alcoholic hepatitis

สัปดาห์ที่ผ่านมา  สถาบันธัญญารักษ์ได้จัดกิจกรรมกรณีศึกษา case study ในผู้ป่วยสุราที่มีปัญหาโรคตับด้วยซึ่งน้องๆ พยาบาลที่เข้าฟังให้ความสนใจดี    จึงขอทบทวนเล่าเรื่องโรคตับอักเสบอันเนื่องมาจากสุรา  (Alcoholic hepatitis) เพื่อเป็นความรู้ในการดูแลผู้ป่วยต่อไป

              เรามาทำความรู้จักกับหน้าที่ของตับกันก่อน ตับเป็นอวัยวะที่มีหน้าที่สำคัญต่อร่างกาย ได้แก่ สร้างเอนไซม์ในการย่อยสารอาหาร       สร้างน้ำดีซึ่งมีหน้าที่ช่วยในการดูดซึมไขมันและไวตามินชนิดละลายในไขมัน    สร้างโปรตีนที่เป็นส่วนประกอบในการทำให้เลือดแข็งตัว  และขจัดยา แอลกอฮอล์ และสารที่มีอันตรายต่างๆ ออกจากกระแสเลือด     ถึงแม้ว่าตับจะมีความสามารถที่จะฟื้นตัวขึ้นมาใหม่ได้ (regeneration)  แต่หากได้รับสารพิษ (toxins) เรื่อยๆ  สามารถทำให้ตับถูกทำลายรุนแรงและบางครั้งไม่สามารถจะกลับดีขึ้นได้
              สุรา (แอลกอฮอล์)เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดโรคตับที่รุนแรงเช่นโรคตับอักเสบ   ในผู้ที่ดื่มสุราเรื้อรัง จะทำให้ตับมีการอักเสบเรื้อรัง  จนทำให้เนื้อตับตายลง  เกิดเป็นแผล  มีเนื้อเยื่อพังผืดแข็งแทรกในตับ  กลายเป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) และตับวาย (liver failure)ได้   ดังนั้นการเป็นโรคตับอักเสบ จึงอาจรุนแรงทำให้ตายได้    
                                 
อาการของโรคตับอักเสบ 
             อาการของผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอักเสบจากสุราที่เป็นเล็กน้อยอาจสังเกตไม่พบ  แต่ถ้าลุกลามตับถูกทำลายมากขึ้นอาการจะปรากฏให้เห็น ได้แก่
                            - ไม่อยากอาหาร
                            - คลื่นไส้และอาเจียน  บางครั้งมีเลือดออกมาด้วย
                            - ปวดท้อง
                            - ตัวเหลืองและตาเหลือง (ดีซ่าน)  
                            - มีไข้
                            - ท้องบวมเนื่องจากมีน้ำมาสะสมมาก  (ท้องมาน)
                            - จิตใจสับสน
                            - อ่อนเพลีย
                   อาการเหล่านี้อาจแตกต่างกันไป ขึ้นกับความรุนแรงของโรค   และมักจะแย่ลงหลังจากดื่มสุรา                              
                                
การวินิจฉัย                 
                   การวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากสุรา  อาศัยข้อมูลทางการแพทย์  ซึ่งประกอบด้วยการตรวจร่างกาย    ประวัติการเจ็บป่วยว่ามีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับอักเสบหรือไม่ (เช่น  การใช้สุรา)  หรือ การส่งตรวจบางอย่างเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติมสนับสนุนการวินิจฉัย  ได้แก่  
                           -  การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ  โดยตรวจดูการทำงานของตับ (Liver function test) ซึ่งจะตรวจระดับที่สูงขึ้นของเอนไซม์บางชนิดในตับ ได้แก่ SGOT, SGPT และ ALP  ซึ่งจะบ่งชี้ว่าตับมีการอักเสบ
                           - อัลตราซาวน์ (Ultrasound)   ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบอาจจะมีตับขยายใหญ่ขึ้น   วิธีนี้ใช้ในการคัดกรองปัญหาอื่นๆ เช่น โรคนิ่วหรือ ถุงน้ำดีอุดตัน  ออกไปได้  
                           - การตรวจเนื้อเยื่อของตับ (Liver biopsy) โดยใช้เข็มเล็กๆ แต่ยาวเจาะตับ ได้ตัวอย่างเนื้อเยื่อ ส่งตรวจทางกล้องจุลทรรศน์
                
