กิจกรรมบำบัดกับการรักษาภาวะกลัวกลืนใน 21 วันทำได้อย่างไร ?

ภาวะกลัวการกลืน 

 คือ ความกลัวที่เกิดขึ้นก่อนที่จะกลืน มีอาการแสดงอาการทางกายลักษณะวิตกกังวลสูง มีอารมณ์ลบ อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุทั้งทางกายและจิตใจ เช่น เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดีกับการกลืน เกิดการสำลักเหตุการณ์ในวัยเด็ก ภาวะกลืนลำบากหรืออื่นๆ ทำให้มีการยึดติดกับความรู้สึกลบเหล่านั้น ส่งผลกระทบทำให้มีปัญหาในการรับประทานและอาจส่งผลต่อสารอาหารไม่เพียงพอ วิตกกังวลซึมเศร้าจนถึงการเข้าสังคม

กิจกรรมบำบัด

มีจุดมุ่งหมายที่สำคัญให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมดำเนินชีวิตได้อย่างปกติสุขและมีคุณภาพชีวิตที่ดี (quality of life and well being) จึงรวมไปถึงบทบาทในการช่วยเหลือผู้ที่ประสบปัญหาในการกลืน
ในทางกิจกรรมบำบัดมีกระบวนให้คำปรึกษาและการบำบัดตาม บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน ดังนี้
 

1.เริ่มต้นสร้างสัมพันธภาพ ด้วยความรักความเข้าใจผ่านการสบตา สังเกต สายตา ความรู้สึกนึกคิดขณะ สนทนามีจังหวะพักรับฟังอย่างเปิดใจ ไม่ตัดสินถูกผิด (therapuetic use of self and relationship) นําพาความคิดบวกด้วยท่าทาง สีหน้า สรรพนาม การหายใจ และน้ําเสียง สร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย รู้สึกปลอดภัย (rapport) ให้ผู้รับบริการได้เปิดใจ รับฟังจนเกิดความเชื่อมั่นไว้ใจนำไปสู่การร่วมมือในการรักษา

2.ค้นหาสาเหตุและดูอาการ ผ่านการสัมภาษณ์และการประเมินทางกิจกรรมบำบัด

        2.1) การสัมภาษณ์พูดคุย ผ่านการประเมินทักษะจิตสังคมเน้นการแสดงออกแห่งตน  (self-expression)  เช่น ประเมินผ่านกิจกรรมการวาดภาพท่ีมีแก่นเรื่อง (thematic drawing) หรือการสัมภาษณ์แบบกึ่งโครงสร้าง (semi structure interviewing) โดยการรับฟังอย่างตั้งใจลึกซึ้ง (deep listening) เรื่องเล่า ประสบการณ์ที่ผู้รับบริการเคยเผชิญในอดีตและปัจจุบัน ความคาดหวังในอนาคต รวมถึงสภาวะการกลืนอาหารในปัจจุบัน

        2.2) ใช้แบบทดสอบกลืนลำบาก ประเมิน/ทดสอบความสามารถในการกลืน ตรวจช่องปากและลิ้น เพื่อดูว่ามีภาวะกลืนลำบากหรือไม่ ตัวอย่างการประเมินกลืนลำบากเบื้องต้นทางกิจกรรมบำบัด 

• กลั้นหายใจนับ 1-2-3 แล้วกลืนน้ำลาย มือแตะบริเวณลูกกระเดือก ลูกกระเดือกขึ้น-ลงแสดงว่าไม่พบปัญหา
• หากมีปัญหาประเมินต่อ ดันลูกกระเดือกเล็กน้อย ค้างไว้ ปล่อยมือ กลืนน้ำลาย หากไม่แข็งแรงจะรู้สึกพะอืดพะอมเนื่องจากการหายใจกับการกลืนไม่สัมพันธ์กัน
• ให้ลิ้นแตะระหว่างฟันหน้าแล้วกลืน ถ้ากลืนยาก กล้ามเนื้อการกลืนและลิ้นไม่แข็งแรง จะทำให้กินเร็วจะสำลักง่าย
• ลิ้นแตะเพดานบนแล้วกลืน ถ้ากลืนลำบากจะมีการขยับหัว

รวมถึงสังเกตอาการที่แสดงออกทางกายที่เกิดขึ้นระหว่างการทดสอบ เช่น เหงื่อออก หน้ามืด

 

3. ให้บริการทางกิจกรรมบำบัด โดยใช้ client-center approach และเหมาะสมกับผู้รับบริการแต่ละบุคคล 

