การสอบสวนโรค

การสอบสวนโรคระบาด

                   การสอบสวนโรคระบาด ( outbreak  investigation )  เป็นกิจกรรมทางระบาดวิทยา  ที่ครอบคลุมการบรรยายลักษณะการเกิดโรค และประเมินปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค  ในรูปแบบที่ไม่ซับซ้อน ซึ่งบรรยายลักษณะการเกิดโรคและประเมินปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคในรูปแบบที่ไม่ซับซ้อน  ผลการสอบสวนโรคระบาดนั้นจะสามารถนำไปสู่มาตรการควบคุมการแพร่กระจายของโรค และการป้องกันการระบาดของโรคในอนาคตได้อีกด้วย

                   การระบาดของโรคใด ๆ นั้น อาจถูกตรวจพบได้ 2  ทางหลัก ๆ คือ จากรายงานของระบบเฝ้าระวังโรคที่ติดตามเฝ้าระวังโรคหรือปัญหาสุขภาพอื่นๆ ในประชากรรวมถึงประสิทธิภาพการผลิตในสัตว์บริโภค  สำหรับรายละเอียดของการเฝ้าระวังโรคนั้นจะกล่าวถึงในตอนท้ายของบทนี้ อีกทางหนึ่งคือจากรายงานของผู้ที่ได้รับผลกระทบจากโรคหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง เช่น ญาติ หมอที่ทำการตรวจวินิจฉัย หรือเจ้าของสัตว์ เป็นต้น การตัดสินใจดำเนินการสอบสวนโรคระบาดนั้น อาจขึ้นกับปัจจัยหลายประการ ได้แก่

                   1.  ความสามารถในการยืนยัน ว่าผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจากระดับปกติจริง ทั้งนี้อาจต้องมีข้อมูลการเกิดโรคระดับปกติจากระบบเฝ้าระวังโรคเป็นข้อมูลสำหรับเปรียบเทียบ

                   2.  ขนาดและความรุนแรงของการเกิดโรค   ในบางครั้งโรคที่ไม่รุนแรงแต่มีผลกระทบต่อประชากรส่วนมาก อาจได้รับความสนใจเช่นกัน  เช่น โรคไข้หวัดสัตว์ปีกที่มีผู้ป่วยจำนวนไม่มาก แต่ส่งผลกระทบถึงการกลายพันธุ์ของเชื้อที่อาจทำให้เกิดโรคระบาดรุนแรงและกว้างขวางในอนาคต

                   3.  ข้อจำกัดทางเศรษฐกิจการเมืองและสังคม  โรคบางโรคอาจได้รับความสนใจ เนื่องจากเป็นโรคที่ประชากรให้ความสนใจ เช่น โรคแอนแทรกซ์ ( anthrax ) ที่อาจเกิดจากการก่อการร้าย  หรืออาจเป็นโรคที่มีผลกระทบต่อการค้าระหว่างประเทศ  เช่น  โรคปากเท้าเปื่อย ( foot  and  mouth  disease : FMD )  ซึ่งประเทศคู่ค้าที่ปลอดโรคอาจปฏิเสธการซื้อสินค้าเนื้อสัตว์จากประเทศที่มีการระบาด เป็นต้น

                   โดยทั่วไปวัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรคระบาด ได้แก่

                   1.  เพื่อประเมินขอบเขตของการระบาดของโรค ทั้งในแง่ภูมิประเทศ  ช่วงระยะเวลาที่เกิดโรค และกลุ่มประชากรที่ได้รับผลกระทบจากโรค

                   2.  เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากการระบาดของโรค  โดยการควบคุมการแพร่กระจายของโรค เช่น  การกักกันผู้ป่วย หรือการระงับการเคลื่อนย้ายสัตว์ที่อาจติดโรค  เป็นต้น

                   3.  เพื่อป้องกันการระบาดของโรคในอนาคตโดยการจำกัดปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวกับการเกิดโรค เช่น  การจัดการระบบความปลอดภัยทางชีววิทยา ( biosecurity ) ในการผลิตสัตว์ ซึ่งสามารถป้องกัน

การติดเชื้อโรคต่าง ๆ จากภายนอก เป็นต้น

                   4.  เพื่อศึกษาโรคใหม่ที่ยังไม่มีการระบาดมาก่อน  เช่น  การเกิดโรคระบาดจากเชื้อ  Nipah  virus  ในประเทศมาเลเซีย หรือโรค West  Nile  fever  ในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นโรคใหม่ที่ยังไม่เคยมีการรายงานมาก่อน เป็นต้น

