ผู้ป่วยน้ำตาลสูง จำเป็นต้องคุมน้ำตาลอย่างเคร่งครัดหรือไม่ : กิจกรรมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รพ.ขอนแก่น vs รพ.ศรีนครินทร์ 20 ม.ค. 53

Half Day Conference  วันที่ 20 มกราคม 2553 : คนไข้น้ำตาลสูง  จำเป็นต้องคุมน้ำตาลอย่างเคร่งครัดหรือไม่

                คนต้นเรื่องโดยน้องเอ  พญ.วรุณยุพา  เล่าให้ฟังว่า  จากการออกตรวจที่ศูนย์แพทย์มิตรภาพพบผู้ป่วยชายวัยกลางคนรายหนึ่งที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี  ระดับน้ำตาลประมาณ 300 mg%  พยายามแนะนำผู้ป่วยให้ควบคุมอาหาร  แต่ผู้ป่วยปฏิเสธเพราะจะมีอาการเหนื่อย  เลยเกิดคำถามว่า การควบคุมน้ำตาลอย่างเคร่งครัด  จะส่งผลต่อคนไข้อย่างไร  จากคำถามดังกล่าว  ได้นำกระบวนการของ Evidence-based medicine มาใช้ โดยใช้แบบฟอร์มที่จัดทำโดยคณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น  ซึ่งจะครอบคลุมกระบวนการตั้งแต่การตั้งคำถาม  การค้นหาข้อมูล  การประเมินJournalทั้งในด้านความถูกต้อง  ระดับของผลที่เกิดขึ้น  จนกระทั่งการนำไปใช้กับคนไข้ของเรา  แบบฟอร์มดังกล่าวมีประโยชน์มากที่เดียวในการประเมิน Journal  ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน

 link journal

                ช่วงท้ายเป็นการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นของผู้เข้าร่วมประชุมในกรณีที่ผู้ป่วยคุมน้ำตาลไม่ได้

                ประเด็นแรก เพราะอะไร  ผู้ป่วยจึงไม่ยอมควบคุมระดับน้ำตาล

-           ผู้ป่วยอาจมีปัญหา Psychosocial  ที่แอบแฝงอยู่ที่แพทย์เองก็ยังไม่เข้าใจถึงจุดนี้  เช่น ปัญหาครอบครัว  หนี้สิน  ผู้ป่วยก็จะให้ความสำคัญกับปัญหาที่เกิดขึ้นในช่วงนั้นมากกว่าที่จะคุมระดับน้ำตาล  นอกจากนี้ความเครียดยังอาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยทานอาหารมากขึ้นด้วย (Stress induced eating)

-           สามไม่รู้ที่สังเกตพบในผู้ป่วยเบาหวานที่มารับบริการ  คือ ไม่รู้อย่างแรกคือ ไม่รู้ค่าระดับน้ำตาลตนเอง  ไม่สนใจ  มารับยาอย่างเดียว   ไม่รู้อย่างที่สอง  คือ  ไม่รู้ว่าระดับน้ำตาลที่ดีควรมีค่าระดับเท่าใด    ไม่รู้อย่างที่สาม  คือไม่รู้ว่าจะควบคุมน้ำตาลไปทำไม  แถมไม่รู้อย่างที่สี่คือ ไม่รู้วิถีในการควบคุมน้ำตาล

-           ในผู้ป่วยบางคน  ระดับน้ำตาลที่ลดลงแม้จะไม่มากก็ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย  เพลีย  ใจสั่นได้

-           ผู้ป่วยมีความเชื่อว่า  การเพิ่มยาจะทำให้ไตวาย  ทำให้ไม่ยอมเพิ่มยาตามที่คุยกับแพทย์ไว้

ประเด็นต่อมา  จะทำอย่างไรให้ผู้ป่วยยอมมาควบคุมระดับน้ำตาล

-           ต้องเข้าใจปัญหา Psychosocial ของผู้ป่วยก่อน   ผู้ป่วยมีปัญหาอื่นๆแอบแฝงอยู่หรือไม่  การเยี่ยมบ้านจะทำให้เข้าใจสภาพของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

-           ใช้การต่อรองกับผู้ป่วย (Negotiation) เพื่อหาแนวทางในการควบคุมระดับน้ำตาลหรือการตกลงบริการกันก่อน  เช่นถ้าระดับน้ำตาลไม่ลดลงในครั้งต่อไป อาจจะต้องเพิ่มยา  เป็นต้น

