ระบบสุขภาพองค์รวม โดย ศ. นพ. ประเวศ วะสี

ระบบสุขภาพองค์รวม

 ศ. นพ. ประเวศ วะสี

 

ระบบสุขภาพองค์รวมประกอบด้วย โครงสร้าง ๓ อย่าง หรือเป็นองค์ ๓ หรือ ไตรยางค์

โดยเทียบกับระบบร่างกายมนุษย์ ดังนี้

1. ต้องมีร่างกายที่สมประกอบ และทุกส่วนบูรณาการกันอย่างสมบูรณ์ทำให้เกิดความสมดุล เมื่อสมดุลก็สงบสุข หรือปรกติสุข หรือสุขภาพดี และอายุยืน เพราะฉะนั้น โครงสร้างของระบบสุขภาพองค์รวม คือ การพัฒนาพื้นที่อย่างบูรณาการที่สมบูรณ์ เมื่อพื้นที่ประเทศทั้งหมดบูรณาการก็สมดุล มีความเป็นปรกติสุข หรือสุขภาพดีทั้งประเทศ เหมือนมีร่างกายที่สมบูรณ์แข็งแรง
2. ระบบบริการสุขภาพที่สมบูรณ์ ถึงร่างกายจะสมบูรณ์แข็งแรงเพียงใด ก็จะมีวันเวลาที่เจ็บป่วยอย่างใดอย่างหนึ่ง ทั้งจากปัจจัยภายในและภายนอก จึงต้องการระบบบริการสุขภาพที่ดีหรือสมบูรณ์ที่เรียกว่า EQE คือ มีความทั่วถึง เป็นธรรม (Equity) คุณภาพดี (Quality) และมีประสิทธิภาพ (Efficiency)
3. ระบบสมอง ถึงระบบร่างกายจะสมบูรณ์ดีเท่าไร แต่ถ้าไม่มีสมองหรือปัญญาอ่อนก็เอาตัวไม่รอด เพราะร่างกายต้องเผชิญต่อการเปลี่ยนแปลงทั้งจากภายในและภายนอก ต้องมีสมองสำหรับรู้และวิเคราะห์ สังเคราะห์ ประเมิน ไปสู่การตัดสินใจ ถ้าตัดสินใจผิดก็หายนะถ้าตัดสินใจถูกก็วัฒนะ                          สมองของชาติ คือ ระบบนโยบายสาธารณะ นโยบายสาธารณะที่ดีและปฏิบัติได้สำเร็จ ก่อให้เกิดความถูกต้องทุกประการ เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการสร้างสังคมสุขภาวะ

ฉะนั้น ระบบสุขภาพองค์รวมจึงประกอบด้วย โครงสร้างทั้ง ๓ ที่กล่าวมากล่าวคือ

1. ระบบการพัฒนาพื้นที่อย่างบูรณาการที่สมบูรณ์
2. ระบบบริการสุขภาพที่สมบูรณ์ EQE
3. ระบบนโยบายสาธารณะที่สมบูรณ์
   1. ระบบพัฒนาพื้นที่อย่างบูรณาการ สสส. และเบญจภาคีกำลังทำอยู่ แต่ ส.ทั้งหมด ควรร่วม

๓ สมบูรณ์ที่ประสานสัมพันธ์กัน จะนำไปสู่สุขภาวะที่สมบูรณ์ของมหาชนชาวสยามทั้งแผ่นดิน เกิดเป็นแผ่นดินศานติสุข

 

 

 

แผ่นดินศานติสุข คือ คุณสมบัติใหม่อันมหัศจรรย์ที่ผุดบังเกิดขึ้น จากความเป็นองค์รวมของระบบสุขภาพหรือของประเทศไทย

รูปที่ ๑ ระบบสุขภาพองค์รวม ประกอบด้วยองค์ ๓ หรือไตรยางค์

 

1. ระบบบริการสุขภาพ สธ. และ สปสช. ทำอยู่แต่ ส.อื่น ก็ควรร่วมด้วยทั้งหมด
2. ระบบนโยบายสาธารณะ สช. ทำอยู่ แต่ควรร่วมกันทั้งหมด

ต่อไปจะขยายความองค์ ๓ แห่งระบบสุขภาพองค์รวม

 

 

 

 

 

 

 

(๑)

ระบบการพัฒนาพื้นที่อย่างบูรณาการ

 

เรื่องนี้ได้เขียนวิธีการโดยละเอียดไว้ในบทความที่ ๒ ในชุดนี้ ที่แนบอยู่กับเรื่องนี้

