ประชุมร่วมกับ อาจารย์แพทย์พยาบาล เรื่องตัวชี้วัด โรงเรียนแพทย์ (ตอนจบ)

ส่งเสริมสุขภาพบุคลากร

ในด้านการส่งเสริมสุขภาพบุคลากรในรพ.ของเรา ซึ่งโดยความเข้าใจที่ถูกต้องแล้ว ก็ไม่ต่างกับการที่เรากระทำกับประชาชนและผู้ป่วย นั่นคือเราต้องพยายามสอดแทรกและอาศัยกระบวนการโครงการต่างๆ โดยมีแนวทางว่าจะทำอย่างไร ให้เป็นกระบวนการเพิ่มพลังอำนาจเพื่อมุ่งเน้นให้คนของเราเกิดการปรับเปลี่ยนความคิด ความเชื่อ มุมมอง นำไปสู่การปรับพฤติกรรม วิถีชีวิต สภาพแวดล้อมเพื่อสุขภาวะ  ในความเป็นจริงเวลาเราเข้าไปในรพ.ชุมชน รพ.จังหวัด รพ.ศูนย์ เรากลับจะเจอแต่กิจกรรมต่าง ๆ มากมาย เช่นโครงการเพื่อสุขภาพ ได้แก่ การออกกำลังกาย การควบคุมอาหาร การตรวจร่างกายประจำปี ฯลฯ  รพ.ส่วนใหญ่จะไม่ได้หลักการ หลักคิดที่ถูกต้อง มุ่งเน้นเชิงกิจกรรม และความคบถ้วน ซึ่งแม้กิจกรรมดีแค่ไหน มันก็ไม่จบลงที่การเห็นปัญหา และพัฒนาปรับปรุงพฤติกรรมสุขภาพของตัวบุคลากร  
ตัวอย่าง ที่รพ.แห่งหนึ่ง ซึ่งผลสำรวจสภาวะสุขภาพของเจ้าหน้าที่ รพ. พบว่าไขมันในเลือด สูงเกือบทุกคน  ท่านผู้อำนวยการ แจ้งกับบุคลากรด้วยความภูมิใจว่า “ ผมเห็นความสำคัญของสุขภาพเจ้าหน้าที่ ผมมีนโยบายที่ชัดเจนไม่ว่า ยาลดไขมัน จะราคาแพงสักเท่าใด เจ้าหน้าที่จะต้องได้รับ”   ทุกคนที่รับฟังย่อมรู้สึกมีความสุข ที่มีผู้บริหาร จริงจัง จริงใจ แต่น้อยคนที่จะอ่าน ใบคำแนะนำ ในขวดยา ซึ่งจะระบุว่า ยากลุ่มนี้ ควรใช้ในผู้ป่วยไขมันในเลือดสูง ซึ่งไม่ประสบความสำเร็จ จากการควบคุมอาหารและออกกำลังกาย  แล้วเจ้าหน้าที่เราทำสิ่งนั้นแล้วหรือยัง  จริงหรือไม่ที่ทุกคนต้องกินยา

         มีหลายรพ.มีนโยบายไม่เสิร์ฟชา กาแฟ แต่บังคับยัดเยียดให้ทุกคนดื่มน้ำสมุนไพร  บางแห่งถึงขนาดให้เจ้าหน้าที่ของรพ.ดื่มน้ำมะระวันละอย่างน้อยหนึ่งแก้ว กลางวันต้องกินข้าวกล้อง แต่สิ่งที่พบจริงคือ เจ้าหน้าที่ต้องฝืนกินเล็กน้อยแล้วกลับไปต้มมาม่ากินที่บ้าน  หรือแม้แต่แอบกินกาแฟในห้องน้ำเวลาขึ้นเวร  ผมกลับมีความคิดเห็นว่า ถ้าเมื่อมีการบังคับนั่นนั่นไม่น่าจะถือว่าเป็นการดำเนินการ HPH ที่ถูกต้อง  ถ้าเราจะไม่ดื่มชากาแฟ เพราะกลัวคาเฟอีน เราควรต้องมีความรู้ความเข้าใจให้ชัดเจนถึงโทษพิษภัยของคาเฟอีนอย่างถูกต้องเสียก่อน ซึ่งจริงๆแล้วก็ยังไม่เคยมีการระบุที่ชัดเจนทางวิชาการ ถึงความสัมพันธ์ของคาเฟอีนต่อโรคหรือการเกิดโรคอย่างแน่ชัด แต่ถ้าคุณจะเลี่ยงชากาแฟไม่ว่าเหตุใดๆก็ตาม  ผมกลับคิดว่าเราดื่มน้ำเปล่าดีกว่า ถ้าเราจะนำเสนอน้ำสมุนไพร ก็ควรต้องมีเหตุผลทางวิชาการที่เหมาะสมเช่นกันเพื่อเป็นทางเลือก  แต่ระวังอย่าให้เป็นการหนีเสือไปปะจระเข้เช่น น้ำสมุนไพรที่หวานเจี๊ยบเพราะใส่น้ำตาลกันมากมายซึ่งก็กลับเป็นการทำลายสุขภาพในอีกแบบหนึ่ง  ที่กล่าวมานี้ไม่ได้หมายความว่า ผมสนับสนุนการดื่มชา กาแฟ แต่ผมหมายถึง ควรมีการกระตุ้นความคิด การเสนอทางเลือกหลากหลาย จนนำสู่การปฏิบัติที่เห็นพ้องด้วยตนเองอย่างสมัครใจ  ด้วยความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง และนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม   

