การสาธารณสุขยุคใหม่ (อีกชื่อหนึ่งของ การสร้างเสริมสุขภาพ)

ภายหลังการประชุมระหว่างประเทศเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพที่เมืองออตตาวา ประเทศ แคนาดา เมื่อ ค.ศ. 1986 แนวคิดการส่งเสริมสุขภาพเดิมเปลี่ยนไปมากจนคนในวงการหลายท่าน กล่าวว่านี่เป็น การสาธารณสุขยุคใหม่ (1,2)

                                                                           ภาพที่ 1
ภาพที่ 1 ดัดแปลงมาจากภาพในบทความเรื่อง อนาคตของการสาธารณสุข (The future of public health) ของ Dr Thomas R Frieden ผู้อำนวยการคนก่อนของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของ สหรัฐอเมริกา ซึ่งเคยเสนอแนวคิดนี้ไว้แล้วตั้งแต่ปี ค.ศ. 2010 (3) เรียกว่าพีระมิดผลกระทบต่อสุขภาพ
โปรดสังเกตว่า พีระมิดมีฐานกว้างยอดแคบ เพื่อแสดงให้เห็นว่าเรื่องที่อยู่ใกล้ฐานมีผลกระทบ ต่อสุขภาพประชากรสูงกว่าเรื่องที่อยู่ใกล้ยอดที่แคบ สามเรื่องแรกได้แก่ การให้สุขศึกษา การรักษา และ การสร้างภูมิคุ้มกัน เป็นเรื่องที่เราคุ้นเคยกันดี ยังใช้ได้แต่เป็นเรื่องที่ต้องอาศัยความพยายามในระดับ บุคคลสูง ทั้งทางฝ่ายผู้รับบริการและทางฝ่ายผู้ให้บริการ อยู่ใกล้ยอดพีระมิด แสดงว่ามีผลกระทบต่อ สุขภาพประชากรไม่มากนัก อีกสองเรื่องซึ่งอยู่ใกล้ฐาน ได้แก่ การจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรม สุขภาพ และการแก้ไขปัญหาสังคมและเศรษฐกิจที่มีผลต่อสุขภาพ เป็นเรื่องที่ดูเหมือนจะไม่เกี่ยวกับเรา มากนัก แต่อยู่ใกล้ฐานของพีระมิด สื่อความหมายว่าเป็นเรื่องที่ มีผลกระทบต่อสุขภาพของประชากร ในระดับสูง และสองข้อหลังนี่แหละ คือเรื่องของการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ การสาธารณสุขยุคใหม่
ถ้าเราเชื่อตามแนวคิดนี้ วิธีทำงานของเราคงต้องเปลี่ยนไปจากที่เราเคยทำกันมาไม่ใช่น้อย ก่อนจะเชื่อหรือไม่เชื่อ ชอบหรือไม่ชอบ ลองมาเจาะดูรายละเอียดเพิ่มขึ้นอีกสักหน่อยว่า เป็นอย่างไร กันแน่

                                                        ภาพที่ 2
ภาพที่ 2 เป้าหมายของแผนสิบปี (2555-2564) ของสสส. ซึ่งแสดงถึง ประเด็นสำคัญที่มีผลต่อ สุขภาพของคนไทยสิบประการ ในภาพข้างบนได้แยกให้ดูเป็นสองคอลัมน์ คอลัมน์ซ้ายมือเป็นเรื่อง ปัจจัยกำหนดสุขภาพที่อยากให้ดีขึ้นรวมหกข้อ ได้แก่ ลดอัตราการสูบบุหรี่ ลดปริมาณการดื่มเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ เพิ่มอัตราการบริโภคผักผลไม้อย่างพอเพียง เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายประจำ (สี่ข้อนี้เป็น พฤติกรรมสุขภาพ) เพิ่มครอบครัวอบอุ่น และเพิ่มชุมชนและท้องถิ่นเข้มแข็ง (สองข้อหลังนี้เป็น สภาพแวดล้อมที่มีผลดีต่อสุขภาพ) คอลัมน์ขวามือ เป็นสุขภาพที่อยากให้ดีขึ้นรวมสี่ข้อ ได้แก่ ลดความชุกของภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนในเด็ก ลดอัตราการตายจากอุบัติเหตุทางถนน ลดการติดเชื้่อเอชไอวีรายใหม่ เพิ่มประชาชนที่มีความสุข (โปรดสังเกตว่า สุขภาพดีขึ้นได้แก่ โรคลดลง ตายลดลง และความสุขเพิ่มขึ้น)