การรักษา                                            
                 การเลิกสุราเป็นวิธีการรักษาเดียวที่สำคัญที่สุดในการรักษาโรคตับอักเสบจากสุรา    โดยทั่วไป  ในผู้ป่วยที่ติดสุราและเป็นโรคตับอักเสบอันเนื่องมาจากสุรา   หากมีอาการไม่รุนแรง  ถ้าหยุดสุรา อาการจะดีขึ้น     ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น โรคตับแข็ง   ถึงแม้ว่าเนื้อตับที่ถูกทำลายไปโดยโรคตับแข็งไม่สามารถจะแก้ไขให้เป็นปกติดังเดิมได้   แต่การหยุดดื่มสุรา จะทำให้การลุกลามของโรคช้าลงไปได้บ้างและเกิดโรคแทรกซ้อนจากตับแข็งน้อยลง 
                 นอกจากนี้  การรักษาอื่นๆ ได้แก่
                  1. การรักษาทางโภชนาการ   (Nutritional therapy)  เป็นส่วนที่สำคัญในการรักษาโรคตับอักเสบอันเนื่องมาจากสุรา   เนื่องจากภาวะทุพโภชนาการมีส่วนช่วยเสริมทำให้ตับถูกทำลายมากขึ้น    ผู้ป่วยควรได้รับการแนะนำอาหารที่มีแคลลอรี่และสารอาหารสูงเพื่อช่วยฟื้นฟูตับ    ควรลดอาหารประเภทไขมัน เนื่องจากแอลกอฮอล์จะรบกวนการเปลี่ยนแปลงของกรดไขมัน  ทำให้เกิดการสะสมของไขมันที่ตับ (alcoholic fatty liver)     นอกจากนี้เนื่องจากแอกอฮอล์ทำการดูดซึมวิตามินและเกลือแร่ไม่ดี   ควรมีการให้วิตามินและเกลือแร่เสริม  โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิตามินบี1   บี2  บี6  แคลเซียมและเหล็ก มีความสำคัญมาก                     
                   2. การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินชีวิต (life style changes)   การเลิกบุหรี่  และการควบคุมน้ำหนักให้สุขภาพดี  สามารถทำให้การทำงานของตับดีขึ้น    ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮฮล์   เนื่องจากแอลกอฮอล์สามารถทำให้เกิดตับอักเสบและทำลายตับได้ ซึ่งจะทำให้ตับเสียหายมากขึ้น       ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่อาจจะมีการปนเปื้อนของเชื้อราอะฟลาท็อกซิน เช่น ถั่วลิสงตากแห้ง  ข้าวโพดแห้งและพริกป่น    สารอะฟลาท็อกซินสามารถทำให้เกิดเป็นมะเร็งตับได้มากยิ่งขึ้นในผู้ป่วยที่มีตับแข็ง
                  3. การรักษาด้วยยา (Drug therapies)   ผู้ที่เป็นโรคตับอักเสบรุนแรงอาจมีอาการดีขึ้นจากการรักษาด้วย
                              -  ยา corticosteroids เพื่อลดการอักเสบ
                              - ยา Pentoxifylline  ป้องกันร่างกายไม่ให้สร้าง tumor necrosis factor-alpha ซึ่งป็นสารสำคัญเชื่อมโยงกับการอักเสบ (inflammation)   
                   4. การให้สารต้านอนุมูลอิสระ (Antioxidants)   อนุมูลอิสระมีบทบาทสำคัญในโรคตับอักเสบจากสุราโดยเป็นสาเหตุให้เซลล์ตับถูกทำลายลงอย่างกวางขวาง   การรักษาด้วยสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น Silymarin สามารถช่วยป้องกันเซลล์ตับไม่ให้ถูกทำลายได้      ยา Silymarin  จะช่วยกระตุ้นการ regenerate ของเซลตับ   มีรายงานการศึกษา (randomised clinical trial) ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับจากสุราที่มีอาการปานกลาง (ค่า SGPT และ SGOT < 200 U/ml)  และยังคงมีความผิดปกติของค่า LFT หลังจากอดสุราแล้วอย่างน้อย 1 เดือน      ให้การรักษาโดยให้ silymarin 420 mg/วัน   เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์  พบว่า ค่าเฉลี่ยของ SGPT และ SGOT ลดลง 30.1% และ 40.8 % ตามลำดับ    ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญกับผู้ป่วย placebo ที่มีค่าเหล่านี้เพิ่มขึ้น 5.4 % และ 2.8 % ตามลำดับ      ผลการรักษาของ silymarin เป็นระยะเวลา 8 สัปดาห์  จะทำให้ระดับเอนไซม์ SGOT, SGPT ลดลงจากตับ  และระดับของพลาสม่าโปรตีนอยู่ในภาวะปกติ
                 5. การผ่าตัดเปลี่ยนตับ (Liver transplant)  ถ้าตับเสียมากจนทำหน้าที่ไม่ได้  อาจจำเป็นต้องให้การรักษาโดยผ่าตัดเปลี่ยนตับ     ถึงแม้การผ่าตัดเปลี่ยนตับจะประสบความสำเร็จถึง 80-90%   แต่ค่อนข้างยุ่งยาก  ตั้งแต่เริ่มต้นคือการหาตับมาเปลี่ยน และผู้ป่วยจำเป็นต้องกินยากดภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันร่างกายปฏิเสธตับใหม่ซึ่งจะต้องกินเป็นระยะเวลานานและค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง

เอกสารอ้างอิง 
1. http://www.mayoclinic.com/health/alcoholic-hepatitis/ 
2. http://www.thailiverclub.org/magazine/mag07.html
3. http://medscape.com/viewarticle/422884_5

4. คัดลอกจากบันทึกของกลุ่มงานเภสัชฯ อีกทีครับ