โดยสรุป เมื่อมีการพัฒนาอย่างบูรณาการทุกหมู่บ้าน ทุกตำบล ทุกอำเภอ โดยพัฒนา ๘ มิติบูรณาการอยู่ในกันและกัน กล่าวคือ

เศรษฐกิจ - จิตใจ - สังคม - สิ่งแวดล้อม –

วัฒนธรรม - สุขภาพ - การศึกษา - ประชาธิปไตย

         ทั้งนี้โดยมี สัมมาชีพเต็มพื้นที่เป็นจุดคานงัด

เมื่อมีสัมมาชีพเต็มพื้นที่ก็จะเกิดความร่มเย็นเป็นสุขเพราะทุกคนมีงานทำ มีรายได้มากกว่ารายจ่าย ไม่มีคนว่างงาน ไม่มีคนจน ความเหลื่อมล้ำลดลง ๆ

การพัฒนาพื้นที่อย่างบูรณาการจึงสร้างแผ่นดินศานติสุขขึ้น เป็นปัจจัยใหญ่ที่สุดของการสร้างสังคมสุขภาวะ

 

(๒)

ระบบบริการสุขภาพที่สมบูรณ์ EQE

 

ระบบบริการสุขภาพมี ๓ ระดับ คือ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ

จุดคานงัดอยู่ที่ระบบสุขภาพปฐมภูมิ เพราะทั่วถึง ใกล้ชิด คุณภาพสูง ทุติยภูมิ ตติยภูมิ เสริมคุณภาพ แต่ไม่สามารถทำอย่างทั่วถึงและมีคุณภาพ อีกทั้งประสิทธิภาพน้อย

ระบบบริการสุขภาพประกอบด้วย ๙ ประเภท โดย ๑ - ๗ คือ ระบบสุขภาพปฐมภูมิ ดังนี้ (ภาพที่ ๒)

ภาพที่ ๒ ระบบบริการสุขภาพ ๙ ประเภท

 

 

1. ประชาชนดูแลตนเอง โดยมีความรู้และวิธีการสนับสนุนอย่างเต็มที่
2. ร้านขายยาใกล้บ้าน ที่มีความรู้ มีน้ำใจ มีความรับผิดชอบ
3. หน่วยสุขภาพ Health unit ในชุมชน ๑ หน่วย ต่อประชากร ๑,๐๐๐ คน มีบุคลากร ๓ คนคือ เวชกรชุมชน ๑ และผู้ช่วย ๒ เวชกรชุมชน อาจเป็นแพทย์ครอบครัว/ชุมชน หรือหมออนามัย หรือพยาบาล ส่วนใหญ่เป็นพยาบาล ผู้ช่วยส่วนใหญ่เป็นผู้ช่วยพยาบาลอาจเป็นผู้ช่วยเวชกรที่ได้รับการอบรม ๖ เดือนก็ได้ บุคลากรทั้ง ๓ รู้จักทุกคนในชุมชนอย่างใกล้ชิดประดุจญาติ ให้บริการในปัญหาที่พบบ่อยประจำวัน รวมทั้งโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง รวมทั้งการดูแลปัญหาการแพทย์ฉุกเฉินเบื้องต้นได้ทันท่วงที ถือเป็นบริการใกล้บ้านใกล้ใจที่ดีและทั่วถึงที่สุด หน่วยสุขภาพในชุมชน ๑ ต่อ ๑,๐๐๐ นี้ เป็นของชุมชน โดยชุมชน และเพื่อชุมชน
4. คลินิกเอกชนใกล้บ้าน
5. ศูนย์การแพทย์แผนไทยตำบล ควรมีทุกตำบล เป็นของชุมชนท้องถิ่นให้บริการได้อย่างน้อย ๓ อย่าง คือ ขายยาสมุนไพร นวดแผนไทย และประคบด้วยสมุนไพร ซึ่งเหมาะแก่ผู้สูงอายุมาก
6. รพ.สต. มีอยู่อย่างน้อย ๑ ต่อ ตำบล
7. โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) มีอยู่ในทุกอำเภอ
8. โรงพยาบาลทั่วไป อย่างน้อยจังหวัดละ ๑ แห่ง
9. โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลเอกชน

ทุกแห่งเชื่อมโยงกันด้วยระบบการสื่อสารดิจิทัลที่ทันสมัย เป็นระบบบริการสุขภาพอัจฉริยะ (Smart health care system) ข้อมูล ความรู้ คำปรึกษาหารือ การเรียนรู้ร่วมกันในการปฏิบัติ เคลื่อนไหวติดต่อถึงกันตลอด ๒๔ ชั่วโมง เพื่อให้คุณภาพสูงสุดและประหยัด ในอนาคตเมื่อข้อมูลและความรู้ที่มีจากประสบการณ์มากพออาจมี AI ที่เหมาะสมกับการใช้ทั้ง ๙ จุด ทั้งนี้ เพื่อพัฒนาระบบสุขภาพที่สมบูรณ์ EQE โดยการมีส่วนร่วมขององค์กร ส.ทั้ง ๗

 

 

โรงพยาบาลชุมชนเป็นจุดยุทธศาสตร์

 

รพช. เป็นจุดยุทธศาสตร์ด้วยเหตุผลหลายอย่างด้วยกัน เช่น

1. รพช. ตั้งอยู่ในพื้นที่ทุกอำเภอทั่วประเทศ เรียกว่าครองพื้นที่ทั้งประเทศ
2. รพช. เป็นจุดบรรจบระหว่างเทคโนโลยีสมัยใหม่กับวัฒนธรรมหรือความจริงของแผ่นดินไทย ที่บางทีเรียกว่า ภูมิบ้านภูมิเมือง ตรงนี้สำคัญยิ่งนัก จะเข้าใจความล้มเหลวของการพัฒนาถ้าเข้าใจความจริงว่าความรู้มี ๒ ประเภทคือ
3. ความรู้ เทคนิควิธี ซึ่งเป็นสากล
4. ความรู้ หรือปัญญารู้ความจริงของแผ่นดิน ซึ่งมีความจำเพาะของแต่ละประเภท

ถ้ามีแต่ความรู้ในเทคนิควิธี แม้ดีเลิศแค่ไหนแต่ไม่รู้ความจริงของแผ่นดิน รบ ๑๐๐ ครั้ง ก็ไม่ชนะทั้ง ๑๐๐ ครั้ง ตัวอย่างมีให้ดูมากมาย เช่น

เมื่อกองกำลังคอมมิวนิสต์จีนต่อสู้กับกำลังอันเกรียงไกรของเจียงไคเช็ค เมื่อแรกบัญชาการโดยปัญญาชนจีนที่ไปเรียนมาจากมอสโกปรากฏว่าแพ้หลุดลุ่ย จนกระทั่งเหมาเจ๋อตุงเข้ามาบัญชาการแทน เหมาไม่เคยไปเรียนเมืองนอก แต่รู้ความจริงของแผ่นดินจีนจึงชนะเรื่อยมา จนกระทั่งรวมประเทศจีนได้แข็งแรงเติบโตอย่างรวดเร็ว

ในสงครามเวียดนาม กองทัพอเมริกันมีกำลังพลถึง ๕๐๐,๐๐๐ คน อาวุธยุทโธปกรณ์ที่ทันสมัยเพียบพร้อมและงบประมาณมหาศาล ฝ่ายเวียดนามเหมือนตัวเปล่า อเมริกันพ่ายแพ้เพราะไม่รู้ความจริงของแผ่นดินเวียดนาม

ระบบการศึกษาไทยสมัยใหม่ที่เริ่มมาตั้งแต่ ร.๕ เรียนแต่ความรู้ทางเทคนิควิธีโดยเอาวิชาเป็นตัวตั้ง ทำให้คนไม่รู้ความจริงของแผ่นดินไทย เมื่อไม่รู้ความจริงก็ทำให้ถูกต้องไม่ได้นั่นเป็นเหตุว่าทำไมจึงแก้ปัญหาเศรษฐกิจไม่ได้ ไม่ว่าจะมีเซียนทางเศรษฐกิจกี่ชุด ๆ ก็ตาม เพราะเขาไม่รู้ความจริงของแผ่นดินไทย รู้แต่เทคนิควิธี

รพช. เป็นฐานของคนที่มีความรู้ทั้ง ๒ ประเภท นั่นเป็นเหตุว่าทำไมอดีตแพทย์โรงพยาบาลชุมชน จึงขึ้นมาเป็นผู้นำทางนโยบายต่าง ๆ ในขณะที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลใหญ่ซึ่งมีประโยชน์มากทางเทคนิค แต่ไม่สามารถเป็นผู้นำทางนโยบายได้

 

 

ในการผลักดันให้มีการสร้างรพช.ครบทุกอำเภอ ผู้ผลักดันมีเจตจำนงที่จะทำให้รพช.เป็นฐานของคนไทยประมาณ ๒ - ๓ หมื่นคน ที่ทั้งรู้เทคนิคและรู้ความจริงของแผ่นดินไทย ซึ่งก็ได้ผลสมเจตจำนง ฉะนั้นรพช. ๘๐๐ แห่ง จะเป็นสถาบันพัฒนากำลังคนที่สำคัญ