ตัวอย่างกรณีศึกษาสมมติ

มีภาวะกลืนลำบาก กล้ามเนื้อคออ่อนแรง กินแล้วสำลัก (aspiration)  รู้สึกอยากอ้วกง่าย (hyper gag reflex) กลัวการกลืนเนื่องมาจากความรู้สึกทางลบขณะกลืนอาหาร มีอาการกระวนกระวาย ใจสั่น ชีพจรเต้นเร็วเมื่อกลืนอาหาร
 

สัปดาห์ที่ 1 (วันที่ 1-7)

• ปรับความคิดและสภาพจิตใจลดความวิตกกังวล เข้าใจถึงอารมณ์ตนเอง ส่งเสริมให้เกิดอารมณ์ทางบวกและเห็นถึงศักยภาพของตนเองมากขึ้น เตรียมพร้อมต่อการเข้ารับการฝึก

(1) ประเมินอารมณ์ตึงเครียดบริเวณใด ให้คะแนนระดับความเครียดจาก 0-10 บันทึกข้อมูล

(2) หากอารมณ์ตึงเครียดมากกว่า 6 ชวนเคาะคลายอารมณ์ลบ (Emotional tapping)ใช้นิ้วชี้กลางสองข้างเคาะระหว่างหัวคิ้วพร้อมพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว” และประเมินอารมณ์ซ้ำอีกครั้ง

(3) อาจใช้ cognitive behavioral therapy (CBT) เพื่อปรับความคิดกังวลเกินความเป็นจริง กรณีที่ผู้รับบริการมีรูปแบบความคิดบิดเบือนเพื่อให้เกิดการมีสติเอาชนะใจตัวเอง  คิดเป็นระบบในการหากิจกรรมการดําเนินชีวิตที่มีความหมายใหม่  ตั้งใจค้นหาวิธี การโดยไม่พยายามตอบโต้ความคิดลบ แต่ลงมือปรับปรุงนิสัยให้สําเร็จได้จริงตาม เป้าหมายชีวิต

• learning by doing tactile desensitized ลด hypersense และ gag reflex ใช้ไม้กดลิ้นเบาๆจากปลายลิ้น-โคนลิ้น ค่อยๆไล่เข้าโคนลิ้น เน้นการให้อาหารคำเล็ก เพิ่มมื้ออาหารบ่อยแทน
• swallowing exercise เพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้อบริเวณคอ เช่น กิจกรรมกดคอให้คางหนีบลูกบอลไม่ให้หล่นค้าง 10 วินาทีแล้วปล่อย 5-10 ครั้งต่อหนึ่งเซท , shaker exercise นอนหงาย ก้มหัว มองปลายเท้าค้างไว้ 1 นาทีสลับพัก 1 นาที 3 ครั้ง ไม่กลั้นหายใจไม่หนุนหมอน
• พิจารณาการทานอาหารที่มีความข้น/ขนาดที่สามารถกลืนได้อย่างปลอดภัยในช่วงสัปดาห์แรก (เริ่มทานอาหารที่นิ่มกลืนง่าย แยกกับ เช่น ไข่ตุ๋น โจ๊กข้น (น้ำน้อยๆ) ไม่ผสมกัน) แบ่ง 5 มื้อ กินทีละน้อย
• แนะนำการจัดท่าทางการกลืนที่เหมาะสมป้องกันการเกิดอาการสำลัก เช่น ท่า chin tuck ก้มหน้าขณะกลืน
• แนะนำ Pacing strategies พักเป็นระยะเมื่อเกิดความวิตกกังวล แนะนำการทำกิจกรรมบำบัดผ่อนคลายความเครียด ต้ังสติ เดินช้าๆ ไปมาบริเวณที่สงบผ่อนคลาย ปรับร่างกายไม่ให้ก้มคองอตัว เพื่อไม่ชวนย้ำคิดติดอดีต ให้เคาะต่อมไทมัสตรงบริเวณกลางหน้าอก เหนือราวนม หายใจเข้าลึกๆ ค้างไว้นับในใจ 1-2-3 ถอนหายใจออกทางจมูกพร้อมออกเสียง “เฮอ” ทำสัก 3-5 รอบ
• ติดตามผลประจำสัปดาห์ ดูความพร้อมขององค์ประกอบพื้นฐานในการฝึกกลืนแบบใช้อาหารต่อไป ความสามารถในการรับประทานปัจจุบัน สอบถามอารมณ์ความเครียดความวิตกกังวลโดยการสอบถามพูดคุย

สัปดาห์ที่ 2 (วันที่ 8-14)

• Dietary management เริ่มปรับอาหารโดยปรับความข้นของอาหารและเครื่องดื่มขึ้นมาทีละ 1 ขั้นจากเดิม ตามหลัก IDDSI พิจารณาความปลอดภัย เบื้องต้นอาจเริ่มจากระดับที่ 1 ไประดับที่ 2