                                                 ภาพที่ 3
ภาพที่ 3 คือ 3อ 2ส ที่เรารู้จักกันดี โปรดสังเกตว่า ทั้งห้าข้อนี้อยู่ในเป้าหมายสิบปีของสสส. ทั้งหมด แสดงว่า 5 เรื่องนี้ สสส. และกระทรวงสาธารณสุขคิดตรงกัน เพราะเป็นเรื่องที่มีหลักฐานยืนยัน ชัดเจนว่าถ้าทำได้มีประโยชน์แน่ เห็นกำไรล่วงหน้าชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง 2อ 2ส มีตัวเลขยืนยันว่า ได้กำไรแน่นอนเป็นอายุที่ยืนยาวมากขึ้น จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ลดลง ออกกำลังกาย มีโอกาสได้กำไร ตั้งแต่ 1.8 ถึง 4.5 ปี แล้วแต่ว่าอยากได้มากหรือน้อย มีหลักฐานชัดเจนว่าออกกำลังกายมากได้กำไรมาก ออกกำลังกายน้อยได้กำไรน้อยเลือกได้เลย กินผักผลไม้วันละ 5 หน่วย (วันละ 400 กรัม) อายุยืนกว่าคน ที่ไม่กินเลย 37 เดือน แต่ถ้ากินน้อยลงกำไรก็ลดลงตามลำดับ ถ้ากินแค่ 4 หน่วย, 3, 2, 1 และ 0.5 หน่วย กำไรก็ลดลงเหลือ 25 , 17, 7, 3 และ 1 เดือน ตามลำดับ หยุดสูบบุหรี่ก่อนอายุ 35 ปีได้กำไร 10 ปี ถ้าหยุดหลังอายุ 55 ปีกำไรลดเหลือ 6 ปี ถ้าดื่มเหล้าจนติดแต่เลิกได้อายุยืนกว่าคนเลิกไม่ได้ 7.6 ปี จะเลิกหรือไม่เลิกเลือกเอาเอง (คำว่าเลือกเป็นคำสำคัญ คำหนึ่งของการสร้างเสริมสุขภาพ)
ที่น่าสนใจกว่านั้น มีผลการศึกษาจากประเทศแคนาดาเมื่อสองปีก่อนพบว่า ผู้ที่มีพฤติกรรม การออกกำลังกาย การกินอาหาร การไม่สูบบุหรี่และการไม่ดื่มเหล้าได้ตามคำแนะนำทุกอย่าง เทียบกับ คนที่ทำตรงข้ามคือไม่ทุกอย่าง อายุคาดเฉลี่ยต่างกัน 17.9 ปี (เอกสารอ้างอิงทั้งหมดมีตามที่แสดงไว้ใต้ ภาพที่ 3) เมื่อต้นปีนี้มีผลการศึกษาจากสหรัฐได้ผลคล้ายกัน คือ ในผู้ชายอายุคาดเฉลี่ยต่างกัน 14 ปี ในผู้หญิงต่างกัน 12 ปี (4)