                   5.  เพื่อศึกษาข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับงานสาธารณสุข เช่น ประสิทธิภาพของมาตรการป้องกันโรค  การฝึกเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในการควบคุมโรคและสอบสวนโรค  ตลอดจนเป็นการให้ความรู้แก่ประชาชน สำหรับเป็นการหาแนวร่วมในการป้องกันโรคในอนาคต เป็นต้น             

องค์ประกอบของการสอบสวนโรคระบาด

                   การสอบสวนโรคระบาดนั้น ประกอบด้วยงานวินิจฉัยหรือวิจัย  ซึ่งครอบคลุมการวินิจฉัยการระบาดของโรค  การตั้งและทดสอบสมมติฐานเกี่ยวกับสาเหตุและแนวทางการควบคุมและป้องกันโรค  ตลอดจนสรุปผลและร่างข้อแนะนำสำหรับการป้องกันการระบาดของโรคในอนาคต และการดำเนินการต่าง ๆ ตั้งแต่การเก็บตัวอย่างการตรวจวินิจฉัยโรค  ตลอดจนดำเนินการตามมาตรการควบคุมและป้องกันโรค

                   องค์ประกอบของการสอบสวนโรคระบาดโดยทั่วไป  ได้แก่

                   1.  การระบุปัญหา  หมายถึงการยืนยันการระบาดของโรค โดยยืนยันการเกิดโรค  ถ้าการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ  และเปรียบเทียบลักษณะการเกิดโรคทางระบาดวิทยา เพื่อยืนยันว่าอัตราการเกิดโรคสูงขึ้นจริง โดยทั่วไปอาจสรุปว่าเกิดโรคระบาดขึ้นเมื่ออัตราการเกิดโรคในช่วงเวลาดังกล่าวสูงกว่าค่าเฉลี่ยของอัตราการเกิดโรคมากกว่า 2  เท่าของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรืออาจใช้การทดสอบสมมติฐานทางสถิติ  โดยเปรียบเทียบอัตราการเกิดโรคในช่วงเวลา  สถานที่ หรือประชากรต่าง ๆ กับการกระจายของอัตราการเกิดโรคกับค่าปกติโดยใช้การกระจายทางสถิติ  เช่น  binomial   test  เป็นต้น

                   2.  บรรยายลักษณะการเกิดโรคทางระบาดวิทยา  หมายถึงการบรรยายการเกิดโรคตามเวลา  สถานที่และประชากร

                   -  การบรรยายลักษณะการเกิดโรคตามเวลา ประกอบด้วยการระบุเวลาที่เริ่มมีการระบาดของโรค  การสร้าง  epidemic  curve  การคำนวณอัตราป่วย (อุบัติการณ์)

                   -  การบรรยายลักษณะการเกิดโรคตามสถานที่ ประกอบด้วยการสร้าง  spot  map  ของจุดที่เกิดโรค  ตลอดจนการสำรวจสิ่งแวดล้อม เช่น  ลักษณะทางภูมิศาสตร์  สิ่งมีชีวิตอื่นในสิ่งแวดล้อมที่เกิดโรค เป็นต้น

                   -  การบรรยายลักษณะการเกิดโรคตามประชากรประกอบด้วย  การคำนวณอัตราการเกิดโรค

( attack  rate ) แยกตามกลุ่ม  เพศ  อายุ  อาชีพหรือชนิดของสัตว์ (ไก่เนื้อ, ไก่ไข่, สุกรพันธุ์, สุกรขุน ฯลฯ)  คำนวณอัตราการติดต่อ อัตราการตายระบุตัวหารสำหรับคำนวณตัววัดทางระบาดวิทยาต่าง ๆ

                   3.  การตั้งสมมติฐาน เพื่ออธิบายแหล่งที่มาของโรค  การติดต่อ และแนวทางการควบคุมโรค  ทั้งนี้การทดสอบสมมติฐานเหล่านี้จะนำไปสู่มาตรการควบคุมและป้องกันการเกิดโรคระบาดในอนาคต  โดยทั่วไปแล้วกลยุทธ์การควบคุมและป้องกันการเกิดโรคระบาดในอนาคต มีหลักการที่สำคัญ  2  ประการ ได้แก่  การควบคุมแหล่งที่มาของเชื้อโรคและการขัดขวางห่วงโซ่ของการติดต่อและการสร้างภูมิต้านทานสำหรับรายละเอียดวิธีการดำเนินการแต่ละกลยุทธ์นั้นจะกล่าวถึงในส่วนต่อไป