1. รพช. เป็นสถาบันที่สนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิทั้งหมด เป็นสถาบันวิจัยและพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งเป็นจุดคานงัดของระบบบริการสุขภาพทั้งหมด
2. รพช. คือ จุดยุทธศาสตร์ของการพัฒนากำลังคนเพื่อสุขภาพตามแนวทาง 21st Century Health Professional Education จึงควรพัฒนาไปเป็น District Hospital Academy หรือวิทยาลัยโรงพยาบาลชุมชนเป็นเสมือนมหาวิทยาลัยขนาดใหญ่ซึ่งมีถึง ๘๐๐ วิทยาเขต คือในทุกอำเภอทั่วประเทศ เพราะฉะนั้นการที่กำลังก่อตัวกันเป็น สถาบันพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม โดยความริเริ่มของประธานมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ ร่วมกับผู้อำนวยการรพช.กลุ่มหนึ่ง จึงมีความสำคัญยิ่งนัก ซึ่งต่อไปจะขยายตัวเป็นเครือข่ายรพช.ทั่วประเทศ สถาบันพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม หรือสพ.สอ. จะสามารถมีบทบาทได้ทั้ง ๓ โครงสร้างของระบบสุขภาพองค์รวมคือ ๑. บูรณาการ ๒. บริการ ๓. นโยบาย
3. รพช. ในแต่ละอำเภอสามารถร่วมและเป็นกำลังสำคัญในโครงการ พชอ. หรือพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ ซึ่งก็คือการพัฒนาอำเภออย่างบูรณาการนั่นเอง ชื่อเรื่องนี้จะนำไปสู่การที่อำเภอทั้งอำเภอเป็นสถาบันการเรียนรู้ในรูปใหม่ที่ทรงพลังยิ่ง เรียกว่า มหาวิชชาลัยอำเภอ ซึ่งเท่ากับมีมหาวิทยาลัยในรูปใหม่ถึง ๘๐๐ กว่ามหาวิทยาลัย ซึ่งดีกว่าและสามารถร่วมมือกับมหาวิทยาลัยในรูปเก่า
   1. ระบบการพัฒนาพื้นที่อย่างบูรณาการ

 

ประเทศไทยจะเปลี่ยนแปลงโดยสิ้นเชิง จากสังคมนิยมอำนาจไปเป็นสังคมอุดมปัญญา โดยไม่ต้องรบราฆ่าฟันแต่ประการใด เมื่อเป็นสังคมอุดมปัญญาความทุกข์ก็สิ้นสุดลง

ที่กล่าวมานี้ จะเห็นว่ารพช. เป็นจุดยุทธศาสตร์แห่งการเอาชนะสงครามได้ชัดเจน ทุกฝ่ายควรจะเข้าใจประเด็นยุทธศาสตร์นี้ และมุ่งมั่นร่วมกันที่จะสนับสนุน รพช.

บุคลากรของรพช. สามารถเรียนรู้และปฏิบัติงานในโครงสร้างทั้ง ๓ ของระบบสุขภาพองค์รวม คือ

1. ระบบบริการสุขภาพ
2. ระบบนโยบายสาธารณะ
    

 

ดังในรูปที่ ๓ และทำให้มีความสืบเนื่อง

รูปที่ ๓ บุคลากรจาก รพช. สามารถเรียนรู้และปฏิบัติงานในโครงสร้างทั้ง ๓

 

นอกจากนั้น ควรมีโอกาสฝึกอบรมอย่างเต็มที่ในเรื่องที่แต่ละคนถนัดเป็นพิเศษ เพื่อเป็นผู้นำในเรื่องต่าง ๆ ซึ่งรวมถึงสุขภาพระหว่างประเทศ เพราะมหาวิชชาลัยโรงพยาบาลชุมชนมีฐานที่ตั้งอยู่ในพื้นที่ อันเป็นจุดบรรจบของเทคโนโลยีและการรู้ความจริงของแผ่นดินไทย ดังกล่าวข้างต้น

ที่กล่าวซ้ำ ๆ เพื่อย้ำให้เห็นว่ารพช.ทั้ง ๘๐๐ แห่ง เป็นฐานแห่งการพัฒนาบุคลากรอันเหมาะสมที่มหาศาลจริง ๆ ขอให้ช่วยกันทุ่มเทเรื่องรพช.กับการพัฒนาแผ่นดินไทย