เรื่องพฤติกรรมสุขภาพเป็นเรื่องใหญ่ หลังจากที่ประเทศพัฒนาแล้วเอาชนะโรคติดต่อได้ก็มาติด กับดักโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับพฤติกรรมสุขภาพ แต่การทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นเรื่องยาก ลำพังการให้ความรู้ได้ผลจำกัด การตลาดเพื่อสังคมช่วยไปได้ส่วนหนึ่งแต่ก็ไม่มากนัก ตอนนี้กำลังให้ความสนใจกับ การปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรมสุขภาพ ข้อความว่า การปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรมสุขภาพ เป็นคำแปลแบบเบาๆใช้ข้อความที่คุ้นหู ให้ฟังกันง่ายๆ ข้อความเดิมหนักกว่านี้ คือ Changing the context to make individuals' default decisions healthy ถ้าแปลให้ตรงก็ต้องว่า ปรับสภาพแวดล้อมให้คนมีพฤติกรรมที่มีผลดีต่อสุขภาพโดยไม่ต้องคิด เหมือนโปรแกรม Word processor ที่ตั้งค่าที่เหมาะสมไว้แล้วเปิดมาก็ใช้ได้เลย ยกเว้นคนที่ต้องการอะไร เป็นพิเศษค่อยไปปรับค่ากันเอาเอง ในความเป็นจริงจะพบว่า คนส่วนใหญ่จะใช้ตามค่าที่ตั้งมานั่นแหละ โปรดฟังอีกครั้งหนึ่ง ในความเป็นจริงจะพบว่าคนส่วนใหญ่จะใช้ตามค่าที่ตั้งมานั่นแหละ นี่คือหลักการ สำคัญ ของการปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรมสุขภาพ ฟังดูเหมือนจะเป็นแนวคิดใหม่ ใน ความเป็นจริงมีการใช้กันมานานแล้ว มีตัวอย่างที่ชัดเจนในวงการสาธารณสุขตั้งแต่ยุคโรคติดต่อ คือ เรื่องการจัดให้ชุมชนมีน้ำสะอาดใช้ พอมีน้ำประปา คนในชุมชนก็มีพฤติกรรมดื่มและใช้น้ำสะอาด ไม่ว่า จะตั้งใจหรือไม่ตั้งใจ การระบาดของโรคติดต่อที่ผ่านทางน้ำก็หายไป การเติมฟลูออไรด์ในน้ำประปาหรือ เลือกที่จะเติมในยาสีฟันเพื่อให้เด็กได้รับสารฟลูออไรด์โดยไม่ต้องตั้งเจตนาก่อน ในระยะใกล้ปัจจุบัน มากขึ้น การใช้มาตรการทางภาษีกับอาหารสำเร็จรูปที่ใส่นำ้ตาลมากไป และต่อไปที่จะใช้กับอาหาร สำเร็จรูปที่ใส่เกลือมากไปก็เป็นความคิดในแนวนี้ เลียนแบบที่เคยใช้ได้ผลมาแล้วจากเรื่องบุหรี่ และ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