                   4.   การทดสอบสมมติฐานต่าง ๆ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 3   เพื่อหาข้อสรุปมาตรการควบคุมและป้องกันโรค โดยการศึกษาทางระบาดวิทยาซึ่งส่วนมากแล้วจะใช้การศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective  case-control study) กล่าวคือ  เปรียบเทียบอัตราส่วนผู้ที่สัมผัสปัจจัยเสี่ยงระหว่างกลุ่มผู้ป่วย (case) กับกลุ่มควบคุม (control) จะได้ผลเป็นค่า  odds  ratio  นั่นเอง  นอกจากนี้ ยังอาจทำการศึกษาสิ่งแวดล้อมโดยการค้นหาเชื้อในสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ และทำการศึกษาทางห้องปฏิบัติการโดยการเปรียบเทียบเชื้อจากแหล่งต่าง ๆ เพื่อระบุที่มาของเชื้อ ทั้งระดับลักษณะที่แสดง (phenotype) และลักษณะทางพันธุกรรม (genotype)  หรือลักษณะที่แสดงความรุนแรงของเชื้อ (virulence  factor)  เช่น  ความสามารถในการสร้างสารพิษหรือความต้านทานต่อยาต้านจุลชีพ  เป็นต้น

                   5.  สรุปผลการสอบสวนและแนวทางการควบคุมโรค   โดยอาจดำเนินการเฝ้าระวังโรคในระยะยาว และออกมาตรการป้องกันโรคต่าง ๆ เช่น  การทำวัคซีน เป็นต้น

 ขั้นตอนการสอบสวนโรคระบาด

                   ศูนย์การควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (Center  for  Disease  Control  and  Prevention: CDC ) แนะนำขั้นตอนการสอบสวนโรคระบาด  10  ขั้นตอน  เพื่อให้สามารรถดำเนินการสอบสวนโรคระบาดได้อย่างมีประสิทธิภาพ และได้ผลการสอบสวนที่สมบูรณ์ ขั้นตอนต่าง ๆ  ดังกล่าวได้แก่

                   1. การเตรียมการลงพื้นที่

                   2. การยืนยันการระบาดของโรค

                   3. การยืนยันการวินิจฉัยโรค

                   4. การกำหนดนิยามผู้ป่วยและการสืบหาผู้ป่วยเพิ่มเติม

                   5.  การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

                   6.  การตั้งสมมติฐาน

                   7.  การทดสอบสมมติฐาน

                   8.  ปรับปรุงสมมติฐานและศึกษาเพิ่มเติมตามความจำเป็น

                   9.  วางมาตรการควบคุมและป้องกันโรค

                   10.  การรายงานผลการสอบสวนโรค

                   ขั้นตอนที่ 1  การเตรียมการลงพื้นที่

                   การจัดทำเอกสารและการดำเนินงานตามขั้นตอนการบริหารงานสาธารณสุข เช่น  ขออนุมัติเดินทาง  เบิกจ่ายวัสดุและอุปกรณ์ต่าง ๆ เป็นต้น  นอกจากนี้ยังครอบคลุมถึงการทบทวนความรู้เกี่ยวกับโรคที่จะดำเนินการสอบสวน  ตลอดจนติดต่อเจ้าหน้าที่ในพื้นที่และที่ปรึกษาทางวิชาการ  ทั้งนี้ผู้ดำเนินการสอบสวนโรคทุกคน ควรทำความเข้าใจในบทบาทหน้าที่และสายการทำงานต่าง ๆ ให้เรียบร้อยก่อนเริ่มดำเนินการสอบสวน