พฤติกรรม-เหตุ-ปัจจัย นำสู่ความเจ็บป่วย

 

จากรูป เวลาเราดำเนินการส่งเสริมสุขภาพบุคลากร  เราจะไม่ค่อยรู้อะไรนอกจากวงกลมตรงกลางอย่างเดียว เมื่อถามว่าตัวชี้วัดคืออะไร คำตอบก็มักจะลงเอยที่ อัตราการลาป่วยเจ้าหน้าที่ อัตราการมีส่วนร่วมกับกิจกรรมต่างๆ ไปพบอยู่ รพ.หนึ่งที่อยู่ในที่ทุรกันดาร ผลBMIของเจ้าหน้าที่ต่ำกว่า 18.5 แถมผลเลือดยังโลหิตจางกันถ้วนหน้า  เห็นอย่างนี้แทนที่จะมุ่งเต้นแอโรบิกกัน ควรหันกลับมาถามผู้นำองค์กรว่า จะทำอย่างไรให้ เจ้าหน้าที่มีอาหารที่มีประโยชน์และปริมาณมากพอได้กินในแต่ละวัน ในสถานการณ์ที่ ในพื้นที่รพ.มีร้านอาหารแค่สองแห่ง จึงต้องใช้บริการบะหมี่สำเร็จรูป อยู่อย่างถ้วนหน้าไม่เว้นแม้แต่แพทย์ ถ้าเราสามารถเข้าถึงข้อมูลของบุคลากรในเนื้อหาในวงกลมทั้งสามวงและบุคลากรเหล่านั้นได้รับรู้ เข้าใจ และแปลความหมายมันได้เช่นกัน การส่งเสริมสุขภาพบุคลากรสามารถจะกระทำอย่างมีกระบวนการคุณภาพได้โดยไม่ยากเย็น

ตัวอย่างสมมติ เช่น ทีมงานรพ.หนึ่งได้รับทราบปัญหาคนงานที่ติดเหล้า 10 คน ที่น่าสนใจคือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่า อยู่ในเกณฑ์มาตรฐานและแถมยังแข็งแรงกว่าเจ้าหน้าที่อื่นๆด้วยซ้ำเพราะยังอายุไม่มาก และทำงานค่อนข้างหนัก จึงแข็งแรงมาก ตระหนักได้ว่าไม่ได้แปลว่า คนงานเหล่านี้จะไม่มีปัญหาสุขภาพ  จึงแสดงบทบาทที่ชัดเจนในการกระตุ้นเจ้าหน้าที่ซึ่งติดเหล้า 10 คนได้มีส่วนร่วมกับการแก้ไขปัญหาตนเอง  โดยผู้อำนวยการสอบถามถึงความต้องการเลิกเหล้าหรือไม่ พบว่า9 ใน 10 ต้องการเลิก และได้ร้องขอเวลาในการวิ่งออกกำลังกายช่วงเวลาตั้งแต่ 15.30 น. ซึ่งผู้อำนวยการก็ขอให้หัวหน้าบริหาร หัวหน้าพยาบาลจัดการปรับตารางงานให้ คนงานเหล่านี้ตั้งเป้าไว้ว่าจะลดเหล้าจาก 1 กลมให้เป็น 1 แบนต่อวัน ภายใน 6 เดือน ตรงนี้คือ ตัวชี้วัด ที่เราเรียกว่า intermediate outcome  เราคงไม่เณรตรงที่จะต้องให้ได้ ultimate outcome เช่นไปตั้งตัวชี้วัดว่า คนกลุ่มนี้จะไม่เป็นมะเร็งตับในอีก 40 ปี ข้างหน้าเพราะมันนานเกินไป  แล้วก็ดำเนินการไป เพิ่มการหาข้อมูลสุขภาพและข้อมูลพฤติกรรม คิดทำแบบ PDCA มีการตรวจสอบ สนับสนุนปรับปรุง กิจกรรมที่เหมาะสมเป็นวงจร ครั้งแล้วครั้งเล่าเพื่อให้เกิดผลที่ดีขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งทางด้านพฤติกรรม โดยมีสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการพัฒนา และใช้การเพิ่มพลังอำนาจเป็นเครื่องมือ  นี่ก็ถือว่าเริ่มใช้กระบวนการคุณภาพมาตอบคำถามการส่งเสริมสุขภาพ