                                               ภาพที่ 4
ภาพที่ 4 แสดงให้เห็นชื่อบทความทางวิชาการเมื่อปี ค.ศ.2010 ที่แสดงให้เห็นถึงความสำคัญ ของประเด็นนี้ว่า "หลักการสำคัญของการเปลี่ยนพฤติกรรมบุคคลคือ การเปลี่ยนสภาพแวดล้อมที่ทำให้ เกิดพฤติกรรมนั้นๆ" มีตัวอย่างเรื่องที่น่าสนใจ เช่น ทำไมอัตราการบริจาคอวัยวะที่ประเทศเยอรมันจึงแค่ 12% ขณะที่ออสเตรีย 99% ทั้งๆที่อยู่ใกล้กันและวัฒนธรรมคล้ายกัน ในทำนองเดียวกันที่เดนมาร์ก 4% แต่สวีเด็น 86% ความแตกต่างนี้เกิดจากการใช้ประโยชน์จากความรู้เรื่อง Default ที่กล่าวไว้ข้างต้น

                                                  ภาพที่ 5
ภาพที่ 5 แสดงปกของหนังสือเรื่อง Nudge ซึ่งมีความหมายตามภาพที่แสดงให้เห็นแม่ช้างกำลัง "ดันเบาๆ" เพื่อให้ลูกช้างเดินไปข้างหน้า (ผู้เขียนท่านแรกเป็นผู้ที่ได้รับรางวัลโนเบลสาขาเศรษฐศาสตร์ เมื่อปี ค.ศ. 2017) เคยเป็นหนังสือขายดี ซื้อมาอ่านก็ได้ ไม่อยากซื้อดาวน์โหลดมาอ่านฟรีก็ได้ หากมี เวลาน้อยอ่านแค่บทนำก็พอ บางเรื่องง่ายอย่างไม่น่าเชื่อ เช่น แค่จัดวางอาหารที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพ ในตำแหน่งที่หยิบง่ายกว่านี้ คนก็กินอาหารที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพมากขึ้น (น่าจะเอาแนวคิดนี้มาใช้ ที่ร้านอาหารของเราได้เลย)
สรุปว่า เรื่องใหญ่เรื่องหนึ่งของการสาธารณสุขยุคใหม่คือ การปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อ พฤติกรรมสุขภาพ เรื่องใหญ่อีกเรื่องหนึ่งคือ การแก้ไขปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจที่มีผลต่อสุขภาพ ในที่นี้จะชี้ให้เห็นประเด็นใหญ่สามประเด็นคือ รายได้น้อย การศึกษา และความสัมพันธ์ทางสังคม

                                             ภาพที่ 6
ภาพที่ 6 เปรียบเทียบอายุคาดเฉลี่ย (แนวตั้ง) กับระดับรายได้เฉลี่ยต่อหัว (แนวราบ) ของประเทศต่างๆ (ในปี 2005 รายได้เฉลี่ยต่อหัวของประเทศไทยเท่ากับ $ 10,305 PPP) จะเห็นความสัมพันธ์ที่แปลกคือ ในระดับรายได้เฉลี่ยที่ตำ่กว่าปีละประมาณ $ 5,000 PPP อายุคาดเฉลี่ยจะเพิ่มขึ้นชัดเจนเมื่อรายได้เฉลี่ยเพิ่มขึ้นจากเดิมแม้จะไม่มากนัก (กราฟชัน) แต่เมื่อรายได้เฉลี่ยสูงกว่าปีละประมาณ $ 5000 PPP อายุคาดเฉลี่ยจะเพิ่มขึ้นไม่มากนัก แม้รายได้เฉลี่ยจะเพิ่มขึ้นอีกมาก (กราฟราบ) แสดงว่าประเด็นรายได้นั้นมีผลมากกับประเทศที่มีรายได้ ต่ำ (ได้ผลมากจากการเพิ่มรายได้)

                                                    ภาพที่ 7
ภาพที่ 7 มาจากรายงานของประเทศสหรัฐอเมริกา เปรียบเทียบอายุคาดเฉลี่ยกับ รายได้ต่อครัวเรือน แยกหญิงกับชาย หญิงหนึ่งเปอร์เซนต์ที่มีรายได้ครัวเรือนต่ำสุดมีอายุคาดเฉลี่ย ต่ำกว่าหญิงหนึ่งเปอร์เซนต์ที่มีรายได้ครัวเรือนสูงสุด 10.1 ปี สำหรับชายอายุคาดเฉลี่ยเปรียบเทียบ จะต่างกันถึง 14.6 ปี โปรดสังเกตว่า เปอร์เซ็นไทล์ที่ 1-2 ของรายได้ต่ำสุดมีอายุคาดเฉลี่ยต่ำกว่า เปอร์เซ็นไทล์ที่ 3-4 อย่างชัดเจน

                                                  ภาพที่ 8
ภาพที่ 8 เป็นการปรับการนำเสนอโดยให้ช่วงรายได้มีระยะห่างเท่าๆกัน ทำให้เห็นความชัน ของกราฟในช่วงรายได้ต่ำมาก และความราบของกราฟในช่วงรายได้สูงเช่นเดียวกับภาพที่ 6
ในช่วงเปอร์เซ็นไทล์ที่ 15 ถึง 20 (รายได้ต่ำ) รายได้ต่างกันแค่ $ 6,000 อายุคาดเฉลี่ย ชายต่างกัน 0.7 ปี หญิง 0.9 ปี
ในช่วงเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ถึง 95 (รายได้สูง) รายได้ต่างกันถึง $ 63,000 อายุคาดเฉลี่ย ชายก็ต่างกัน 0.7 ปี หญิงก็ต่างกัน 0.9 ปี
ในช่วงเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95 ถึง 100 (รายได้สูงขึ้นไปอีก) รายได้ต่างกันถึง $ 1,726,000 อายุคาดเฉลี่ยชายก็ต่างกัน 0.7 ปี หญิงก็ต่างกัน 0.9 ปี