                   ขั้นตอนที่ 2   การยืนยันการระบาดของโรค

                   การยืนยันว่าผู้ป่วยของโรคที่เพิ่มมากขึ้นเป็นผู้ป่วยด้วยโรค หรือมีสาเหตุของการป่วยเหมือนกัน  บางครั้งการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยด้วยอาการเดียวกัน  อาจเป็นการป่วยจากโรคหรือสาเหตุที่แตกต่างกันได้  ดังนั้นผู้สอบสวนโรคจะต้องทำการยืนยันอาการป่วย  ตามนิยามผู้ป่วยที่เป็นมาตรฐาน  จากนั้นจึงทำการเปรียบเทียบอัตราการเกิดโรค ที่ตรวจพบกับอัตราการเกิดโรคปกติ โดยใช้การกระจายแบบ  binomial  หรือ  poison  หรือเปรียบเทียบอัตรากรเกิดโรคในแต่ละกลุ่มของประชากรกับอัตราที่คาดว่าจะพบในแต่ละกลุ่มตามปกติ (goodness  of  fit  test) ทั้งนี้ข้อมูลที่ใช้เปรียบเทียบอาจได้มาจากข้อมูลการเฝ้าระวังโรค  ข้อมูลรายงานทางสถิติระดับประเทศ  การจดทะเบียนผู้ป่วย หรือการสำรวจ เป็นต้น ทั้งนี้ในการเปรียบเทียบจะต้องควบคุมทั้งความแปรปรวนโดยบังเอิญ โดยการทดสอบสมมติฐานทางสถิติและควบคุมความแปรปรวนเนื่องจากความลำเอียง  โดยอาจพิจารณาที่มาของความลำเอียงจาก

                   1.  การรายงาน  เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงนิยามของผู้ป่วย  ทำให้มีจำนวนผู้ป่วยมากขึ้น

                   2.  การเปลี่ยนแปลงประชากร   เช่น  การอพยพย้ายถิ่นฐานของชาวเขาหรือแรงงานต่างด้าว  ที่อาจทำให้ประชากรที่เป็นตัวหารของตัววัดทางระบาดวิทยาเปลี่ยนแปลง

                   3.  การเปลี่ยนแปลงวิธีการตรวจวินิจฉัย  เช่น  สามารถตรวจพบการติดเชื้อได้ด้วยความไวสูงขึ้น  มีการรณรงค์ตรวจคัดกรองโรค  หรือมีหมอหรือพยาบาลใหม่ที่เชี่ยวชาญเรื่องโรคเฉพาะทางบางโรคมากขึ้น  เป็นต้น

                   4.  ความเห็นของสาธารณชน  ที่ให้ความสนใจโรคใดโรคหนึ่ง  อาจทำให้ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการตรวจ ได้รับการตรวจวินิจฉัยมากขึ้น ทำให้จำนวนผู้ป่วยมากขึ้น

                   อย่างไรก็ตาม  หากสามารถระบุสาเหตุของการเกิดโรค เช่น  การระบาดของโรคจากอาหารจะช่วยให้สามารถสอบสวนโรคได้อย่างรวดเร็ว  เนื่องทราบวิธีการติดต่อและควบคุมโรคอยู่แล้ว

                   ขั้นตอนที่ 3  การยืนยันการตรวจวินิจฉัยโรค

                   หมายถึงการระบุตัวผู้ป่วยโดยการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ หรือการยืนยันการป่วยที่เหมือนกับผู้อื่น โดยใช้นิยามผู้ป่วยที่กำหนดขึ้น ทั้งนี้อาจดำเนินการไปพร้อมกับขั้นตอนที่ 4

                   ขั้นตอนที่ 4 การกำหนดนิยามผู้ป่วยและการหาผู้ป่วยเพิ่มเติม

                   นิยามผู้ป่วยหมายถึงเกณฑ์มาตรฐานที่ใช้ในการแยกผู้ที่ต้องสงสัยว่าป่วยด้วยโรคที่กำลังสอบสวนหรือไม่  ทั้งนี้เกณฑ์ดังกล่าวอาจใช้อาการต่าง ๆ ที่เกิดร่วมกันตามหลักสากล เช่น เกณฑ์การแยกผู้ต้องสงสัยและผู้ป่วยด้วยโรคฉี่หนู (leptospirosis)    ตามหลักขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) หรือใช้เกณฑ์ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น แบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเอดส์ตามจำนวนเม็ดเลือดขาว   เป็นต้น การสืบหาผู้ป่วยเพิ่มเติมนั้น  อาจทำได้โดยการตรวจสอบทะเบียนผู้ป่วยตามโรงพยาบาล คลินิกหรือห้องปฏิบัติการ โดยอาจสอบถามข้อมูลจากผู้ที่ได้รับปัจจัยเสี่ยงหรือผู้ที่ทำการตรวจตัวอย่างด้วย ทั้งนี้การสืบหาผู้ป่วยโดยการสัมภาษณ์ผู้ที่ได้รับปัจจัยเสี่ยงอาจต้องเดินเป็นระยะทางไกล จึงเรียกว่า "การทำงานระบาดวิทยาแบบใช้รองเท้า (shoe-leather  epidemiology)" นอกจากนี้ อาจสืบหาผู้ป่วยเพิ่มเติมโดยให้ประชาชนทั่วไปส่งข้อมูลมาให้  แต่วิธีนี้อาจมีผลบวกเทียมและผลที่ซ้ำซ้อนกันเป็นจำนวนมากได้

