ข้อค้นพบว่าด้วย"กระบวนการเข้าสู่สิทธิ" (อัพเดท 4 มีค. 2551)

 ข้อค้นพบว่าด้วยกระบวนการเข้าสู่สิทธิ

สำหรับประเด็นที่ว่า “กฎหมายและนโยบายของไทยได้กล่าวถึงกระบวนการเข้าสู่สิทธิในหลักประกันสุขภาพไว้อย่างไร ??” ผู้วิจัยค้นพบองค์ความรู้ ดังต่อไปนี้

 ใครเป็น “บุคคล” ผู้มีสิทธิในหลักประกันสุขภาพ ?

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหลักเกณฑ์ในการพิจารณาสิทธิของบุคคลในระบบหลักประกันสุขภาพ[1] ว่าจะต้องเป็นบุคคลที่มีสัญชาติไทย[2]  ซึ่งมีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก[3] และที่สำคัญต้องมีชื่อในทะเบียนบ้าน หรือ อาศัยอยู่จริงในทะเบียนบ้าน แต่ทั้งนี้ไม่รวมถึงบุคคลซึ่งมีสิทธิประกันด้านสุขภาพภาครัฐด้านอื่น  ๆ ได้แก่

1.       ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม

2.       ข้าราชการ หรือลูกจ้างของส่วนราชการทุกประเภท

3.       พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรวมถึง อบจ.  อบต. และเทศบาล

4.       พนักงานหรือลูกจ้างของรัฐวิสาหกิจ

5.       ครูเอกชน

6.    บิดามารดา คู่สมรส  บุตรหรือบุคคลอื่นใดที่ได้รับสวัสดิการ การรักษาพยาบาลโดยอาศัยสิทธิของบุคคลตาม 2,3,4 ยกเว้น บิดา  มารดา  คู่สมรสและบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของบุคคลตาม 5สามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้[4]

7.    ข้าราชการการเมืองได้แก่ นายกรัฐมนตรี  รองนายกรัฐมนตรี รัฐมนตรีว่าการ  รัฐมนตรีช่วยว่าการ  สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร และสมาชิกวุฒิสภา  ซึ่งรัฐได้จัดหาสวัสดิการด้านการรักษา   พยาบาลให้อยู่แล้ว

8.    คนไทยที่อาศัยอยู่ในต่างประเทศ  มากกว่า 3 เดือน (ข้อมูลจากสำนักงานตำรวจตรวจคน เข้าเมือง)  หรือผู้ที่ลงทะเบียนเลือกตั้งในต่างประเทศ (ข้อมูลกรมการกงสุล)

9.       ผู้ซึ่งปฏิบัติงานให้แก่หน่วยงานอื่นของรัฐหรือบุคคลอื่นใดทีมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลโดยใช้จ่ายจากเงินงบประมาณ

 หลักประกันสุขภาพครอบคลุมสิทธิใดบ้าง[5] ?

บทบัญญัติ มาตรา 5 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 วางหลักให้ “บุคคลทุกคน” มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ โดยประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลจะมีสิทธิได้รับให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ[6]ประกาศกำหนด  ทั้งนี้ในระยะแรกที่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีผลใช้บังคับ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีมติในการประชุมครั้งที่ 1/2545 วันที่ 27 พฤศจิกายน 2545 เห็นชอบให้ใช้ประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขที่ใช้ขณะดำเนินการนำร่อง  “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” เป็นเกณฑ์ในการดำเนินการตามพระราชบัญญัตินี้และยังคงใช้ต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน

ดังนั้นประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขที่ใช้ในปัจจุบัน จึงยังคงเดินตามหมวด 4 แห่งระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2544[7] ว่าด้วยการบริการทางการแพทย์ ซึ่งกำหนดรายละเอียดทั้งในส่วนของ “บริการที่ครอบคลุม (inclusion lists)”  และ “บริการที่ไม่ครอบคลุม (exclusion lists)” ควบคู่กันไป แต่ถูกนำมาจัดหมวดหมู่เสียใหม่ตามบทบัญญัติมาตรา 3 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยบัญญัติเป็น  “ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข”  ซึ่งหมายถึง ค่าใช้จ่ายต่างๆที่เกิดจากการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการซึ่งสามารถจำแนกได้เป็น 12 ประเภท คือ (1) ค่าสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (2)ค่าตรวจวินิจฉัยโรค (3)ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ (4)ค่าบำบัดและบริการทางการแพทย์ (5)ค่ายา  ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอวัยวะเทียม และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์  (6)ค่าทำคลอด (7)ค่ากินอยู่ในหน่วยบริการ (8) ค่าบริการทารกแรกเกิด (9)ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย (10)ค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ (11) ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย และจิตใจ  และ(12) ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้[8]

