เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว ดิฉันขึ้นเวนตรวจการพยาบาล (Sup) ซึ่งในสถาบันฯมีการติดตามเรื่อง ความคลาดเคลื่อนทางยา (Med  Error) และหน้าที่หนึ่งของ Sup คือ การตรวจเช็ค Med  Error ในหอผู้ป่วย ดิฉันตรวจพบ การคลาดเคลื่อนทางยาประเภท B คือ รับคำสั่งผิด จ่ายยาผิดรูปแบบที่แพทย์สั่ง และจ่ายยาให้ผู้ป่วยรับประทานแล้ว แต่ผู้ป่วยไม่ได้รับอันตรายจากยา ทั้งนี้ดิฉันได้ให้ข้อแนะนำไว้ว่า หากพยาบาลพบว่าในคำสั่งการรักษาและ ในใบสั่งยาที่แพทย์เขียนไม่ตรงกัน พยาบาลควรสอบถามแพทย์ผู้รักษาให้ได้ความที่ชัดเจนเพื่อป้องกันความผิดพลาด  ซึ่งพยาบาลรับทราบและจะนำไปปรับปรุงไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดนี้อีก  ดิฉันชื่นชมพยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วยที่ขอทราบรายละเอียดของเหตุการณ์และนำไปวางระบบการตรวจสอบให้ดีขึ้น  ซึ่งเป็นผลดีต่อตัวผู้ป่วยและเป็นการพัฒนางานอีกทางหนึ่ง  แต่เรื่องยังไม่จบเพียงแค่นี้มีการค้นหาตัวพยาบาลผู้รับคำสั่ง ซึ่งผลกระทบครั้งนี้ว่าอาจทำให้ผู้ปฏิบัติเกิดความเกรงกลัว ปฏิบัติงานอย่างไม่ค่อยสบายใจ ฯลฯ  ดิฉันกังวลว่าระบบการตรวจสอบเช่นนี้จะดำเนินต่อไปได้ยาก  เหตุการณ์ Med Error ยังเกิดขึ้นอีกครั้งเมื่อดิฉัน พบว่า  Med Error ประเภท A จากจัดยาให้ผู้ป่วยเกินคำสั่งแพทย์  แต่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับประทานยา  ผลกระทบที่เกิดหลังพบ Med Error ต่อตัวดิฉันก็คือ ดิฉันถูกมองว่าทำงานไม่รอบคอบ ในหอผู้ป่วยไม่ได้พลาด แต่ดิฉันกลับมองว่าเกิดข้อผิดพลาด ประสบการณ์ครั้งนี้พอสรุปบทเรียนได้ว่า

                  1. ผู้ตรวจ  Med Error ต้องรอบคอบ  กล้ารายงานผลที่ถูกต้อง 

                   2. พยาบาลผู้ปฏิบัติต้องรอบคอบในการตรวจสอบความถูกต้อง ระหว่างคำสั่งแพทย์ และใบสั่งยา  พร้อมทั้งควรมีการสื่อสารสองทาง (Two  Way Communication) ในหอผู้ป่วยที่ชัดเจน

                  3. พยาบาลผู้จัดยาควรใช้ประโยชน์จาก Med Sheet ในการจัดยา

                  4. ควรเพิ่มระบบการสอบทาน (Doble Check) เช่น ทุกเวรเช้า เวรบ่าย หรือเวรดึก ควรมีการตรวจสอบ คำสั่งแพทย์ กับการลงบันทึกการให้ยา นับเม็ดยาที่เหลือ เป็นต้น

           ดิฉันหวังว่าบทเรียนนี้จะเป็นประโยชน์และก่อให้เกิดผลดีในการปฏิบัติงานต่อไป ด้วยความมุ่งมั่นในการพัฒนางานให้เกิดคุณภาพสูงสุดตลอดไป