                   ขั้นตอนที่ 5  การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

                   ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา หมายถึงการสำรวจและบรรยายรูปแบบการเกิดโรคในประชากรเสี่ยง  การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนานั้นสามารถเริ่มต้นด้วยการเก็บข้อมูลเกี่ยวกับ

                   1.  ประวัติผู้ป่วย  ได้แก่  ชื่อ  ที่อยู่  เบอร์โทรศัพท์ เพื่อให้ผู้สอบสวนโรคสามารถติดต่อผู้ป่วยได้ในภายหลัง

                   2.  ข้อมูลประชากร  ได้แก่  อายุ  เพศ  อาชีพ หรือปัจจัยอื่น ๆ ที่อาจใช้แบ่งกลุ่มประชากรเพื่อคำนวณอัตราการป่วย

                   3.  ลักษณะการป่วยทางคลินิก  ได้แก่  เวลาที่เริ่มป่วย เวลาที่สัมผัสปัจจัยเสี่ยง อาการทางคลินิก  ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นต้น

                   4.  ข้อมูลการสัมผัสปัจจัยเสี่ยง  ขึ้นกับโรคที่ทำการสอบสวน

                   5.  ข้อมูลของผู้รายงานโรค  ซึ่งอาจไม่ใช่ผู้ป่วย แต่เป็นญาติ หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การรักษา  ดูแล หรือตรวจตัวอย่าง เพื่อให้สามารถติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ภายหลัง

                   6.  ข้อมูลจำนวนประชากร ที่ใช้เป็นตัวหารในการคำนวณตัววัดทางระบาดวิทยา

                   หลังจากเก็บข้อมูลเบื้องต้นแล้ว  ผู้สอบสวนโรคอาจต้องทำการตรวจสอบความถูกต้องและสมบูรณ์ของข้อมูล  ทั้งนี้ในการกรอกข้อมูลใส่ฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์ อาจใช้คนอย่างน้อย 2  คน กรอกข้อมูลเดียวกันเพื่อให้ตรวจสอบข้อผิดพลาดของกันและกันหรืออาจกำหนดช่วงของตัวแปรไว้ในโปรแกรมเพื่อให้สามารถกรอกคำตอบที่ถูกต้องได้เท่านั้น  นอกจากนี้ ข้อมูลชุดที่มายการที่ขาดหายไป (missing   value) อาจพิจารณาไม่นำมาใช้หากเป็นการขาดหายไปแบบสุ่ม  กล่าวคือไม่ได้ขาดหายไปในประชากรกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งโดยเฉพาะ  ซึ่งอาจทำให้เกิดความลำเอียงได้  เมื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลแล้ว  ขั้นตอนต่อไปคือ  การบรรยายการระบาดของโรคตามเวลา  สถานที่และ ประชากร

                        การบรรยายลักษณะการเกิดโรคตามเวลามักทำในรูปแบบของ  epidemic curve (แผนภาพที่  20 )  ซึ่งเป็นแผนภาพที่มีแกนนอน (X)  แสดงเวลา และแกนตั้ง (Y) แสดงจำนวนหรือสัดส่วน (percent) ของผู้ป่วย ณ เวลาหนึ่ง  epidemic  curve  สามารถแสดงการระบาดของโรคทั้งในอดีต  ปัจจุบัน  และอนาคต ระยะฟักตัวของโรค และที่สำคัญคือรูปแบบของการระบาดของโรคว่าเป็นแบบ   point-source  หรือแบบ  propagating  epidemic  สำหรับหน่วยของเวลาที่ใช้กำหนดแกนนอนนั้น  ให้ใช้หน่วยที่เหมาะสมกับระยะฟักตัวของโรค  อาจเป็นวัน  สัปดาห์  เดือน หรือปี และให้แบ่งช่วงระหว่างเวลาบนแกนนอน  ให้มีค่าเป็น 1/8  ถึง  1/3  เท่าของระยะฟักตัวของโรค  เช่น หากระยะฟักตัวของโรคเท่ากับ  1  สัปดาห์  อาจแบ่งช่วงของเวลาที่รายงานจำนวนผู้ป่วยเป็นรายวัน  เป็นต้น  อย่างไรก็ตาม  การแบ่งช่วงเวลาดังกล่าว  อาจปกปิดรายละเอียดที่สำคัญ  จึงควรสร้าง epidemic   curve  หลาย ๆ แบบ แล้วเลือกแบบที่แสดงรูปแบบการเกิดโรคได้อย่างชัดเจนที่สุด  นอกจากนี้  epidemic  curve  ควรครอบคลุมระยะเวลาตั้งแต่ก่อนเกิดการระบาดจนถึงการระบาดของโรคสิ้นสุดลงแล้วเพื่อแสดงให้เห็นว่าอัตราการเกิดโรคกลับเป็นปกติแล้วด้วย