                                                   ภาพที่ 9
แผนภาพที่ 9 เป็นเรื่องการศึกษา แสดงความสัมพันธ์ระหว่างอายุคาดเฉลี่ย กับระดับ การศึกษาของหญิงและชายชาวสวีเดน โปรดสังเกตว่ามีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนของอายุ คาดเฉลี่ยระหว่างผู้ที่มีระดับการศึกษาต่างกัน ทั้งหญิงและชาย เช่น ในปี 2010 ชายชาวสวีเดนที่ ได้รับการศึกษาในระดับสูงกว่าชั้นมัธยมศึกษาจะมีอายุคาดเฉลี่ยสูงกว่าผู้ที่จบการศึกษาระดับประถม ศึกษา 5 ปีเศษ เป็นต้น รายงานจากประเทศอื่นในยุโรปอีก 13 ประเทศ และในสหรัฐอเมริกาและ แคนาดา ก็มีความสัมพันธ์ทำนองเดียวกันนี้

                                                  ภาพที่ 10
Harvard Study of Adult Development เป็นงานวิจัยที่อ้างว่า มีการติดตามพัฒนาการผู้ใหญ่ ที่ยาวนานที่สุดในโลก เป็นการติดตามบัณฑิตของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดตั้งแต่เป็นนักศึกษาชั้นปีที่สอง รวมสี่รุ่น (1939-1942) จำนวน 268 คน (หนึ่งในจำนวนนั้นมีประธานาธิบดีเคนเนดีรวมอยู่ด้วย) มีการตรวจสุขภาพด้านต่างๆด้วยวิธีการต่างๆเป็นระยะๆ จนถึงทุกวันนี้ หนังสือชื่อ Aging Well (ภาพที่ 10) เล่มนี้เขียนโดย Dr George E. Vaillant จิตแพทย์ซึ่งเป็นผู้อำนวยการคนที่สามของงานวิจัยนี้ มา จากผลการประเมินเมื่อบัณฑิตเหล่านี้อายุครบ 75 ปี เพื่อหาคำตอบว่า มีปัจจัยอะไรที่ทำให้คนอายุยืน สุขภาพดีและมีความสุข (โดยย้อนไปดูข้อมูลที่มีอยู่เมื่อบุคคลเหล่านี้อายุ 50 ปี) ทั้งนี้อาศัยการเปรียบ เทียบระหว่างผู้ที่อยู่ในกลุ่มที่สุขภาพดีและมีความสุขจำนวน 68 คน กับกลุ่มที่สุขภาพไม่ดีและไม่มี ความสุขจำนวน 42 คน พบว่า ปัจจัยที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญมี 6 ประการ ดังในภาพที่ 10
ในยุคใกล้เคียงกัน ที่ฮาร์วาดมีการวิจัยเรื่องนักเรียนเกเรในเมืองบอสตัน นักเรียนเกเรถูกส่งไป เข้าโรงเรียนปรับพฤติกรรม จึงมีการเลือกนักเรียนอีกกลุ่มหนึ่งจำนวน 456 คน เป็นกลุ่มควบคุมเพื่อใช้ เปรียบเทียบ นักเรียนกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มาจากครอบครัวที่มีฐานะค่อนข้างจะยากจน ต่อมาจึงมีการนำ นักเรียนกลุ่มควบคุมนี้มาร่วมกับการวิจัยบัณฑิตฮาร์วาร์ดด้วย จากการศึกษาทำนองเดียวกันกับที่กล่าว มาข้างต้นพบว่า กลุ่มที่มีสุขภาพดีและมีความสุขต่างจากกลุ่มที่สุขภาพไม่ดีและไม่มีความสุข เหมือน บัณฑิตฮาร์วาร์ด (ยกเว้นไม่อาจประเมินในเรื่องการออกกำลังกายได้ เพราะข้อมูลไม่สมบูรณ์พอ) แต่ได้ พบอีกปัจจัยหนึ่งที่เป็นความแตกต่างคือ การได้รับการศึกษาเกินกว่า 12 ปี (นั่นคือ การศึกษาสูงกว่าชั้น มัธยมศึกษา) อนึ่ง พบว่ากลุ่มผู้ที่มีการศึกษาระดับนี้ สูบบุหรี่น้อยกว่า ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ น้อยกว่า และระมัดระวังเรื่องการกินอาหารมากกว่ากลุ่มที่มีการศึกษาต่ำกว่า
นอกจากนี้ยังพบว่า โดยเฉลี่ยอดีตนักเรียนเหล่านี้สุขภาพโดยรวมแย่กว่าบัณฑิตฮาร์วาร์ด ในการประเมินเมื่ออายุ 70 ปีสุขภาพโดยเฉลี่ยเหมือนกับบัณฑิตฮาร์วาร์ดเมื่ออายุ 80 ปี อย่างไรก็ตาม อดีตนักเรียนเหล่านี้ มีอยู่ 29 คนที่ได้รับการศึกษาระดับอุดมศึกษา พบว่าสุขภาพโดยรวมไม่ต่างจาก บัณฑิตฮาร์วาร์ดเลย
ที่กล่าวมาข้างต้นนี้เพื่อให้เห็นความสำคัญของปัจจัยด้านการศึกษา 

