ประชุมร่วมกับ อาจารย์แพทย์พยาบาล เรื่องตัวชี้วัด โรงเรียนแพทย์ (ตอนที่ 5)

อีกประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจคือ ลูกศิษย์ของเรามักจะขยันแนะนำความรู้แก่ผู้ป่วย ซึ่งเป็นจุดที่ดี  แต่น่าเสียดายที่ เวลาอธิบายก็อธิบายโดยเอาความรู้ที่เรียนมาแจกจ่ายจากทุนความรู้ส่วนตัวและทักษะส่วนตัว เต็มไปด้วยภาษาทางการแพทย์ แบบที่ชาวบ้านได้แต่พยักหน้า เช่น แนะนำผู้ป่วยความดันโลหิตสูงก็จะแนะนำว่าอย่างกินเค็ม บางคนลงลึกถึงบอกว่าเกลือไม่เกิน 2,400 มิลลิกรัมต่อวัน แต่พอถามว่ามันคือกี่ช้อนโต๊ะ ลูกศิษย์เราก็อ้อมแอ้มบอกไม่ได้ว่ามันคือ 1 หรือ 2 ช้อนโต๊ะ  หรือผู้ป่วยเบาหวานมาก็พร่ำบอกว่า อย่ากินข้าว ข้าวเหนียวมาก อย่ากินขนมหวาน น้ำตาล ผู้ป่วยก็จนปัญญาเมื่ออดมากก็หิวมาก เลยกินกล้วยน้ำว้าวันละหวี  ก็จบกัน
       บางเรื่องซะอีก ที่เราไม่รู้ไม่เข้าใจจริง รณรงค์ให้อ่านฉลากผลิตภัณฑ์ แต่ก็ไม่เคยเข้าใจจริงๆเช่น บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป ที่ลูกศิษย์เราถือเป็นอาหารหลักอมตะนิรันกาล พอถามไปว่าไม่ควรกินมากนั้นกลัวอะไรกัน ส่วนใหญ่ก็จะบอกว่ามีผงชูรสเยอะแต่แท้จริงแล้ว ผงชูรสไม่ใช่สิ่งที่น่ากลัวอย่างเดียวในบะหมี่สำเร็จรูป แต่สิ่งที่น่ากลัวคือ มีเกลือสูงประมาณ 1800-2,400 มิลลิกรัม หมายความว่าในปริมาณ 1 ซอง เท่ากับเกลือที่เราควรได้รับในเกือบ 1 วัน นอกจากนั้นยังมีแป้ง กับน้ำมันปาล์ม แถมที่คนไทยพึ่งจะมีสิทธิรู้ ก็คือ เครื่องปรุงในซองฉายรังสีด้วยซ้ำ อย.จะออกมาอธิบายว่าไม่เกินมาตรฐานcodec อย่างไรก็ตาม มันก็ยังน่าเจ็บใจที่ เวลาขายยุโรปกลับพิมพ์บอกไว้เรียบร้อย เรียกว่า คนไทยเป็นชนชั้นทนทานกว่าต่างชาติ  ไม่มีสิทธิรับรู้หรือเลือกได้ เหมือนคนชาติอื่นๆ

        ต่อไป ผมนำคำ 8 คำ มาให้พิจารณา ซึ่งเราสรุปแล้วว่าลูกศิษย์เราเข้าใจไม่ตรง คิดกันคนละแบบ ผมมีตัวอย่างเรื่องสมปอง วันหนึ่งคุณครูให้สมปองชี้ประเทศอเมริกาบนแผนที่โลก สมปองก็มาชี้ได้ถูกต้อง จากนั้นคุณครูก็สอนวิชาโลกของเราแล้วเรียกสุมาลีมาถามว่า “ใครเป็นคนค้นพบอเมริกา” สุมาลีตอบว่า “สมปอง” สรุปคือไม่รู้ว่าคำถามไม่ตรงคำตอบหรือคำตอบไม่ตรงคำถาม เช่นเดียวกับลูกศิษย์ของเราที่ตอนนี้เป็น “สมปอง” กันทั้งประเทศ คำว่าองค์รวมเป็นคนละความหมาย empowerment เป็นคนละแบบ มีแต่คำและกระบวนการขาดเข้าใจ และความลึกซึ้งไปอย่างน่าเสียดาย
        ยกตัวอย่างพระราชดำรัสตอนหนึ่งที่ถอดความมาของในหลวงซึ่งน่าสนใจมาก คือ “เศรษฐกิจแบบพอเพียงนั้นไม่ได้อยู่ที่พื้นที่ครบ  ไม่ได้แปลว่าต้องมัธยัสถ์กันแบบอดอยาก” แต่ลูกศิษย์ของเราเป็นโรคคลั่งความครอบคลุมพื้นที่ 100% ในความเป็นจริงมีความครบถ้วนอยู่ 3 ส่วน แต่เด็กเราทำถอยหลัง คือ ครบถ้วนในหลักคิด ครบถ้วนในกิจกรรมและครบถ้วนในพื้นที่ จะโทษแกก็คงไม่ถูก เพราะนโยบาย การรณรงค์และตัวชี้วัดมันเป็นอย่างนี้ไปหมด กระทรวงเรามักสั่งการให้ครบถ้วนในพื้นที่ก่อน แล้วตามมาด้วยกิจกรรม สร้างตุ๊กตา แล้วหาพื้นที่ตัวอย่าง สร้างต้นแบบ ครูก. ครูข. จนถึง ฮ นกฮูก แต่ละเลยหลักคิด นี่คือสิ่งที่เป็นปัญหา ตัวชี้วัดจึงไม่ตรงกับความเป็นจริง เช่น อัตราการออกกำลังกาย ชมรมครบ 100% ที่ออกกำลังกาย แต่ถามว่ารู้หรือไม่ว่าใครควรออกกำลังกายแบบไหน คำตอบคือไม่รู้ คนทุกคนไปแอโรบิคกันหมด ผลออกมาก็คือ บางคนปวดข้อ ปวดหลัง ปวดเอว โรคเก๊าท์กำเริบ ต้องมารพ. เพราะคนเป็นโรคบางอย่างไม่ควรเต้นแอโรบิค เราในฐานะผู้ผลิตบุคลากรสาธารณสุขจะทำอย่างไร นี่คือเรื่องจริงที่โรงเรียนแพทย์กำลังประสบปัญหา

สิทธิ

คำแรกที่ผมยกมาคือ “สิทธิ” ถ้าถามว่าสิทธิมีกี่ข้อ ส่วนใหญ่จะตอบว่า 10 ข้อ ซึ่งจริง ๆ แล้ว 10 ข้อนั้นคือเฉพาะสิทธิผู้ป่วย แต่ยังมีสิทธิอื่น ๆ อีกมากมาย ส่วนใหญ่เราจะคิดถึงสิทธิข้าราชการและหน้าที่ของประชาชนเป็นหลัก ส่วนทางด้านประชาชนคิดถึงสิทธิประชาชน กับหน้าที่ของข้าราชการ คนสองฝ่ายจึงมีโอกาสปะทะกันที่ จุดต่างๆในสถานบริการอยู่ตลอดเวลา เช่น ผู้ป่วยมาหาหมอ เจ้าหน้าที่ถามว่ามีสิทธิอะไรบ้าง มีบัตรอะไรบ้าง ผู้ป่วยตอบว่ามี แต่ลืมเอาบัตรมา เจ้าหน้าที่ก็เลยให้กลับไปเอาบัตรมาก่อนเพราะมองว่าเป็นหน้าที่ผู้ป่วยที่ต้องเอาบัตรมา ทำให้ประชาชนคิดว่าไม่มีบัตร คือไม่มีสิทธิ ซึ่งมันไม่ใช่ บัตรต่างๆไม่ใช่ข้อกำหนดตามรัฐธรรมนูญของการเข้าถึงบริการสาธารณสุข  ที่เล่าให้ฟังเรื่องนี้ไม่ได้หมายความว่า อยากให้สอนให้ลูกศิษย์ อนุโลมเรื่องนั้นเรื่องนี้  แต่ต้องการนำเสนอว่า ช่องว่างระหว่างข้าราชการกับประชาชนยังมีอยู่อีกมาก  ในเมื่อเรามีความต้องการให้ประชาชนทำสิ่งที่เราคิดว่าต้องทำ ต้องสำรวจความคิดนั้นอย่างรอบคอบ พยายามลดความยุ่งยากที่ไม่จำเป็นลง เพราะคนมาหาเราที่รพ.เป็นคนป่วย ถ้ามีอะไรจำเป็นและเป็นสิ่งที่ประชาชนไม่เข้าใจ เรามีหน้าที่ที่จะให้ข้อมูลที่ชัดเจนทุกครั้งไป เช่นในกรณีการนำบัตรนั้นบัตรนี้มาเวลามารับบริการ ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลว่า การมีบัตรจะเอื้อประโยชน์อะไร รพ.จะใช้ประโยชน์ของการได้ข้อมูลเลขที่บัตรหรือชื่อผู้ป่วยอย่างไร นั่นจึงจะเป็นส่วนหนึ่งของการตระหนักถึงหน้าที่ของเราต่อประชาชนได้อย่างไร  ประเด็นนี้น่าจะเป็นหนึ่งในตัวชี้วัดของสถานศึกษา ในการให้การศึกษาแก่ว่าที่บุคลากรสาธารณสุขเช่นกัน แม้อาจเป็นเรื่องที่ยากอยู่บ้าง

      ในหลาย ๆ รพ.ที่มีห้องน้ำสำหรับผู้พิการแต่คนทั่วไปเข้าไปใช้ เจ้าหน้าที่คิดว่าทำอย่างไรให้คนที่ไม่ใช่กลุ่มผู้พิการเข้าไปใช้  บางคนหงุดหงิดจนอยากจะเอาป้ายไปติดไว้ว่า “เข้าได้ถ้าท่านคิดว่าพิการพอ” ทำไมเขาจึงคิดเช่นนั้น ทำไมจึงมีความต้องการที่จะแก้ปัญหา ณ จุดที่เกิดเหตุ แทนที่จะคิดว่า ทำไม ห้องน้ำจึงมีไม่พอจนคนต้องหนีไปเข้าห้องน้ำผู้พิการ หรือเป็นเพราะห้องน้ำที่มีอยู่สกปรกจนไม่กล้าเข้าเลยต้องแอบไปเข้าห้องน้ำผู้พิการที่สะอาดกว่าเพราะมีคนเข้าน้อย หรืออื่นๆ  นอกจากยังมีอีกหลายกรณี เช่น ภรรยาจะคลอดลูก สามีจะขอเข้าห้องคลอดด้วยได้หรือไม่ ถ้าเป็นรพ.ชุมชนจะอาจบอกว่า “ได้” แต่ถ้าเป็นรพ.มหาวิทยาลัยมักจะตอบว่า “ไม่ได้” ในส่วนที่ตอบว่าได้จะมีข้อกำหนด ข้อพึงปฏิบัติ มีข้อห้ามทุกอย่างเยอะมาก จนสามีอาจจะบอกว่าไม่เข้าก็ได้ถ้ายุ่งยากมากขนาดนั้น  แต่ถ้าเปลี่ยนโจทย์ว่า สามีมีสิทธิที่จะเข้าได้  รพ.จะทำอย่างไรที่จะทำให้สามีสามารถเข้ามาได้โดยไม่เป็นปัญหาด้านการปลอดเชื้อ  ความไม่ปลอดภัยต่อตัวผู้ป่วย หรือความไม่สะดวกในการบริการ  นี่ก็จะกลายเป็นอีกประเด็นหนึ่งทันที

        อีกกรณีหนึ่งคือ เด็กกำลังจะเสียชีวิต เรากำลังช่วยชีวิตอยู่ในห้องฉุกเฉิน แม่ของเด็ก ขอเข้าไปดู จะอนุญาตหรือไม่ ส่วนใหญ่เราจะไม่ยอมโดยมีคำอธิบายว่า ไม่น่าดู อุจาดตา ทำร้ายจิตใจ แต่จริง ๆ แล้วเรากลัวอะไรกันแน่  หรือ หลายอย่างที่จะปรากฏอยู่ในห้องฉุกเฉินนั้นเราทำอย่างเคยชิน จึงอาจมีกิริยาการกระทำหลายอย่างที่อาจจะทำในสิ่งที่ญาติผู้ป่วยไม่เข้าใจ ไม่พอใจ  เราจะต้องเข้าใจว่า เราเจอเหตุฉุกเฉินทุกวัน แต่นี่คือ ลูกของเขา ซึ่งอาจเป็นครั้งสุดท้ายที่จะได้เห็นขณะยังหายใจ ประเด็นนี้คงมีหลากหลายมุมมอง  คงไม่ได้คาดคั้นว่าสิ่งใดถูกสิ่งใดควร แต่เสนอเป็นประเด็นให้พิจารณาเท่านั้น
 

ชุมชน

คำที่สองคือ คำว่า “ชุมชน” คำนี้มีความสับสนกันมาก โดยเฉพาะรร.แพทย์ของมหาวิทยาลัยจะได้ยินเสมอว่า นอกจากชุมชนที่เป็นพื้นที่ที่เป็น 30บาทรักษาทุกโรคแล้วรพ.ไม่มีชุมชนอื่นๆ  แต่จริง ๆ แล้วอาจารย์เองต้องเข้าและสามารถบอกลูกศิษย์ได้ว่า คำว่า “ชุมชน” จริง ๆ ไม่ใช่แค่เขต UC เขตภูมิศาสตร์ มันให้ความหมายที่เล็กมากกว่าที่ควรมาก  “ชุมชน” ที่แท้จริงไม่ใช่เพียงเขตภูมิศาสตร์ แต่มันใหญ่กว่ามาก ฝรั่งบางค่ายบอกว่า “คนสองคนขึ้นไปที่มีปฏิสัมพันธ์เรื่องหนึ่งที่สนใจร่วมกันอาจจะเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยก็ตาม ถือว่าความเป็นชุมชนเกิดขึ้นแล้ว” ถามว่าทำไมต้องพูดเรื่องนี้ เพราะถ้าหลักคิดไม่ชัดเจนจะเจอกับปัญหาใหญ่อีกหลายประเด็น เช่น ถ้าถามว่าในรพ.งานสร้างเสริมสุขภาพเป็นงานของใคร เกือบทุกฝ่ายมักจะบอกว่าไม่ใช่หน้าที่ของตน เจ้าหน้าที่บริหารบอกว่าไม่ได้เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ เจ้าหน้าที่การเงินบอกว่าไม่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมสุขภาพ จะโยนกันว่าเป็นหน้าที่ของฝ่ายฝ่ายส่งเสริมสุขภาพ ฝ่ายเวชกรรมชุมชนและครอบครัว เวชกรรมสังคม หรือ ภาควิชาเวชศาตร์ชุมชน  หรือ งาน30บาทช่วยคนไทยห่างไกลโรค  อันที่จริงแล้ว เมื่อเราพอจะเข้าใจหลักคิดการสร้างเสริมสุขภาพ ดังข้างต้นอยู่บ้างแล้ว เราจะพอนึกออกว่าเราต้องมีชัดเจนว่า งานสร้างเสริมสุขภาพนั้น แท้จริงแล้วเป็นงานของบุคลากรสาธารณสุขทุกคนรวมทั้งผู้ที่อยู่ในงานบริหาร/สนับสนุน

ขอยกตัวอย่างให้ดู บทสนทนาของสมศรี (หัวหน้าฝ่ายบริหาร) และ สมชาย (พนักงานขับรถ)  ข้างล่างนี้

สถานการณ์ที่หนึ่ง
สมศรี (หัวหน้าฝ่ายบริหาร): นี่สมชาย พี่ดูรายละเอียดการบำรุงรักษารถแล้วนะ พี่ว่าถึงเวลาเปลี่ยน        ยางรถrefer แล้ว  เธอต้องรีบดำเนินการนะเดี๋ยวจะมีอันตราย
สมชาย (คนขับรถ): ครับ ผมจะรีบไปทำครับ  ต้องขอโทษจริงๆครับ ต้องให้พี่ต้องเตือน มันหน้าที่ผม       แท้ๆ

สถานการณ์ที่สอง           
สมชาย (คนขับรถ): พี่สมศรีครับ เมื่อไรจะอนุญาตให้เปลี่ยนยางรถrefer ครับ ผมเสนอเรื่องขึ้นมาหลายครั้งแล้ว ตอนนี้ก็วิ่งเกือบ8หมื่นกิโลแล้ว เดี๋ยวมันจะระเบิด เกิดอันตรายครับ
สมศรี (หัวหน้าฝ่ายบริหาร): ปีนี้งบประมาณหมดแล้ว  จะใช้เงินบำรุงก็เสียดาย สมชายก็รู้นะเงินหา        มายาก เดี๋ยวไม่มีจ่ายโอที เธอจะลำบากนะ (รอให้รั่วสักครั้งสองครั้งก่อน จำเป็นจริงๆแล้ว    ค่อยเปลี่ยน?)
สมชาย (คนขับรถ): เอางั้นเหรอครับ แล้วแต่พี่ครับ พี่เป็นเจ้านาย (ผมจะใช้รถคันนี้บริการพี่ตลอด          เลยก็แล้วกันครับ?)
         

   ก็คงเป็นเรื่องที่อ่านแล้วไม่ต้องหาข้อสรุป ปกติแล้วเราจะไม่ค่อยได้ยินแบบประโยคแรกแต่เราจะชินกับประโยคแบบที่ 2 มากกว่า เพราะฉะนั้นต้องพยายามบอกเจ้าหน้าที่ว่างานส่งเสริมสุขภาพไม่ใช่แค่งานการบริการผู้ป่วย แต่ทุกคนที่มีปฏิสัมพันธ์หรือได้รับอะไรจากหน้าที่ซึ่งเป็นการบริการของเรา คือ ชุมชนของเราทั้งนั้น คนกินข้าวทั้งรพ.ไม่ว่าผู้ป่วยหรือเจ้าหน้าที่ ก็เป็นชุมชนของคนโรงครัว หรือคนสวนกำลังตัดต้นไม้ เพื่อให้สวยงาม ดูแลไม่ให้มีสัตว์ร้าย ทำให้ผู้มาใช้บริการ รวมถึงเจ้าหน้าที่ มีความสุข ความปลอดภัย ความรู้สึกดีๆ  นั่นคือเขาก็ได้ทำ HP แล้ว ไม่จำเป็นต้องบังคับเอาไปท่องจำ กฎบัตรออตตาวา อย่างที่ทำๆกันอยู่ สรุปสั้นๆว่า คนทุกคนในรพ.เป็นส่วนหนึ่งของการบริการด้านส่งเสริมสุขภาพ  มีชุมชนต้องรับผิดชอบดูแล ทุกผู้ทุกคน ไม่เช่นนั้น รพ.นั้นจะถือว่าเป็นรพ.ส่งเสริมสุขภาพไม่ได้

(ยังมีต่อ)