                        เมื่อสร้าง  epidemic  curve  แล้ว  ขั้นตอนต่อไปคือ  การวิเคราะห์ระยะฟักตัวของโรค  ระยะฟักตัวของโรค  (incubation  period)  หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่เชื้อโรคหรือสิ่งก่อโรคอื่นเข้าสู่ร่างกายจนแสดงอาการทางคลินิก  ซึ่งอาจแปรผันไปตามชนิดของเชื้อโรค  ความสามารถในการก่อโรค (pathogenicity)  ปริมาณของเชื้อที่เข้าสู่ร่างกาย (dose)  ตลอดจนระดับภูมิต้านทานต่อโรคของประชากร  หากทราบเวลาที่สัมผัสสิ่งก่อโรคที่แน่นอน  เช่น  ในกรณีของโรคที่เกิดจากอาหาร  อาจรายงานค่าสูงสุด  ต่ำสุด และค่ากลางของระยะฟักตัวของโรค  ซึ่งใช้ค่าเฉลี่ยหรือค่ามัธยฐานแทนก็ได้  หากการระบาดของโรคเกิดจากเชื้อหรือการสัมผัสแหล่งก่อเชื้อเพียงแหล่งเดียว  จะมีอัตราการป่วยเพิ่มขึ้นและลดลงอย่างรวดเร็วเรียกว่า  การระบาดแบบ  point  source  แต่หากมีการแพร่ของโรคจากคนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่งจะมีอัตราการเกิดโรคค่อย ๆ สูงขึ้นเรียกว่า  การระบาดแบบ porpagative

                        การบรรยายลักษณะการเกิดโรคตามสถานที่  สามารถแสดงหลักฐานสนับสนุนสมมติฐานเกี่ยวกับแหล่งที่มาและการติดต่อของโรคได้  แผนที่แสดงการเกิดโรคนั้น อาจทำแบบง่ายๆ ในรูป spot (dot) map   หรือแสดงแบบซับซ้อนโดยแสดงอัตราการเกิดโรคตามพื้นที่ต่าง ๆ แผนที่แสดงการเกิดโรคอาจแสดงตามความรุนแรงของการเกิดโรค และที่สำคัญคือ สามารถแสดงการเกาะกลุ่มกัน (clustering) ของผู้ป่วยตามขอบเขตทางภูมิศาสตร์  ตัวอย่างที่ดีในอดีตคือการแสดงอัตราการเกิดโรคบริเวณ golden   square  ในกรุงลอนดอนของ ดร.จอห์น  สโนว์ (Dr. John  Snow)   เมื่อประกอบกับข้อมูลอื่นทำให้สามารถสรุปได้ว่า โรคอหิวาต์ (cholera) สามารถติดต่อทางน้ำดื่มได้  อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยที่หนาแน่นในบริเวณอาจขึ้นกับจำนวนประชากรบริเวณนั้นและอาจทำให้ได้ข้อสรุปที่คลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง (ประชากรหนาแน่นไม่ใช่จำนวนผู้ป่วยหนาแน่น) จึงสามารถแสดงอัตราการเกิดโรคที่มีจำนวนประชากรเป็นตัวหารแทน

