การเรียนรู้เกี่ยวกับการจัดทำระบบเวชระเบียน

  ติดต่อ

  เวชระเบียน  

การเรียนรู้เกี่ยวกับ การจัดทำระบบเวชระเบียน  

บทที่ 1  เวชระเบียน

นบทที่ 1  นี้  จะเป็นการแนะนำเวชระเบียน  แบบฟอร์มในการบันทึก  เอกสารประกอบและข้อความภายใน  เวชระเบียนที่ดี  พร้อมกับความรับผิดชอบและการใช้เวชระเบียนผู้ป่วย ผู้มีส่วนควรจะเห็นความสำคัญของเวชระเบียนนากรดูแลรักษาผู้ป่วย  ซึ่งจะช่วยให้ทราบใจความสำคัญที่ต้องการได้เป็นอย่างดี  และทันทีทันใด  สำหรับเวชระเบียนที่มีความสมบูรณ์  

จุดประสงค์

1.       จำกัดความได้ว่าอะไรคือความหมายของเวชระเบียน

2.       อธิบายในรายละเอียดเหตุผล  สำหรับการพัฒนาและการเก็บเวชระเบียน

3.       ออกหลักทั่วไป  5  ประการของลักษณะรูปแบบที่ดี

4.       บรรยายส่วนประกอบ  4  ส่วน ของปัญหาเวชระเบียนของประเทศตะวันออก 5.       บรรยายถึงคุณประโยชน์ของโครงสร้างเวชระเบียน

6.       บอกถึงคุณค่าและประโยชน์ของเวชระเบียน  รวมถึงความต้องการเวชระเบียนที่ดี

7.       บอกจุดประสงค์ของเวชระเบียน

8.       บรรยายการพัฒนาของเวชระเบียนทั้งแค่การรักษาผู้ป่วย  รักษาจนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยในโรงพยาบาล

9.       ออกแบบเวชระเบียนที่ใช้ในโรงพยาบาลหรือศูนย์ดูแลสุขภาพระบบปฐมภูมิ 10.    บอกจุดประสงค์ของการออกแบบฟอร์มเวชระเบียนและบรรยายว่าข้อมูลอะไรควรจะประกอบอยู่ในแต่ละแบบฟอร์ม

11.    บอกว่าใครรับผิดชอบเวชระเบียนในโรงพยาบาล  หรือศูนย์สุขภาพ  และอธิบายหน้าที่รับผิดชอบ

12.    บรรยายกิจกรรมของคณะกรรมการเวชระเบียน  และใครควรจะประกอบอยู่ในคณะกรรมการ

13.    การพัฒนานโยบายในการขอข้อมูลข่าวสารจากเวชระเบียน

14.    ออกแบบฟอร์มที่จะใช้สำหรับบันทึกข้อความในการขอข้อมูลจากเวชระเบียน 15.    วิเคราะห์ความลับ  ประเด็นของความลับที่เกี่ยวเนื่องกับการดูแลสุขภาพในโรงพยาบาลหรือคลินิก

A.  อะไรคือเวชระเบียน ?

          เวชระเบียนคือการรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกเกี่ยวกับผู้ป่วย  เริ่มจากผู้ป่วยรักษาในโรงพยาบาล  คลินิกหรือศูนย์ดูแลสุขภาพปฐมภูมิ  เวชระเบียนนั้นเป็นการบันทึกขบวนการทุกอย่างที่จัดทำกับผู้ป่วย  ในขณะที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือภายใต้การรักษาของคลินิกหรือศูนย์สุขภาพ  ควรจะประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตของผู้ป่วย  รวมทั้งความคิดเห็น  การสืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย  เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจจะมีหลายรูปแบบและหลายขนาด  โดยการบันทึกข้อมูลของหลาย ๆ บุคคลในหลาย ๆ วิธีการ  ตามลักษณะทั่วไปแล้ว  เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษแล้วหรือบัตรซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง ในระบบที่ทันสมัยข้อมูลอาจจะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วนำไว้ในไมโครฟิลม์ก็ได้     

          Huffmans (ค.ศ.1986) ให้คำจำกัดความไว้ว่า เวชระเบียนคือ การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับชีวิตของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพ รวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน และการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการวินิจฉัยโรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน                ตามลักษณะทั่วไปแล้ว  การบันทึกเวชระเบียนควรจะมีขนาดและรูปแบบที่เป็นที่ยอมรับ  และเป็นมาตรฐานในส่วนที่เป็นไปได้ทำให้สามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารจากโรงพยาบาลไปโรงพยาบาล  จากโรงพยาบาลไปศูนย์สุขภาพ  โดยปกติในโรงพยาบาลจะมีผู้ฝึกหัดหรือคนทำงานด้านสุขภาพอื่น การบันทึกจะต้องพอดีกับแบบฟอร์มและครอบคลุมใจความสำคัญตามความต้องการ  ไม่มีความจำเป็นอะไรและไม่มีประโยชน์ถ้าแบบฟอร์มมีขนาดใหญ่เกิน  ควรมีรูปแบบขนาดที่เป็นมาตรฐานเป็นระบบเดียวกัน

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน เวชระเบียน

หมายเลขบันทึก: 75301, เขียน: , แก้ไข, 2012-06-21 21:52:24+07:00 +07 Asia/Bangkok, สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, ความเห็น: 4, อ่าน: คลิก

คำสำคัญ (Tags) #เวชระเบียน#บทที่1

บันทึกล่าสุด 

ความเห็น (4)

นิภาพร
IP: xxx.176.125.94
เขียนเมื่อ 

มีประเด็นไหนในงานเวชระเบียนที่พอจะนะไปทำ กิจกรรม CQI

หรือรายงานวิจัยได้ไหมคะ

มองไม่ออกค่ะว่าควรจะไปแนวไหนดี

ขอบคุณค่ะ

นิภาพร
IP: xxx.176.124.43
เขียนเมื่อ 

สวัสดีค่ะ ขอบคุณนะคะข้อความข้างต้นให้แนวคิดดีมากค่ะ

เนื่องจากเป็นนักศึกษาฝึกงาน แผนกเวชระเบียนได้รับมอบหมายให้วิเคราะห์หาจุดออ่นแล้วนำมาแก้ไขพัฒนาโดยการทำรายงานวิจัย

ซึ่งหนูจะเลือกทำ โครงการพัฒนา ลดจำนวนแฟ้มเวชระเบียนที่ไม่ส่งคืนแผนกเวชระเบียน

คิดว่าจะดีไหมคะหรือ หัวข้อในการทำวิจัยยังไม่ชัดเจน แล้วควรทำเป็นแบบไหนดีคะ

ส่วนแนวคิดหรือทฤษฏีเราควรใช้ แบบไหนคะ ที่เหมาะสมกับงานเวชระเบียน

BSC ด้านกระบวนการภายใน

CQI หรืออะไรช่วยแนะนำหน่อยนะคะ

การทำวิจัยแบบนี้เป็นรูปแบบของวิจัยเชิงปฏิบัติหรือเปล่า

ขอบคุณค่ะ

moo
IP: xxx.121.196.171
เขียนเมื่อ 

เรียนเวชระเบียน แล้วเรียนต่ออะไรได้บ้างคะ

รอชีด๊ะ หมัดศรี
IP: xxx.53.9.22
เขียนเมื่อ 

ถ้าหนูอยากทำงานเวชระเบียนหนูต้องเรียนเกี่ยวกับอะไรคะ แล้วเขาเอาเกรดเฉลี่ยเท่าไร เรียนคณะอะไรคะ