                                        ภาพที่ 11
ภาพที่ 11 เกี่ยวข้องกับ Harvard Study of Adult Development เช่นกัน เป็นภาพของ Robert Waldinger จิตแพทย์อีกคนหนึ่งที่เป็นผู้อำนวยการคนที่สี่ของงานวิจัยชิ้นเดียวกันนี้ เป็นภาพจาก TED Talk ที่ติดอันดับที่ 4 จาก 10 อันดับยอดนิยมของปี 2018 มีผู้เข้าชมกว่า 24 ล้านครั้ง มีคนทำ Subtitle เป็น ภาษาไทยและมีการแปลคำบรรยายเป็นภาษาไทยด้วย เป็นการสรุปผลการวิจัยเป็นประโยคเดียว ข้างบนภาพที่ว่า "การมีความสัมพันธ์ที่ดีนั่นแหละจะทำให้เราสุขภาพดีและมีความสุข มากขึ้น" โปรดสังเกตว่า ปัจจัยที่ที่ทำให้คนอายุยืน สุขภาพดี มีความสุข ในภาพที่ 10 ข้อ 2 แก้ไขปัญหาชีวิตเป็น และข้อ 5 ชีวิตสมรสราบรื่น ก็คือ ความสัมพันธ์ทางสังคมและความสัมพันธ์ในครอบครัว
เรื่องความสำคัญของประเด็นความสัมพันธ์ทางสังคมนั้นมีการศึกษากันมาก ขอยกตัวอย่าง ผลการทบทวนแบบ Meta-analysis ในภาพที่ 12

                                                    ภาพที่ 12
โปรดสังเกตข้อสรุปของคณะบรรณาธิการที่ว่า "...ผลการศึกษาแสดงให้เห็นอิทธิพลของ ความสัมพันธ์ทางสังคมที่มีต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตว่า เทียบเท่ากับการสูบบุหรี่และการดื่ม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และสูงกว่าการออกกำลังกายและโรคอ้วน..." น่าจะทำให้เห็นความสำคัญ ของปัจจัยข้อนี้
สรุปว่า การสาธารณสุขยุคใหม่ หรือ การสร้างเสริมสุขภาพ ให้ความสำคัญที่จะแก้ปัญหา สุขภาพ ในประเด็นต่อไปนี้ คือ
1. การปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรมสุขภาพ
2. การแก้ไขปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจที่มีผลต่อสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
2.1 รายได้น้อย
2.2 การศึกษา
2.3 ความสัมพันธ์ทางสังคม