                        การบรรยายลักษณะการเกิดโรคตามลักษณะประชากรนั้น  สามารถแสดงกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงมากกว่าประชากรอื่นทั่วไป ทั้งนี้ความเสี่ยงของการเกิดโรคอาจขึ้นกับโอกาสสัมผัสปัจจัยเสี่ยง และระดับความไวต่อโรค ทั้งนี้อาจแบ่งกลุ่มประชากรตามเพศ  อายุ  อาชีพ  กิจกรรมที่ทำ เช่น  การเล่นกีฬา  การไปงานเลี้ยง  ลักษณะการเกิดโรคของกลุ่มประชากร  ต้องอาศัยข้อมูลทั้งตัวตั้ง (numerator) และตัวหาร (denominator) ซึ่งคือจำนวนประชากรทั้งหมดในกลุ่ม  สำหรับในสัตว์บริโภคอาจแบ่งกลุ่มประชากรตามชนิด วัตถุประสงค์  การเลี้ยง  ขนาดและลักษณะของฟาร์ม เป็นต้น

                         ขึ้นตอนที่ 6  ตั้งสมมติฐาน

                        การตั้งสมมติฐาน  เป็นการพยายามอธิบายความจริงที่สามารถทดสอบได้ว่าถูกต้องหรือไม่ ในการสอบสวนโรคระบาดนั้น  สมมติฐานที่ตั้งควรพยายามอธิบายความจริงเกี่ยวกับ

แหล่งที่มาของโรค วิธีการติดต่อของโรค  ตลอดจนแนวทางการควบคุมโรค ในการตั้งสมมติฐานนั้นผู้สอบสวนโรคควรคำนึงความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรค อาการทางคลินิก  ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการระบาดวิทยาเชิงพรรณนาตลอดจนข้อมูลเชิงลึกอื่นๆ ทั้งนี้อาจพิจารณาดำเนินการ ดังนี้

                        1.  ทบทวนความรู้เกี่ยวกับโรค

                                1.1  เชื้อโรค

                                1.2  แหล่งของเชื้อโรค

                                1.3  กลไกการติดต่อ

                                1.4  ลักษณะการเกิดโรค

                                1.5  อาการทางคลินิก

                                1.6  พยาธิกำเนิด

                                1.7  ปัจจัยเสี่ยง

                        2.  ศึกษาอาการทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

                                2.1  ทบทวนระเบียนผู้ป่วย

                                2.2  ยืนยันการป่วยทางห้องปฏิบัติการ

                                2.3  พิจารณาการตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจลายพิมพ์สารพันธุกรรม

                                2.4  บรรยายความถี่ของอาการต่าง ๆ ในกลุ่มผู้ป่วย

                        3.  สัมภาษณ์ผู้ป่วยและผู้ดูแล

                                3.1  แหล่งของโรคที่เป็นไปได้

                                3.2  ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับการสัมผัสปัจจัยเสี่ยง

                                3.3  ความเหมือนและความแตกต่างระหว่างผู้ป่วย

                        4.  ทบทวนระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

                                4.1  พิจารณารูปแบบการเกิดโรค

                                4.2  การกระจายตามภูมิประเทศ

                                4.3  ระยะฟักตัวของโรค

                                4.4  เหตุการณ์ที่เกิดในช่วงที่มีการสัมผัสปัจจัยเสี่ยง

                                4.5  ประชากรกลุ่มเสี่ยง

                        5.  สังเคราะห์ความจริงต่าง ๆ โดยรวม

                        ในการตั้งสมมติฐานนั้น  ผู้สอบสวนโรคควรมองหาลักษณะที่เหมือนกันในกลุ่มผู้ป่วย  กล่าวคือสืบหาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคมากที่สุดนั่นเอง

                        ขั้นตอนที่ 7  และ 8  ทดสอบสมมติฐาน  ปรับปรุงสมมติฐานและศึกษาเพิ่มเติมตามความจำเป็น

                        กระบวนการพิสูจน์สมมติฐานด้วยวิธีการทางวิทยาศาสตร์  เป็นกระบวนการที่ต้องทำซ้ำ ๆ เป็นวงจร จนกว่าจะได้ข้อสรุปที่ถูกต้อง ประโยชน์ของผลการวิเคราะห์ข้อมูลใด ๆ ขึ้นกับความชัดเจนของสมมติฐาน โดยหากไม่สามารถตั้งสมมติฐานที่ดีแล้ว อาจไม่สามารถใช้ประโยชน์จากผลการวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติจำเป็นสำหรับการอ้างอิงผลการศึกษาเกี่ยวกับแหล่งของโรค  และวิธีการติดต่อในระดับประชากร ทั้งนี้ข้อมูลที่นำมาวิเคราะห์อาจได้มาจากการศึกษาทางระบาดวิทยาแบบไปข้างหน้า (prospective  cohort)   แบบย้อนหลัง (retrospective  case-control)  แบบตัดขวาง (cross-sectional) หรือการทดลองทางคลินิก (clinical  trial) วิธีการศึกษาที่เลือกใช้ขึ้นกับระยะเวลาของการระบาดขนาดของประชากร และอัตราการเกิดโรค  โดยทั่วไปการศึกษาแบบไปข้างหน้าจะเหมาะสมสำหรับใช้ศึกษาการระบาดของโรคที่มีขอบเขตจำกัด และมีอัตราการป่วยสูง เช่น การระบาดจากโรคของอาหาร  ส่วนการศึกษาแบบย้อนหลังจะเหมาะสมสำหรับใช้ศึกษาการระบาดของโรคที่ไม่มีขอบเขตชัดเจนและอัตราการป่วยต่ำ