-           การค้นหาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น  เช่นการทำงานของไต  ภาวะเบาหวานขึ้นตา  อาจจะทำให้ผู้ป่วยสนใจที่จะมาดูแลตนเองเพิ่มขึ้น 

-           ในกรณีที่ผู้ป่วยปรับยาเองแต่ควบคุมระดับน้ำตาล  อาจจะยอมรับตามที่ผู้ป่วยปรับยาเอง  แต่ถ้าผู้ป่วยควบคุมไม่ได้  ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วย

-           ใช้ Group counseling  เพื่อให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความคิดเห็น  และประสบการณ์ในการควบคุมระดับน้ำตาล

-           ใช้การเปรียบเทียบ  โดยให้ผู้ป่วยนึกถึงบ้าน  ถ้าเปิดประตูบ้านทิ้งไว้จะเป็นอย่างไร  บางคนเคยเปิดประตูบ้านไว้แล้ว  ไม่เกิดอะไรขึ้น  ไม่มีขโมยมา  ก็เลยเปิดไว้ตลอดเวลา  ใครมาบอกก็ไม่เชื่อ  บอกว่าไม่เห็นเป็นอะไร  ไม่มีขโมยหรอก  แต่เราจะรู้ไหมว่าขโมยจะมาวันไหน  ไม่มีขโมยคนไหนที่มาบอกก่อนว่า  พรุ่งนี้จะมาขโมยของที่บ้านของเรา   บ้านก็เหมือนกับร่างกาย  การเปิดประตูบ้านเหมือนกับระดับน้ำตาลที่สูงที่เปิดโอกาสให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ตลอดเวลา  ภาวะแทรกซ้อนก็เหมือนกับขโมยที่เราไม่รู้ว่ามันจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาใด

ประเด็นสุดท้าย  การปล่อยให้ผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลสูงๆโดยไม่ได้มีการปรับยาเพิ่มให้  แต่เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจในการรักษา  จะถือว่าไม่ได้มาตรฐานหรือไม่  และในปัจจุบันก็มีการใช้ระดับน้ำตาลของผู้ป่วยเป็น KPI ในการประเมินผลงาน  ควรทำอย่างไร

-           แพทย์ที่ทำการรักษาต้องทำการบันทึกข้อมูล(Record) เพื่อบ่งบอกว่าแพทย์มีความสนใจใน Psychosocial problem และตัดสินใจภายใต้การร่วมคิดกับผู้ป่วย

-           ผู้ประเมินต้องมีความเข้าใจถึงปัจจัยหลายๆอย่างที่อาจส่งผลต่อระดับน้ำตาลของผู้ป่วยนอกจากการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด

จะเห็นว่าการดูแลผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้  ต้องอาศัยความเข้าใจในตัวโรคที่ผู้ป่วยเป็นและบริบทแวดล้อมผู้ป่วย  การเพิ่มยาอย่างเดียวไม่สามารถทำให้ควบคุมระดับน้ำตาลได้  ต้องอาศัยกลยุทธหลายอย่างและต้องอาศัยการร่วมตัดสินใจระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงจากภายใน 

[sr]

Thank you for this useful information.

IMHO, the word ผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลสูง can cause "negative" self-confidence for ผู้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง. After all we should try to reduce ระดับน้ำตาลในเลือด in ผู้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง -- but not to reduce them into ผู้ป่วย. And yes, to reduce ระดับน้ำตาลในเลือด, we need to help ourselves as well as to help helpers to help us. ;-)

[ป.]

ขอยืมเทคนิคอธิบาย เปิดประตูบ้านทิ้งไว้ ไปใช้กับผู้ป่วยเบาหวานบ้างนะคะ

และขอบคุณประเด็น ผู้ป่วยเบาหวานควรมี autonomy เรื่องระดับน้ำตาลหรือไม่?

[สตางค์]

ขอบคุณที่สรุป Half day มาเผยแพร่นะครับ

พวกเราก็ได้คุยอะไรที่เป็นประโยชน์มากมายแต่ไม่ค่อยบันทึกไว้

เป็นกำลังใจให้ทำต่อเนื่องไปนะครับ

หลาย ๆ คนอาจจะเห็นประโยชน์และอยากทำบ้าง

[หมอสีอิฐ]

ขอบคุณสำหรับความรู้ดีๆครับ