หมอใหม่ ช่วยกัน กำหนด หลักบันทึกเวชระเบียน

หลังทานอาหารเที่ยงวันพุธที่19 มีค 51 

 เรามาลงนั่งทบทวนเวชระเบียนกับอาจารย์ กันอีกรอบ เหมือนทุกๆรุ่นที่ผ่านแผนกกุมาร 

 

หมอใหม่ 4 คน คุณหมอ ฮัท หัวหน้าอินเทอร์น ผู้หล่อคมเข้ม  คุณหมอผึ้งผู้นิ่มนวล สวย อ่อนหวานมาเป็นแพทย์ฝึกหัดในรอบนี้  

และน้องนักศึกษาปี 6 จาก เชียงใหม่ สองคน คุณหมอตู้ นรินทร์ และคุณหมอเบนซ์ อานนท์ มาเป็นExtern ที่ปีหน้าก็ จะเป็นแพทย์ฝึกหัด

นั่งล้อมโต๊ะเป็นวงกลม ช่วยกันแกะ ตามรอยในบันทึกเวชระเบียน

 

ใครใช้เวชระเบียนบ้าง และใช้ทำ อะไรบ้าง 

อาจารย์โยนคำถามลงกลางวงก่อน

 

หมอใหม่ทั้งหลาย ช่วยกันตอบ

หมอ พยาบาล นักศึกษาแพทย์ คนไข้ ญาติ ประกันชีวิตและ เวลาโดนฟ้อง ตำรวจ ศาลก็ใช้ครับ

 

เราใช้เป็นทางติดต่อสื่อสารข้อมูลสำคัญของผู้ป่วย เป็นหลัก ทั้งในวิชาชีพเดียวกัน และต่างวิชาชีพ

ทั้งเอาไว้ทบทวน ในการเรียนการสอน การทำวิจัย ศึกษาต่างๆ

และยังเป็นหลักฐานในการบ่งคุณภาพ และทางกฏหมายอีก

จริงไหม

จริงๆ จริงด้วย พยักหน้ากันหงึกหงัก

 

ลองทวนดูว่าเวชระเบียนของเด็กป่วยที่พี่ฮัทเตรียมมา สามารถ ทำให้ เราบรรลุวัตถุประสงค์ นี้ ได้ไหม

มีข้อแม้ว่า ต้องให้ คนที่ไม่ได้บันทึก เป็นคนอ่าน

ไล่ตั้งแต่ใน OPD card ที่ OPD ER  เหตุผลในการนอนโรงพยาบาล

ประเมินแรกรับที่ พยาบาลและแพทย์บันทึกการประเมิน

 

อืมม์ พยาบาลเขาประเมินทางจิตวิญญาน สภาวะเศรษฐกิจ รวมทั้ง วัคซีน และพัฒนาการด้วย

 

อาจารย์โคชโดยโยนคำถามต่อ

 

ดูการวางแผนการรักษาที่ใบOrder(คำสั่งการรักษา) เราเข้าใจเหตุผลในการตัดสินใจของคนสั่งการรักษาไหม

 

มีการบันทึก อาการ การเปลี่ยนแปลงสำคัญ การตอบสนองการรักษา ดีขึ้น แย่ลงไหม และเตรียมการให้กลับบ้านหรือยัง

 

ถ้าเรามาดูแลต่อ เวลาเปลี่ยนย้ายสาย เวลาอยู่เวร เราดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพได้ไหม ถ้าผู้ปกครองฟ้องผอ หรือไปฟ้องแพทยสภาว่า เราให้การดูแลไม่เหมาะสม เราอธิบายเขาได้ไหม

 

 เรียนรู้อะไรบ้าง และทำให้บันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยคนนี้สมบูรณ์ กว่านี้ได้อย่างไร

 

ต้องให้อ่านออก ต้องสื่อสารได้ครับ 

เขียนเวลาที่สั่งการรักษาด้วยเป็นประโยชน์ค่ะ

เขียนเหตุผลการให้การรักษาที่คนอื่นอาจไม่เข้าใจด้วยครับ

บันทึกผลแลปที่ผิดปกติ อาการไว้หน้าการแก้ไขทำให้เข้าใจดีขึ้น

 

มาช่วยกำหนดการบันทึกเวชระเบียน เพือให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพ

ช่วยกัน กำหนดแนวทางให้สื่อสาร ได้ชัดเจน

สื่อให้พวกเรา อาจารย์ และทีมทราบดีกว่านะคะ

 

ว่ากันคนละ ข้อ สองข้อ คนละหนุบคนละหนับรวมกันได้ข้อสรุปว่า เราจะทำกันดังนี้

 

 

ข้อตกลง แนวการบันทึกเวชระเบียนแผนกกุมารฯรพ.เชียงรายฯ

 

·        สรุป Problem list เมื่อ Admit และสรุป ทุก 7 วัน เพื่อสื่อสาร ให้เห็นชัดเจน โดยบันทึก ไว้ที่ใด ที่หนึ่งใน สองตำแหน่ง คือ

 

1.     ที่ส่วนล่างสุดของฟอร์มปรอท และสรุปใหม่เมื่อเปลี่ยนฟอร์ม(ครบ 7 วัน)

2.     ที่ใบคำสั่งการรักษา โดยเขียนคร่อม ยาว 3 ช่อง(สหสาขา Order for one day Order continue) และขีดเส้นกรอบ เพื่อให้เห็นชัดเจน

 

·        ที่ฟอร์มปรอท จะใช้บันทึกผลสั้นๆ เพื่อให้การติดตามเป็นไปได้ อย่างต่อเนื่องเช่นTuberculintest ผล CXR ยาที่ใช้  ผล culture ฯลฯ

 

·        ที่ช่องสหสาขา บันทึกข้อมูลอื่นๆทั้งหมด  เช่นผลทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ   เหตุผลของการตัดสินใจในการให้การรักษา   การติดตาม  การเปลี่ยนแปลง   และ การตอบสนองต่อการรักษา

 

·        ขอให้ ลงชื่อและวันเวลาเมื่อบันทึกด้วย

 

 

 

 

คุณหมอใหม่ทุกท่าน เริ่มปฏิบัติได้เลยนะคะ

 

แล้ว เราจะมาทบทวนผลการปฏิบัติอีกรอบหนึ่ง อีกสัก สองสัปดาห์ กัน

ว่าทำได้ไหม สะดวกและเหมาะสมดีไหม

 

ระหว่างนี้ อาจารย์รวิวรรณ จะแจ้งสมาชิก  คือ เจ้าหน้าที่ทุกหอผู้ป่วย และกุมารแพทย์ทุกคนทราบ เพื่อทำเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานของ กลุ่มงานกุมารฯ ต่อไป

 

 

[กวิน]

แวะมาอ่านครับ

[จารุวัจน์ شافعى]

แวะมาเยี่ยมครับ