDL Cholesterol         = 34        mg%               (35 - 85)

Triglyceride Cholesterol       = 373      mg%             (30 - 200)

ผล CBC

WBC                                       = 7.2       10^3ul        (4.5 - 10)

RBC                                       = 5.82     10^6ul        (4.5 – 6.1)

HGB                                       = 11.30    g/dl             (14 - 18)

Hct                                         = 35.7%                      (42 - 54)

Plt                                           = 359      10^3ul        (140 - 440)

MCV                                      = 61.4      fl                (80 - 100)

MCH                                      = 19.5      pg               (27 - 31)

MCHC                                   = 31.8      g/dl             (33- 37)

Neutrophil      =          62                        %                     (40 - 75)

Lymphocyte   =          32                        %                     (20 - 40)

Eosinophill     =          2                          %                     (1 - 6)

Monocyte       =          3                          %                     (2 - 10)

Basophil         =          1                          %                     (0 - 1)

PT                               11.4     Control  normal         (10.5 – 13.5 )

INR                             0.92                                         (1 - 1.3)

PTT                            25.8                 26.9                 (22.8 - 31)

ย้ายเข้า ICU เวลา 11.45 น.   (12 ก.ค. 2552)

ได้รับยา  - rt – PA  8 mg  v  push Stat  then 71 mg  v  drip  in  1 ชม.  เวลา 12.30 น.

              - Nicardepine (1:10)  5 mg/hr.

              - ASA  gv  v  1x1

              - on  o2  canular  3  LPM

BP. อยู่ในช่วง 150/100 190/120  mmHg   

วันที่ 13 ก.ค. 2552 CT brain ซ้ำหลังได้รับยา rt – PA 24 ชม.ผลไม่พบภาวะเลือดออก

ย้ายออกจาก  ICU  ไปยังหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 210

วันที่ 13 ก.ค. 52       เวลา 21.50 น.

BP.  อยู่ในช่วง  150/90  -  190/100  mmHg

แพทย์ให้กลับบ้านได้ในวันที่ 15 ก.ค. 52

HM.

  1. Hctz(50)¼ 1x1
  2. Enalapril(5) 1x1
  3. ASA gr.  V 1x1
  4. Simvastatin (40)  1 x hs.

 

F/U   30/7/52   OPD  Med เช้า  พ.ไพบูลย์

เยี่ยมบ้านผู้ป่วย [Inhomesss]

ครั้งที่ 1  วันที่ 17 ก.ค. 52  

Immobillity = ผู้ป่วยลุกนั่งได้เอง เดินไม่ได้ต้องมีคนช่วยพยุง แขนขาขวายังชา อ่อนแรงแต่พอ ยกได้

Nutrition = รับประทานอาหารได้เองปกติ ไม่มีปากเบี้ยว

Housing = บ้านแถวทาวน์เฮาส์ 2 ชั้น มั่นคง ในซอยหน้าบ้านค่อนข้างแคบ รถยนต์สวนกันไม่ได้ ในบ้านข้าวของไม่ค่อยเป็นระเบียบ (ค้าขาย) อากาศถ่ายเทไม่ค่อยสะดวก จัดให้ผู้ป่วยนอนชั้นล่าง

Others = ภรรยาเป็นผู้ดูแล  มีบุตรสาว 2 คน อยู่ในวัยเรียน

Medication = 1.Enalpril(5) 1x1

                                  2. Simvastatin (40)  1 x hs.

                                  3. ASA gr.  V  1x1

                                  4. Hctz¼ x1

ผังเครือญาติ 

Examination = v/s   BP = 168/100 mmHg  PR= 90ครั้ง/นาที = RR 20 ครั้ง/นาที

Safety = บริเวณบ้านผู้ป่วยไม่มีเสียงดังรบกวน ห้องน้ำอยู่หลังบ้าน พื้นไม่ลื่น มีระบบป้องกันไฟ

Spiritual = นับถือศาสนาพุทธ  มีหิ้งพระในบ้าน ไหว้เจ้าที่  ทั้งหน้าบ้าน และในบ้าน

Service = บัตรทองโรงพยาบาลหาดใหญ่ ส่วนใหญ่ใช้บริการศูนย์สาธารณสุขใกล้บ้าน

เยี่ยมบ้านครั้งที่ 2  (24 ก.ค. 52)  BP. 123/83 mmHg  PR 88 ครั้ง/นาที  RR 20 ครั้ง/นาที แขนขาขวามีกำลังดีมากขึ้น สามารถลุกยืนได้เอง เดินในบ้านระยะสั้นๆได้ โดยไม่ต้องใช้ walker มีปัญหาเรื่องสะอึกและขณะนี้ไปทำกายภาพบำบัดกับหมอบ้านที่บ้านพรุ  ผู้ป่วยมีกำลังใจมากขึ้น

หมายเลขบันทึก: 287274เขียนเมื่อ 14 สิงหาคม 2009 16:23 น. ()แก้ไขเมื่อ 6 กันยายน 2013 21:17 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี