“โครงการพัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อ.เมือง จ.พิษณุโลก

 “โครงการพัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อ.เมือง จ.พิษณุโลก”

 

วันนี้มานั่งทบทวนและบันทึกการทำงานในโครงการ พัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อ.เมือง จ.พิษณุโลก 

                ปี 2551 เป็นปีที่สองที่กลุ่มงานต้องดำเนินงานต่อเนื่องในโครงการบริการประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนาเครือข่าย ซึ่งมี  6 โครงการย่อย หนึ่งในนั้นคือ โครงการพัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อ.เมือง จ.พิษณุโลก  เป็นโครงการที่ตรงไปตรงมาตามชื่อ คือ พัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเส้นเลือด)ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนไปดูแลต่อเนื่องที่ศูนย์สุขภาพชุมชนใกล้บ้าน

 

เพราะอะไรต้องทำ.....?????? โครงการนี้.....?????

 

จากข้อมูลการให้บริการของโรงพยาบาลพุทธชินราช พบมีผู้ป่วยจากโรคเรื้อรังในพื้นที่มาใช้บริการ จำนวน 156,808 ครั้ง  และใช้บริการที่ศูนย์สุขภาพชุมชนจำนวน  55,696 ครั้ง  อัตราการใช้บริการที่ศูนย์สุขภาพชุมชน 0.66 /ครั้ง/คน/ปี ใช้บริการในโรงพยาบาลพุทธชินราช 1.87/ครั้ง/คน/ปี   โดยเกิดจากหลายสาเหตุทั้งจากผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการ การเข้าถึงบริการ   หรือการกระจายแพทย์ที่ไม่เท่าเทียมกันทำให้อัตราการใช้บริการในโรงพยาบาลพุทธชินราชเพิ่มขึ้นสูงมาก   ผลกระทบเกิดขึ้นแน่นอน ทั้งความแน่นแออัด ในการรับบริการ เหนื่อยกันทุกฝ่าย ตั้งแต่ ประชาสัมพันธ์ยืนแจกบัตรคิว  ห้องบัตรที่ต้องค้นบัตรส่งไปตามห้องตรวจต่างๆ ห้องLabก็เจาะเลือดกันถล่มทลาย ห้องตรวจที่มีคนไข้มายืนรอกันจนแทบไม่มีเก้าอี้ให้นั่ง   หมอที่ออกตรวจก็แทบไม่มีเวลามาอธิบายอะไรยาวๆ  ฯลฯ 

ผู้มารับบริการส่วนใหญ่ คงหนีไม่พ้นลูกค้าขาประจำ 3 โรคยอดฮิตที่ติดอันดับ TOP-TEN มานานตั้งแต่ตั้งโรงพยาบาล ที่นับวันยิ่งมีมารับบริการเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ (ข้อมูลนี้คงเหมือนกันเกือบทุกโรงพยาบาล)  เราจึงเลือกผู้ป่วย 3 โรคนี้ นำร่องการทำงานในระยะแรก (ถ้าทำได้ดี ก็จะขยายไปยังผู้ป่วยโรคอื่นๆต่อไป)

โครงการนี้หวังว่าจะสร้างสรรค์ระบบบริการดีๆเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่ดี จากโรงพยาบาลและศูนย์สุขภาพชุมชน  โดยการคัดเลือกผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางส่วน ส่งกลับไปดูแลต่อเนื่องที่PCU โดย เราต้องสร้างระบบบริการปฐมภูมิที่ให้บริการผสมผสานทั้งงานด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพให้สามารถให้บริการอย่างทั่วถึงใกล้บ้าน เป็นยุทธ์ศาสตร์สำคัญในการแก้ปัญหา

โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาโรคเรื้อรังอย่างถูกต้อง ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของโรค ผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง กระจายการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังในรายที่ไม่มีปัญหาซับซ้อนสู่หน่วยบริการ สร้างทางเลือกสุขภาพที่หลากหลายให้แก่ประชาชน