 ภาพประกอบ อ้างอิงจากแผ่นพับ อาหารสำหรับผู้มีปัญหากลืนลำบาก จัดทำโดย คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาลมหาวิทยาลัยมหิดล สาขากิจกรรมบำบัด ภาคเวชศาสตร์ฟื้นฟู

• ทบทวนความคิดให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย หากมีความคิดวิตกกังวลก่อนรับประทานอาหาร แนะนำการทำ Positive self talk พูดในใจ “มั่นใจ“ “กลืนได้ดี” “หายกลัว”  ร่วมกับการใช้ CALM TECHNIQUE ตั้งคำถามกับตนเอง : ฉันกำลังกังวลเรื่องอะไร ทำไมถึงกังวล โอกาสที่สิ่งที่กังวลจะเกิดขึ้น อะไรที่จะพิสูจน์ว่าจะเกิดเรื่องนั้นจริง ฉันต้องทำอย่างไรให้มั่นใจว่าจะไม่เกิดขึ้น
• grading activity ปรับทีละ step เริ่มจำนวนคำจากคำน้อยๆก่อน 1-2 คำ เพื่อให้ผู้รับบริการทำได้สำเร็จเกิดความมั่นใจ โดยใช้ช้อนส้อมแบ่งเป็นคำเล็กๆ เช่น 1 ช้อนโต๊ะแบ่งเป็น 2 คำเล็กก่อนตักอาหารคำเล็กเข้าปาก จิบน้ำสักเล็กน้อยแล้วก้มคอกลืน 2 ครั้ง  ตักอาหารคำเล็กเข้าปาก หลับตาแล้วค่อยๆ ใช้ลิ้นตวัดอาหารไปที่ฟันกรามล่างข้างซ้ายสลับขวาอย่างช้าๆ นานข้างละ 5 วินาที (นับ 1-5) รวม 10 วินาทีแล้วกลืนลงขณะก้มคอ(chin tuck) ตักอาหารคำเล็กเข้าปาก ลืมตาแล้วทำซ้ำเพื่อเตรียมพร้อมระบบการกิน-เคี้ยว-กลืนอาหาร (motor control learning) และระบบการย่อยอาหารเป็นจังหวะช้าๆ เมื่อรู้สึกกลัวขณะกลืน ก็ก้มคอลงเล็กน้อย หรือพักก่อน ทำเรื่อยๆ จนกว่าจะรู้สึกมั่นใจ  ค่อยๆฝืนกลืนช้าๆ เท่าที่จะทำได้ แล้วค่อยบ้วนถึงกรณีกลืนไม่หมด ถ้ากลืนหมดแล้วก็ลองทำเท่าที่ทำได้ ต้องใช้เวลาปรับจิตปรับใจทุกๆมื้อ
• Psychoeducation : Self monitoring  ประเมิน vital sign ใช้ relaxation technique  ฝึกหายใจลดความกังวล คือ ก่อนทานอาหาร ให้เป่าลมหายใจออกทางปากยาว ๆ สัก 10 รอบช้า ๆ มือแตะที่หัวใจยังเต้นเร็วอยู่หรือไม่ จากนั้นให้หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ หายใจออกทางจมูกยาวๆ นับให้ตัวเองได้ยิน 1 ทำไปเรื่อย ๆ จนถึง 10 แล้วทำไปเรื่อย ๆ แต่นับย้อนกลับ 9-8-7-6-5-4-3-2-1 คราวนี้นิ้วชี้กลางสองข้างเคาะพอรู้สึกมีสติระหว่างหัวคิ้ว พร้อมพูดให้ตัวเองได้ยินว่า หายกลัว กลืนได้ 3 รอบ
• ติดตามผลประจำสัปดาห์ ดูความสามารถในการรับประทานอาหารโดยการสังเกตพฤติกรรมขณะรับประทานอาหาร ประเมินอารมณ์ความเครียดความวิตกกังวลโดยการพูดคุยสอบถามกับผู้รับบริการ

สัปดาห์ที่ 3 (วันที่ 15-21)

