การเรียนรู้เกี่ยวกับการจัดทำระบบเวชระเบียน

เวชระเบียน

การเรียนรู้เกี่ยวกับการจัดทำระบบเวชระเบียน

บทที่ 1 เวชระเบียน

ในบทที่ 1 นี้ จะเป็นการแนะนำเวชระเบียน แบบฟอร์มในการบันทึก เอกสารประกอบและข้อความภายใน เวชระเบียนที่ดี พร้อมกับความรับผิดชอบและการใช้เวชระเบียนผู้ป่วยผู้มีส่วนควรจะเห็นความสำคัญของเวชระเบียนนากรดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยให้ทราบใจความสำคัญที่ต้องการได้เป็นอย่างดี และทันทีทันใด สำหรับเวชระเบียนที่มีความสมบูรณ์

จุดประสงค์

1. จำกัดความได้ว่าอะไรคือความหมายของเวชระเบียน

2. อธิบายในรายละเอียดเหตุผล สำหรับการพัฒนาและการเก็บเวชระเบียน

3. ออกหลักทั่วไป 5 ประการของลักษณะรูปแบบที่ดี

4. บรรยายส่วนประกอบ 4 ส่วน ของปัญหาเวชระเบียนของประเทศตะวันออก5. บรรยายถึงคุณประโยชน์ของโครงสร้างเวชระเบียน

6. บอกถึงคุณค่าและประโยชน์ของเวชระเบียน รวมถึงความต้องการเวชระเบียนที่ดี

7. บอกจุดประสงค์ของเวชระเบียน

8. บรรยายการพัฒนาของเวชระเบียนทั้งแค่การรักษาผู้ป่วย รักษาจนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยในโรงพยาบาล

9. ออกแบบเวชระเบียนที่ใช้ในโรงพยาบาลหรือศูนย์ดูแลสุขภาพระบบปฐมภูมิ10. บอกจุดประสงค์ของการออกแบบฟอร์มเวชระเบียนและบรรยายว่าข้อมูลอะไรควรจะประกอบอยู่ในแต่ละแบบฟอร์ม

11. บอกว่าใครรับผิดชอบเวชระเบียนในโรงพยาบาล หรือศูนย์สุขภาพ และอธิบายหน้าที่รับผิดชอบ

12. บรรยายกิจกรรมของคณะกรรมการเวชระเบียน และใครควรจะประกอบอยู่ในคณะกรรมการ

13. การพัฒนานโยบายในการขอข้อมูลข่าวสารจากเวชระเบียน

14. ออกแบบฟอร์มที่จะใช้สำหรับบันทึกข้อความในการขอข้อมูลจากเวชระเบียน15. วิเคราะห์ความลับ ประเด็นของความลับที่เกี่ยวเนื่องกับการดูแลสุขภาพในโรงพยาบาลหรือคลินิก

A. อะไรคือเวชระเบียน ?

เวชระเบียนคือการรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกเกี่ยวกับผู้ป่วย เริ่มจากผู้ป่วยรักษาในโรงพยาบาล คลินิกหรือศูนย์ดูแลสุขภาพปฐมภูมิ เวชระเบียนนั้นเป็นการบันทึกขบวนการทุกอย่างที่จัดทำกับผู้ป่วย ในขณะที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือภายใต้การรักษาของคลินิกหรือศูนย์สุขภาพ ควรจะประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตของผู้ป่วย รวมทั้งความคิดเห็น การสืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจจะมีหลายรูปแบบและหลายขนาด โดยการบันทึกข้อมูลของหลาย ๆ บุคคลในหลาย ๆ วิธีการ ตามลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษแล้วหรือบัตรซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง ในระบบที่ทันสมัยข้อมูลอาจจะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วนำไว้ในไมโครฟิลม์ก็ได้

Huffmans (ค.ศ.1986) ให้คำจำกัดความไว้ว่า เวชระเบียนคือ การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับชีวิตของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพ รวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน และการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการวินิจฉัยโรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน ตามลักษณะทั่วไปแล้ว การบันทึกเวชระเบียนควรจะมีขนาดและรูปแบบที่เป็นที่ยอมรับ และเป็นมาตรฐานในส่วนที่เป็นไปได้ทำให้สามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารจากโรงพยาบาลไปโรงพยาบาล จากโรงพยาบาลไปศูนย์สุขภาพ โดยปกติในโรงพยาบาลจะมีผู้ฝึกหัดหรือคนทำงานด้านสุขภาพอื่น การบันทึกจะต้องพอดีกับแบบฟอร์มและครอบคลุมใจความสำคัญตามความต้องการ ไม่มีความจำเป็นอะไรและไม่มีประโยชน์ถ้าแบบฟอร์มมีขนาดใหญ่เกิน ควรมีรูปแบบขนาดที่เป็นมาตรฐานเป็นระบบเดียวกัน