หลายท่านอาจถามว่า อะไรคือ ความหมายของวัด “Intermediate Outcomes ผลลัพธ์ระหว่างทาง” ในประเด็นนี้ ต้องยอมรับว่า การตอบคำถามเรื่องผลลัพธ์ด้านสุขภาพ ไม่สามารถจะทำได้ถึงที่สุดในเวลาที่จำกัด ซึ่งอาจจะแตกต่างจาก ตัวชี้วัดที่ชัดกว่าของทางด้าน HA ท่านอาจารย์อำนาจ ปรมาจารย์ท่านหนึ่งทางด้านส่งเสริมสุขภาพ เคยได้กรุณาอธิบายในทำนองว่า ผลลัพธ์ระหว่างทาง นั้นหมายถึง ผลของการดำเนินการ ที่ถูกสนับสนุนโดย ความรู้และหลักฐานที่มีอยู่ทำให้เชื่อว่าสิ่งนั้นเกิดผลดีขึ้นกว่าเดิม และยิ่งทำจะยิ่งดี (นั่นหมายถึงว่า จะนำไปสู่ Ultimate outcome ได้ในที่สุด)

เช่น การมาเข้าร่วมกิจกรรมการออกกำลังกาย ถ้ามาอย่างสม่ำเสมอ และมีความพึงพอใจ น่าจะสะท้อนถึง การตัดสินใจของบุคคล และจากความรู้ทางวิชาก็บอกไว้ชัดเจนแล้วว่า ผู้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ด้วยความเหมาะสมย่อมมีผลดีต่อสุขภาพเป็นต้น ฉะนั้น อย่ากังวลใจว่าจะวัดไม่ได้ มันวัดได้อยู่แล้ว  แต่ไม่ได้วัด มีชมรมเกิดขึ้นกี่ชมรม ควรมองตรงประเด็นว่า มีคนสักเท่าไหร่ที่มาอย่างสม่ำเสมอ และพึงพอใจ น่าจะดีกว่า เป็นต้น

 

ดังนั้น จากที่บรรยายมาถึงจุดนี้  ขอยืนยันว่าโดยหลักการนั้น HA กับ HPH อยู่บนแกนคุณภาพทั้งคู่ ปัญหาคือ ทำอย่างไรให้งาน HP เป็น HPที่ดำเนินการด้วยกระบวนการคุณภาพ นั่นคือ มี PDCA, CQI ภายใต้การใช้ข้อมูลที่ถูกต้อง รอบคอบ  จึงสามารถดำเนินการไปด้วยกันได้ ใน รพ.มหาวิทยาลัย อาจจะต้องถ่วงน้ำหนักระหว่างการพึ่งพิงกับการเพิ่มพลังอำนาจ ผู้รับบริการอย่างเหมาะสม   “จงอย่าทำให้เขารักเราจนขาดเราไม่ได้” ไม่เช่นนั้นเราก็จะเหนื่อยตาย  โดยผู้ป่วยยังคงวนเวียนกลับมาให้เราช่วยโดยไม่มีทางจบสิ้น

จบแค่นี้ก่อนนะครับ

ผมจะพยายามเอาทั้งหมดบันทึกเป็นแฟ้มให้ downloadเผื่อไว้อ่านเล่นนะครับ ขอเวลาจัดการหน่อยนะครับ ต้องขออภัยบทความมันยาวมาก อันที่จริงยาวกว่านี้อีกหลายเท่าครับ 

[Faนครสวรรค์]

ขอบคุณมากค่ะที่อาจารย์ช่วยเขียนจนจบ เพราะรออ่านมานานแล้วค่ะ จะจัดทำเป็นเป็น Knowledge assets เก็บไว้ ให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลอ่าน เพราะเป็นเรื่องเล่าที่อ่านแล้วเห็นภาพชัดของการปฏิบัติ และหลักคิดในเรื่องของ HA บูรณาการ HPH 

[ศุนย์คุณภาพ สระแก้ว]

อ่านแล้วเข้าใจดีมากขอยืมแนวคิดไปใช้นะคะ และขอนำไปเป็นคลังความรู้ในโรงพยาบาลด้วยคะ

[somsrik]

ตอนแรกยัง งงงง กับ การสร้างเสริมสุขภาพในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แต่หลังจากอ่านบทความของอาจารย์แล้ว ได้แนวคิดที่จะนำไปสู่การปฏิบัติได้มากยิ่งขึ้น ขอบคุณมากค่ะ ที่ถ่ายทอด

[วราวุธ]

ด้วยความยินดีครับ  ต้องขออภัย ไม่ได้ทำหน้าที่ต่อในการเขียน blog เลย ถ้าอาจารย์มีความต้องการแลกเปลี่ยนเพิ่มเติม email มาถามได้เลยนะครับ 

ขอบคุณครับ

วราวุธ