                                                    ภาพที่ 13
เป้าหมายสิบปีข้อหนึ่งของ สสส.คือ เพิ่มชุมชนและท้องถิ่นเข้มแข็ง (ภาพที่ 2) สำนักสร้างสรรค์ โอกาสและนวัตกรรม สสส. ให้ความสำคัญกับเป้าหมายเรื่อง เพิ่มชุมชนท้องถิ่นเข้มแข็งเป็นพิเศษ โดยเน้นไปที่ชุมชนระดับหมู่บ้าน (ภาพที่ 13) เนื่องจากเป็นชุมชนทางภูมิศาสตร์ที่เป็นทางการที่มีขนาด เล็กที่สุด และมีขนาดกำลังเหมาะกล่าวคือ เมื่อใช้หมู่บ้านเป็นฐานจะสามารถเข้าถึงได้เกือบทุกครัวเรือน นั่นคือ สามารถเข้าถึงได้เกือบทุกคนในหมู่บ้านทำให้สามารถสร้างการมีส่วนร่วม และสร้างความสัมพันธ์ ทางสังคมทั้งในระดับครอบครัวและระดับชุมชนได้เป็นอย่างดี เรื่องครอบครัวอบอุ่นและทุกคนมีความสุข จะเกิดขึ้นโดยธรรมชาติ นอกจากนี้ยังคาดว่า เมื่อชุมชนหมู่บ้านเข้มแข็งก็จะสามารถใช้ความเข้มแข็งที่มี ไปดำเนินการให้บรรลุตามเป้าหมายสิบปีสสส. ข้ออื่นๆได้โดยง่าย ดังภาพที่ 13 ปรากฏการณ์อย่างหนึ่ง ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นกับหมู่บ้านที่เข้มแข็งเหล่านี้คือ จะไม่มีการระบาดของไข้เลือดออก (เนื่องจากการมี ส่วนร่วมของครัวเรือนสูง) ในหนังสือที่ใช้อ้างอิงกล่าวว่าการพัฒนาชุมชนใช้เวลา 5-7 ปี (5) ทั้งนี้สสส. จะให้การสนับสนุนทุนต่อเนื่องเป็นเวลาสามปี คาดว่าชุมชนจะเข้มแข็งพอที่จะระดมทุนได้เองหลังจากนั้น
แนวคิดในการพัฒนาความเข้มแข็งให้กับชุมชนระดับหมู่บ้าน มีที่มาจากสองแห่งได้แก่
1) แนวคิดการเสริมพลังชุมชน (ให้พึ่งตนเองได้) จาก Prof Glen Laverack (5) ที่ทำควบคู่ไปกับ การทำโครงการสร้างเสริมสุขภาพที่เรียกว่า "โครงการคู่ขนาน" นั่นคืออาศัยการทำโครงการสร้างเสริม สุขภาพที่ชุมชนเป็นผู้เลือกประเด็นเอง เป็นเครื่องมือสำหรับเรียนรู้จากการลงมือทำ และมีการประเมิน ความเข้มแข็งของชุมชนในเก้ามิติเป็นระยะๆ
2) ข้อคิดที่ได้จากการดูงานที่บ้านหนองกลางดง จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ (6) ว่าเป็นไปได้ที่จะ พัฒนาชุมชนระดับหมู่บ้านให้เข้มแข็ง (พึ่งตนเองได้) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แนวคิดสภาผู้นำชุมชน และแผนชุมชนพึ่งตนเอง ซึ่งบ้านหนองกลางเองได้แบบอย่างมาจากตำบลไม้เรียง (7)

                                                  ภาพที่ 14
ภาพที่ 14 แสดงแผนภาพความเข้มแข็งของชุมชนในเก้ามิติ (5) และความสัมพันธ์ระหว่าง กลไกสภาผู้นำชุมชน กลไกแผนชุมชนพึ่งตนเอง และกลไกพี่เลี้ยง กับความเข้มแข็งเก้ามิติ
ภาพที่ 15 แสดงตัวอย่างที่ได้จากการประเมินผลความเข้มแข็งของบ้านสำโรง อำเภอท่าสว่าง จังหวัดสุรินทร์