1.    ค่าสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมถึงบริการทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค  โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการตรวจคัดกรอง และค้นหาภาวะเสี่ยงต่อการเสียสุขภาพและศักยภาพที่เอื้ออำนวยต่อการสร้างเสริมสุขภาพ ทั้งเป็นไปเพื่อการสร้างเสริมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมถึงการให้การปรึกษาแนะนำ และการกระจายองค์ความรู้ในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันการเจ็บป่วย รวมทั้งการสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน การใช้ยาและการทำหัตถการเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันการเจ็บป่วย ในกรณีดังต่อไปนี้

1) การตรวจและการบริการสุขภาพ พัฒนาการ และภาวะโภชนาการของเด็กและเยาวชน ตามแนวทางของกรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุข และ/หรือแนวทางการตรวจสุขภาพของประชาชนไทยซึ่งจัดทำโดยแพทยสภา

2) การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ

3) การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาภาวะเสี่ยงต่อการเสียสุขภาพและศักยภาพที่เอื้ออำนวยต่อการสร้างเสริมสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง ตามแนวทางการตรวจสุขภาพของประชาชนไทย ซึ่งจัดทำโดยแพทยสภา/ราชบัณฑิตวิทยาลัย

4) การวางแผนครอบครัว ตามแนวทางของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข และหรือแนวทางการตรวจสุขภาพของประชาชนไทยซึ่งจัดทำโดยแพทยสภา

5) การให้ยาต้านไวรัสเอดส์   กรณีการป้องกันและการแพร่กระจายเชื้อจากแม่สู่ลูก

6) การเยี่ยมบ้านและการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

7) การให้คำปรึกษาและนำ การสร้างเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการให้ความรู้เพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันการเจ็บป่วยแก่ผู้รับบริการทั้งระดับบุคคลและครอบครัวตลอดจนสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการสร้างเสริมสุขภาพ

8) การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่  การตรวจสุขภาพช่องปาก,การแนะนำด้านทันตสุขภาพ, การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุเช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ และการเคลือบหลุมร่องฟัน (ในกลุ่มอายุไม่เกิน  15 ปี)

2.    ค่าตรวจวินิจฉัยโรค  เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมถึงบริการตรวจเพื่อการวินิจฉัยและตรวจยืนยันในกรณีพบความผิดปกติจากการตรวจคัดกรอง ทั้งนี้เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

3.    ค่าตรวจและรับฝากครรภ์ เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมบริการตรวจและการบริบาลเพื่อสร้างเสริมสุขภาพของหญิงมีครรภ์ตามแนวทางของกรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุขและ/หรือขององค์การอนามัยโลก

4.     ค่าบำบัดและบริการทางการแพทย์  เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมการบำบัดและบริการทางเวชกรรม ทั้งการบริการการแพทย์แผนไทย การแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ และครอบคลุมการบำบัดและการบริการทางทันตกรรม (ได้แก่ การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน การทำ ฟันปลอมฐานพลาสติก การรักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม และการใส่เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่)

5.    ค่ายา  ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอวัยวะเทียม และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์  เป็นค่าบริการตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ซึ่งครอบคลุมทั้งยาตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ[9] และครอบคลุมถึงยาต้านไวรัสเอดส์สำหรับผู้ติดเชื้อ และผู้ป่วยเอดส์[10]

6.    ค่าทำคลอด  เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมการคลอดบุตรแต่ต้องอยู่ภายใต้เงื่อนไขว่ารวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง ในกรณีที่บุตรมีชีวิตอยู่

7.       ค่ากินอยู่ในหน่วยบริการ  เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมการบริการอาหารและห้องผู้ป่วยสามัญ

8.       ค่าบริการทารกแรกเกิด

9.    ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมเฉพาะกรณีการเจ็บป่วยฉุกเฉิน และการส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล

10.  ค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมเฉพาะกรณีการเจ็บป่วยฉุกเฉิน และการส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล

11.  ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพร่างการและจิตใจ  เป็นค่าบริการที่ครอบคลุมการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์  ตลอดจนสิ้นสุดการรักษา

12.    ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด

 หลักประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมสิทธิใดบ้าง ?

