เวชระเบียน

ความหมาย

เรื่องของเวชระเบียน
     เวชระเบียน หมายถึง บันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่มารับการบริการ ตรวจโรคและรักษาในสถานพยาบาล โดยเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยแต่ละรายไว้ในเอกสารชุดเดียวกัน เรียงดรรชนีตามเลขประจำตัวผู้ป่วย แล้วรวบรวมไว้ในโรงพยาบาล เพื่อประโยชน์ในการใช้ข้อมูลเพื่อการรักษาผู้ป่วยคราวต่อ ๆ ไป เป็นเอกสารหลักฐานสำคัญยืนยันการวินิจฉัยโรค การตรวจพิเศษ การรักษา และการให้คำแนะนำที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในโรงพยาบาล จึงเป็นเอกสารที่มีคุณค่าอย่างยิ่งต่อผู้ป่วย แพทย์ พยาบาล หรือบุคคลอื่น ๆ ที่ต้องการข้อมูลดังกล่าวไปใช้ประโยชน์

     การใช้ประโยชน์จากเวชระเบียนนั้นมีหลายวิธี ได้แก่ ใช้เพื่อสื่อสารระหว่างทีมแพทย์ พยาบาล ผู้ดูแล รักษาผู้ป่วยให้ทราบข้อมูลต่อเนื่องสอดคล้อง เพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา หรือใช้ประโยชน์เพื่อการเบิกค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใช้เป็นหลักฐานปกป้องสิทธิของ
ผู้ป่วย หรือเป็นข้อมูลดิบสำหรับงานวิจัย ค้นคว้า หาความรู้ทางการแพทย์ พยาบาล ฯลฯ

      หน่วยงานที่ทำหน้าที่ดูแลรักษา ให้บริการเวชระเบียนคือหน่วยงานเวชระเบียนของ
โรงพยาบาล โดยอาจมีโครงสร้างหน่วยงานครอบคลุมงานบริการสถิติผู้ป่วย หน่วยงานเวชระเบียนและเวชสถิติ ถือเป็นหน่วยงานสำคัญหน่วยหนึ่งของโรงพยาบาล โดยเป็นหน่วยงานที่ให้บริการข้อมูลผู้ป่วยแก่ แพทย์ พยาบาล หรือหน่วยงานอื่น ๆ ในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการบริการผู้ป่วย นอกจากนั้น ยังมีหน้าที่จัดเก็บ ดูแลรักษาข้อมูลเหล่านั้นให้ปลอดภัย สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้เมื่อต้องการ ส่วนฝ่ายเวชสถิติก็มีหน้าที่สำคัญเกี่ยวกับการวิเคราะห์ข้อมูล และสถิติต่าง ๆ ในการรักษาผู้ป่วย เพื่อประโยชน์ทางการศึกษา วิจัย แก้ปัญหา และวางแผนระยะยาวต่อไป

ลักษณะของข้อมูลคุณภาพดี ประกอบด้วยองค์ประกอบที่สำคัญ 4 อย่าง คือ
1. ความครบถ้วนของข้อมูล
    ความครบถ้วน หมายถึง มีรายการที่ต้องจัดเก็บครบถ้วนตามที่ผู้ใช้ข้อมูลทุกหน่วยงานต้องการ โดยองค์ประกอบต่าง ๆ ที่ต้องมี สามารถตรวจสอบได้จากมาตรฐานระดับโลก หรือมาตรฐานของประเทศ

2. ความถูกต้อง
    ข้อมูลที่ผิดพลาดย่อมาทำให้เกิดความเสียหายได้มาก ขั้นตอนที่ทำให้เกิดความผิดพลาดของข้อมูลมากที่สุด คือกระบวนการรวบรวมข้อมูล เช่น ข้อมูลการสัมภาษณ์ผู้ป่วย มักเกิดความผิดพลาดได้ จากทักษะของผู้สัมภาษณ์ ภาษาที่ใช้สื่อสารระหว่างผู้สัมภาษณ์กับผู้ป่วย สภาพร่างกาย อาการเจ็บป่วย และอารมณ์ของผู้ป่วย ตลอดจนสภาพแวดล้อมที่วุ่นวาย สับสน ข้อมูลการรักษาโรค อาจผิดพลาดได้จาก การอ่านลายมือแพทย์ไม่ออก ทักษะการใช้เครื่องวัดต่าง ๆ การขาดกระดาษจดบันทึกในขณะทำการรักษาผู้ป่วยหลาย ๆ คนพร้อมกัน

3. ความสมบูรณ์ (รายละเอียด)
    ข้อมูลที่มีรายละเอียดที่ดี จะสามารถนำมาวิเคราะห์วิจัยได้หลายแง่มุม และสร้างประโยชน์ได้มากมายหลายด้าน ตัวอย่างเช่น ข้อมูลการวินิจฉัยโรคผู้ป่วย การวินิจฉัยโรคว่า Head Injury จะได้ประโยชน์น้อยมาก เพราะเป็นคำกำกวม บ่งบอกถึงการบาดเจ็บที่กว้างเกินไป หากแพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้ชัดกว่านี้ ย่อมจะทำให้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลได้มากกว่า รายละเอียดของข้อมูลขึ้นอยู่กับมาตรฐานการทำงานของบุคลากร เช่น มาตรฐานการใช้คำของแพทย์ การเขียนบันทึกการพยาบาล การซักประวัติผู้ป่วย เป็นต้น

4. ความทันสมัย
    ข้อมูลที่ดีต้องทันสมัย ข้อมูลที่สมบูรณ์แต่มาช้าเกินไป ย่อมทำให้มองไม่เห็นสถานการณ์ปัจจุบัน ใช้ประโยชน์ได้ไม่เต็มที่ ข้อมูลมักช้าหากเป็นการจัดเก็บย้อนหลัง หรือรอบันทึกข้อมูล “ถ้าว่าง” การผัดวันประกันพรุ่งของผู้บันทึกข้อมูลจะเกิดขึ้นได้มาก หากองค์กรไม่ได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลหรือผู้บริหารไม่เอาใจใส่ข้อมูล บุคลากรก็มักจะไม่เห็นความสำคัญของการทำทันที

 

[ขนิษฐา]

ต้นชวนเพื่อนๆและน้องๆในงานเข้ามาเขียนกันเยอะๆจะได้เรียนรู้ร่วมกัน พี่จะคอยให้กำลังใจ