                                                    ภาพที่ 15
จุดประสงค์อีกอย่างหนึ่งคือ ชุมชนที่เข้มแข็งจะเป็นผู้รับผิดชอบหลักในเรื่อง การสร้างเสริม สุขภาพ นอกจากการดำเนินงานตามเป้าหมายของสสส.แล้ว ยังน่าจะสามารถทำเรื่อง การปรับสภาพ แวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรมสุขภาพ และการแก้ไขปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจที่มีผลต่อสุขภาพอื่นๆ ซึ่งคาดว่าจะได้รับความร่วมมือจาก รพสต. อปท. และกลไกระดับอำเภอดังภาพที่ 16

                                                  ภาพที่ 16
ชุมชนที่เข้มแข็งน่าจะให้ความสนใจกับสุขภาพที่มีมากกว่าการลดโรคภัยไข้เจ็บไปสู่เรื่อง ความเป็นอยู่ที่ดี และคุณภาพชีวิตที่ดี รวมทั้งมีบทบาทโดยตรงต่อการดำเนินงานเพื่อไปสู่เป้าหมาย การพัฒนาที่ยั่งยืนในหลายประเด็น ดังภาพที่ 17

                                                  ภาพที่ 17
อยู่ในวิสัยที่ชุมชนจะแก้ปัญหาเรื่องความยากจนในชุมชน (เป้าหมายที่ 1) ความหิวโหย ในชุมชน (เป้าหมายที่ 2) การมีงานทำและการเติบโตทางเศรษฐกิจในชุมชน (เป้าหมายที่ 8) คุณภาพของการศึกษาในชุมชน (เป้าหมายที่ 4) การมีน้ำสะอาดและสุขอนามัยในชุมชน (เป้าหมายที่ 6) และการมีพลังงานสะอาดในชุมชน (เป้าหมายที่ 7) เป็นต้น
แนวคิดการสาธารณสุขยุคใหม่หรือการสร้างเสริมสุขภาพที่เสนอไว้ข้างต้นนี้ เป็นภาพที่เปลี่ยน ไปจากเดิมที่เคยเป็นมา จึงกล่าวไว้ข้างต้นว่า "วิธีทำงานของเราคงต้องเปลี่ยนไปจากที่เราเคยทำมา ไม่ใช่น้อย" คงจะน่าสนใจมากขึ้น น่าจะได้ผลดีขึ้น และงานของเราน่าจะสบายขึ้นด้วย

เอกสารอ้างอิง
(1) Nutbeam, D (2000) Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 15,259-267.
(2) Awofeso, N. What’s New About the “New Public Health”? Am J Public Health. 2004 May:94(5):705-709. Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p...
(3) Frieden, TR. A Framework for Public Health Action: The Health Impact Pyramid. Am J Public Health. 2010 April: 100(4): 590-595 Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p...
(4) Impact of Healthy Lifestyle Factors on Life Expectancies in the US Population. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p...
(5) Laverack G. (2007) Health Promotion Practice: Building empowered communities. Download ฉบับแปลเป็นภาษาไทยได้ที่ Http://www.gotoknow.org/posts/...
(6) แผนชุมชนพึ่งตนเอง บ้านหนองกลางดง จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ สำนักงานกองทุนเพื่อสังคม Http://www.gotoknow.org/posts/...
(7) บทเรียนจากชุมชนไม้เรียง Http://www.gotoknow.org/posts/...

อำนาจ ศรีรัตนบัลล์

28 พ.ย. 2561 

หมายเหตุ
มีการสาธารณสุขยุคใหม่ (เพิ่มเติม) ที่:  Http://www.gotoknow.org/posts/... 
จากการบรรยายเมื่อวันที่ 21 สิงหาคม 2562 ณ โรงแรมริเวอร์ไรน์ เพลส ถนนพิบูลสงคราม อำเภอเมือง จังหวัด นนทบุรี ในการอบรมหลักสูตรการเป็นพี่เลี้ยง สนับสนุนการขับเคลื่อนงานป้องกันควบคุมโรค

อำนาจ ศรีรัตนบัลล์

21 สิงหาคม 2562