• ฝึกกินอาหารหลากหลายมากขึ้นเพื่อเพิ่มความมั่นใจในการรับประทานอาหาร ลดความคิดและอารมณ์ทางลบ เริ่มต้นเลือกอาหารที่ชอบ/อยากกิน เพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการกิน (motivation) จินตนาการภาพตนเองเมื่อได้กินอาหารอร่อย กินได้ดี กินได้ทุกอย่าง ค่อยๆปรับภาพให้ชัด
• กิจกรรมบำบัดก่อนทานอาหาร เพื่อกระตุ้นการทำงานของสมองกับจิตเพื่อจดจ่อรับรู้สึกนึกคิดผ่านกิจกรรมการเคี้ยว กลืน กิน บริโภคอาหารอย่างมีสติสัมปชัญญะ เร่ิมใช้นิ้วโป้งสัมผัสข้อต่อขากรรไกรดันนิ้วชี้ไปตรงๆ ท่ีปลายคาง ขยับนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ให้ก้มคอเล็กน้อย ให้กลอกตามองลงพื้น แล้วกลืนน้ําลายเล็กน้อย เงยหน้าตรง ใช้ปลายลิ้นแตะตรงกลางเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะดันใต้คางเพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดใสแล้วไล่ไปใกล้กับกกหู จนถึงใต้ต่อขากรรไกรล่าง เพื่อกระตุ้นน้ําลาย ชนิดข้น ใช้ช้อนยาวสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่นสัก 3-5 วินาที นําหลังช้อนมาแตะนวด ปลายล้ินซีกข้างถนัดวนไปกลางลิ้น แล้วแตะเข้าไปชิดล้ินไปข้างซ้าย นําช้อนออก แลบลิ้นแตะริมฝีปากล่าง ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบล้ินแตะริมฝีปาก บน ปิดปาก กลืนน้ําลาย แลบล้ินแตะมุมปากด้านขวา ปิดปาก กลืนน้ําลาย แลบล้ินแตะมุมปากด้านซ้าย ปิดปาก กลืนน้ําลาย ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้แตะไล่ลงมาจาก ใต้คางอย่างช้าๆจนเลยคอหอย แล้วกลืนน้ําลายให้หมดภายในสองรอบ ถ้าเกินสองรอบ ให้เป่าลมแรงๆออกจากปากสามครั้ง พร้อมส่งเสียงร้อง อา อู โอ แล้วค่อยก้มหน้ามองต่ำเล็กน้อยขณะกลืนน้ําลายสุดท้ายใช้มือแตะท้องแล้วกด รอบๆสะดือ หันคอไปยังร่ายกายข้างที่ถนัด/มีแรง งอตัวเล็กน้อยพร้อมก้มคอกลืนน้ําลาย ทําสัก 3 รอบ
• ติดตามผลประจำสัปดาห์ ดูความสามารถในการรับประทานอาหารโดยการสังเกตพฤติกรรมขณะรับประทานอาหาร ประเมินความมั่นใจโดยให้ผู้รับบริการลืมตา พักสักครู่ แล้วสอบถามว่า “หลังจากที่ผู้รับบริการ ได้ทำกิจวัตรประจำวันไปแล้ว คิดว่ามีความมั่นใจในการรับประทานอาหารเท่าไรจาก 1 (น้อย) ถึง 7 (มาก)” ถ้าผู้รับบริการตอบ คะแนนความมั่นใจได้ไม่เต็มให้สอบถามต่อว่า “จะทำอย่างไรให้ได้เต็ม 7 คะแนน” ให้เวลาผู้รับบริการทบทวนสักครู่และเล่าให้ฟัง พูดคุยสัมภาษณ์เพิ่มเติมเพื่อดูความก้าวหน้าการบำบัด พิจารณาการปรับแผนใหม่ตามความก้าวหน้าของผู้รับบริการดีขึ้น/เท่าเดิม/แย่ลง

จัดทำโดย

ธวัลรัตน์ เรืองวีระชัยกุล 6223010

นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล

 

อ้างอิง

ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2563).  กิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา บทที่ 5-6 . กรุงเทพฯ: พี.เอ็น.เอส. ครีเอชั่น.

ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2553).  กลืนอย่างไร...ไม่ให้กลัว. สืบค้น 19 กันยายน 2564,  จาก https://www.gotoknow.org/posts/400478

Thai PBS รายการรู้เท่ารู้ทัน. (2561).  เอาชนะความกลัวกลืนอาหาร. สืบค้น 19 กันยายน 2564,  https://youtu.be/HCmhvyTPM34

สุรชาติ ทองชุมสิน . (2563).  Swallowing Rehabilitation. สืบค้น 19 กันยายน 2564,  จาก เอกสารประกอบการเรียนรายวิชา กิจกรรมบำบัดเพื่อสุขภาพร่างกาย 1

มะลิวัลย์ เรือนคำ . (2563).  OT intervention mental health older. สืบค้น 19 กันยายน 2564,  จาก เอกสารประกอบการเรียนรายวิชา กิจกรรมบำบัดสำหรับผู้สูงอายุ