                        นอกจากนี้ ในการสอบสวนโรค อาจทำการศึกษาสิ่งแวดล้อมและศึกษาทางห้องปฏิบัติการ  การศึกษาทางห้องปฏิบัติการอาจใช้สนับสนุนสมมติฐานเกี่ยวกับแหล่งของเชื้อและวิธีการติดต่อ โดยแสดงความสัมพันธ์ระหว่างเชื้อที่พบจากแหล่งต่าง ๆ โดยการเปรียบเทียบลักษณะภายนอก (phenotype) และลักษณะทางพันธุกรรม (genotype) หรือแสดงอัตราการพบเชื้อในผู้ป่วย ทั้งนี้จะต้องมีการเก็บตัวอย่างในช่วงที่มีการระบาด ดังนั้นหากเป็นการสอบสวนโรคแบบย้อนหลัง  อาจไม่สามารถหาหลักฐานเพิ่มเติมจากห้องปฏิบัติการได้ นอกจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการแล้วผู้สอบสวนโรคควรทำการตรวจตราสิ่งแวดล้อม  โดยเฉพาะสุขลักษณะของสถานที่ที่น่าจะเป็นแหล่งของเชื้อโรค เพื่อให้สามารถวางมาตรการป้องกันการระบาดของโรคในอนาคตด้วย

                        ขั้นตอนที่ 9  กำหนดมาตรการควบคุมและป้องกันโรค

                        วัตถุประสงค์หลักของการสอบสวนโรคระบาด  คือ การหยุดยั้งการแพร่กระจายของโรค และป้องกันการเกิดโรคในอนาคต  โดยหลักการแล้ว  การควบคุมโรคควรมุ่งไปที่จุดอ่อนของห่วงโซ่การติดต่อ  จากแหล่งของโรคไปยังประชากร ทั้งในระดับของเชื้อก่อโรค ประชากรเสี่ยง และสิ่งแวดล้อม  ประสิทธิภาพของมาตรการควบคุมโรคจะช่วยสนับสนุนสมมติฐานเกี่ยวกับแหล่งของโรคและการติดต่ออีกด้วย หลักการควบคุมโรคโดยทั่วไปประกอบด้วย

                        1.  การควบคุมแหล่งของเชื้อโรค  ได้แก่  การทำลายแหล่งของเชื้อ  การแยกประชากร      ที่ป่วยจากประชากรที่ปกติ  (การกักกันโรค) การทำลายเชื้อโรคในแหล่งต่าง ๆ และการรักษาผู้ป่วย  เป็นต้น

                        2. ขัดขวางห่วงโซ่ของการติดต่อ  กล่าวคือ  ควบคุมสิ่งแวดล้อมนั่นเอง ซึ่งอาจทำได้โดยใช้มาตรการรักษาความปลอดภัยทางชีวภาพซึ่งครอบคลุมการทำลายแมลงหรือสัตว์นำโรค การป้องกันการสัมผัสวัสดุอุปกรณ์ที่อาจติดเชื้อ การจำกัดการเข้าออกของบุคลากร ตลอดจนการปรับปรุงสุขลักษณะโดยทั่วไป

 3.  สร้างภูมิต้านทานต่อโรค ในประชากรที่มีความเสี่ยงโดยการทำวัคซีน หรือใช้สารเคมีป้องกันโรค เป็นต้น

ขั้นตอนที่ 10  การรายงานผลการสอบสวนโรค

                     

[กุ้งนาง สุธีรา]

น้าเก่งสบายดีหรือเปล่า เเคนกลับจากโรงเรียนเเล้วครับ เเม่กุ้งไปรับ น้าเก่งกลับบ้านหรือยังครับ

 

ขอบคุณนะคะ..