 

ขั้นตอนการทำงาน

• สร้างทีมการทำงาน การทำงานทำเป็นทีมสหสาขาที่จัดได้ว่าเป็นทีมที่ใหญ่ ตั้งแต่ทีมสหสาขาในโรงพยาบาล ที่ต้องทำความเข้าใจ เพื่อให้ทำงานไปในทิศทางเดียวกัน
• ขอสรุปแบบย่อๆนะคะ
• ทีมในร.พ สิ่งที่ต้องทำ คือ สำรวจข้อมูลผู้ป่วยในพื้นที่ 29 PCU จัดทำทะเบียน ระบบจัดเก็บข้อมูล แบ่งประเภทผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยที่สามารถส่งกลับPCUได้ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถส่งกลับ แบ่งย่อยเป็นผู้ป่วยที่ใช้ยานอกบัญชียาหลัก ผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน  และผ้ป่วยที่ไม่สมัครใจ เป็นต้น เมื่อได้ข้อมูลดังกล่าว ทำให้เราพอจะมองแนวทางความเป็นไปได้ของงานและกำหนดเป้าหมายตัวชี้วัดในแต่ระยะการทำงานได้ พอๆกับที่จะมองแนวทางการพัฒนาระบบงานเพื่อได้ร่วมกันร่างแนวทางการดูแลผู้ป่วย เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดสูง / แนวทางการดูแล 3 กลุ่มโรคใน PCU  เพือให้ผู้รับบริการได้รับบริการตามมาตรฐานเดียวกับร.พ / มาตรฐานการส่งผู้ป่วยไป PCU / เพิ่มยาในบัญชี PCU และอบรมเพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ PCU 
• ทีมในPCU เนื่องจากผู้ป่วยต้องได้รับการส่งกลับไปดูแลต่อเนื่องที่ pcu  เครือข่าย 19 แห่ง แนวคิดการทำงานนั้นต้องดูแลผู้ป่วยทั้งหมดไปในแนวทางเดียวกัน ดูแลแบบมีคุณภาพ  การลดแออัดในร.พและต้องไม่ไปแออัดที PCU ด้วย  

 

• พัฒนาระบบบริหารจัดการ CUP ก็ทำควบคู่กันไปโดยสนับสนุนแฟ้มเรื้อรังในการเก็บข้อมูลการเจ็บป่วยและสมุดบันทึกสุขภาพโรคเรื้อรังที่ต้องสามารถเชื่อมข้อมูลการดูแลรักษาจากโรงพยาบาลถึงPCU ได้

 

 

• พัฒนาระบบการส่งต่อเพื่อให้สามารถรวบรวมข้อมูล การส่งต่อ ติดตามดูผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องได้          PCU ต้องรู้ข้อมูลผู้ป่วยที่ถูกส่งกลับและต้องนำข้อมูลผู้ป่วยมาขึ้นทะเบียน เตรียมการรักษาที่ PCU

 

 

• จัดระบบการดูแลแบบมีแพทย์ประจำโซน โดยจัดให้ แพทย์ 1 ท่าน ดูแล PCU 4 แห่ง

ทำหน้าที่ดูแล ให้ความรู้ ให้คำปรึกษาการรักษา  แก่เจ้าหน้าที่ PCU ที่ดูแล  ซึ่งปัจจุบันมีแพทย์ทั้งหมด 11 ท่าน ดูแลครอบคลุมถึง PCU เขตเทศบาล รวมทั้งหมด  25 แห่ง

 

• พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ศูนย์สุขภาพชุมชนโดยการให้ความรู้โดยแพทย์ประจำโซน

 

• สนับสนุนการจัดกิจกรรมพัฒนาคุณภาพในศูนย์สุขภาพชุมชนเครือข่าย

ยังไม่จบนะคะ เดี๋ยวมาเล่าต่อคราวหน้า