แม้หลักประกันสุขภาพจะถูกสร้างขึ้นมาเพื่อให้ครอบคลุมสิทธิในการรับบริการสาธารณสุขพื้นฐานอย่างเท่าเทียมกัน แต่ก็ไม่ได้ครอบคลุมไปหมดทุกกรณี เนื่องด้วยเหตุที่เป็นการบริการซึ่งมีกองทุนอื่นดูแลอยู่แล้ว หรือเกินกว่าความจำเป็นขั้นพื้นฐาน หรืออยู่นอกเหนือความดูแลของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวคือ 

สำหรับบริการที่ในปัจจุบันมีงบประมาณจัดสรรให้เป็นการเฉพาะหรือครอบคลุมโดยกองทุนอื่นอยู่แล้ว ได้แก่ การบำบัดรักษาผู้ป่วยโรคจิตในกรณีที่ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 15 วัน, การบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาและสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด[11] และการรักษาอาการบาดเจ็บจากการประสบภัยจากรถ ซึ่งอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ   เฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย[12]

ส่วนกลุ่มบริการที่ถือว่าเกินกว่าความจำเป็นพื้นฐาน ได้แก่ การรักษาภาวะมีบุตรยาก,การผสมเทียม,การเปลี่ยนเพศ,การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์,การตรวจวินิจฉัย และรักษาใด ๆ ที่เกินความจำเป็นและข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และการรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง

และสุดท้ายคือกลุ่มบริการอื่น ๆที่อยู่นอกเหนือความดูแลเนื่องจากมีภาระค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง  ได้แก่   โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยในเกิน 180 วัน ยกเว้น กรณีที่จำเป็นต้องรักษาต่อเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน หรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ , กรณีการบำบัดทดแทนไตในการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยการล้างช่องท้อง (peritoneal dialysis),การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (haemodialysis)  และกรณีการปลูกถ่ายอวัยวะ (organ transplant)

จะใช้สิทธิในหลักประกันสุขภาพได้อย่างไร ?

บทบัญญัติมาตรา 6[13] แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 กำหนดให้บุคคลที่ประสงค์จะใช้สิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องยื่นคำขอลงทะเบียนต่อสำนักงานหรือหน่วยงานที่สำนักงานกำหนดเพื่อเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจำ ซึ่งขั้นตอนนี้เองที่ทำให้ “การลงทะเบียน” และ “การเลือกหน่วยบริการประจำ”  ถูกดำเนินการไปควบคู่กัน

อย่างไรก็ดี บทบัญญัติมาตรา 8[14] แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 กำหนดให้ผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนตามมาตรา 6 อาจเข้ารับบริการครั้งแรกที่หน่วยบริการใดก็ได้ และให้หน่วยบริการที่ให้บริการแก่บุคคลดังกล่าวจัดให้บุคคลนั้นลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ และแจ้งให้สำนักงานทราบภายใน 30 วันนับแต่ให้บริการ โดยหน่วยบริการดังกล่าวมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายสำหรับการให้บริการครั้งนั้นจากกองทุนตามหลักเกณฑ์ทีกำหนด ซึ่งส่งผลให้ “บุคคล” สามารถใช้สิทธิของตนได้แม้ว่ายังไม่ได้ลงทะเบียน และเลือกหน่วยบริการตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ตาม ถึงกระนั้นก็ยังมีคนอีกจำนวนไม่น้อยที่ยังตกหล่นจากระบบหลักประกันสุขภาพ ไม่ใช่เพราะเขาไม่มีสิทธิแต่เพราะไม่อาจเข้าสู่สิทธิที่มีได้ต่างหาก แล้วอะไรเป็นสาเหตุให้คนเหล่านั้นตกหล่นจากระบบหลักประกันสุขภาพ และจะแก้ปัญหาได้อย่างไร

---

[1] http://www.nhso.go.th/NHSOFront/SelectViewFolderAction.do?folder_id=000000000000055

[2] ด้วยเหตุที่การประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เป็นไปตามบทบัญญัติของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540 มาตรา 52 และมาตรา 82 โดยมาตรา 52 ได้  บัญญัติให้  “ชนชาวไทย” ย่อมมีสิทธิเสมอภาคกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน ดังนั้นการกำหนดให้ “บุคคล” มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานตามมาตรา 5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “บุคคล” ดังกล่าวหมายถึง “ชนชาวไทย” เท่านั้นเพื่อให้สอดคล้องกับที่ระบุในรัฐธรรมนูญ

[3] มีเลขประจำตัวประชาชน  13 หลักอย่างถูกต้องตามกฎหมาย โดยต้องมีข้อมูลอยู่ในฐานข้อมูลประชากรของสำนักบริหารการทะเบียนกระทรวงมหาดไทย

[4] ยกเว้นบิดามารดา คู่สมรสและบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของครูใหญ่หรือ  ครูโรงเรียนเอกชน เนื่องจากมีพระราชกฤษฎีกากำหนดให้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545  พ.ศ.2549 ซึ่งมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 21 มีนาคม 2549 เป็นต้นไป