 

 

(๓)

ระบบการพัฒนานโยบายสาธารณะ

 

เรื่องนี้เขียนไว้แล้วในบทความชุดนี้ เรื่องที่ ๔

“P4 กระบวนการนโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วม”

ที่แนบ

 

 

เครื่องมือพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม

 

มี ๓ อย่าง สัมพันธ์กัน คือ

1. ที่ประชุม ๗ ส.
2. คณะเลขานุการร่วม (Joint secretariat) ประกอบด้วยตัวแทนจาก ๗ ส. และบุคคลอื่นที่เหมาะสม และยินดีร่วมประสานงาน เบื้องแรกมีนายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เป็นประธาน ต่อไปจะหมุนเวียนกันอย่างไรก็แล้วแต่จะตกลงกัน ขอให้มีความต่อเนื่องทางปัญญา (Continuity of wisdom)
3. สถาบันพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม ซึ่งเป็นตัวแทนของ รพช.ทั่วประเทศ
   1. หมั่นประชุมกันเป็นเนืองนิตย์

ทั้ง ๓ เป็นฟันเฟืองที่ประสานกัน ตามรูปที่ ๔

รูปที่ ๔ ธรรมจักรแห่งการพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม ประกอบด้วยฟันเฟืองทั้ง ๓ ประสานกัน

 

 

เครื่องมือทั้ง ๓ มีทั้งส่วนที่ต่างคนต่างทำที่เหมาะสมกับหน้าที่ของตน ๆ แต่ควรมาประชุมร่วมกันเดือนละ ๑ ครั้ง

โดยใช้หลักอปริหานิยธรรม (ธรรมะเพื่อความเจริญถ่ายเดียว) มี ๗ ข้อ ๒ ข้อแรก คือ

1. พร้อมเพรียงกันประชุม พร้อมเพรียงกันเลิกประชุม พร้อมเพรียงกันทำกิจที่พึงกระทำ

อาจเรียกว่า “การประชุมกลุ่มสุขภาพองค์รวม” (กลุ่มสามพรานใหม่) เข้ามาแทนที่กลุ่มสามพรานเดิม สถานที่จะใช้ที่ใดก็แล้วแต่จะตกลงกัน ถือว่าเป็น Happy Day ที่พี่น้องจะได้มาพบกันเดือนละครั้ง และเป็นกลไกของความต่อเนื่องทางปัญญา (Continuity of wisdom)

ความต่อเนื่องทางปัญญา เป็นปัจจัยสำคัญของความสำเร็จ ซึ่งในระบบราชการและระบบการเมืองเป็นสิ่งที่ขาดไป

การประชุมกลุ่มสามพรานต่อเนื่องกันมาว่า ๓๐ ปี เป็นสิ่งที่หาได้ยาก และเป็นต้นกำเนิดขององค์กรตระกูล ส.ทั้งหมด

ฉะนั้น ขอให้กลไกทั้ง ๓ ของระบบสุขภาพองค์รวม ใช้หลักอปริหานิยธรรมมาประชุมพร้อมเพรียงกันทุก ๑ เดือน สืบทอดจิตวิญญาณของกลุ่มสามพราน ถือว่าเป็นคำสั่งเสียของอาจารย์ก็แล้วกัน

ฟันเฟืองทั้ง ๓ จะมีชีวิต ทดแทนตัวเองไปตลอด ยิ่งเมื่อหมุนไป ๆ ระบบสุขภาพองค์รวมก็ยิ่งสมบูรณ์ขึ้น ๆ อย่างต่อเนื่อง

 

 

ทางสายกลาง (Transformative Learning) แรงโน้มถ่วง

 

หลักคิดในการพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม คือ ทางสายกลางแนวพุทธอันเป็นทางสายปัญญาและไมตรีจิต ไม่คิดเชิงปฏิปักษ์ แบ่งข้างแบ่งขั้ว ใช้การเรียนรู้ร่วมกันในการปฏิบัติในสถานการณ์จริง หรือ PILA (Participatory Interactive Learning through Action) อันเป็นเครื่องมือในการเปลี่ยนแปลงขั้นพื้นฐาน (Transformation) ในทุกมิติ กล่าวคือ

1. ก่อให้เกิดความเสมอภาค ภราดรภาพ และสามัคคีธรรม
2. เกิดความเชื่อถือไว้วางใจ (Trust)
3. ทุกคนฉลาดขึ้น และฉลาดร่วมกัน
4. เกิดปัญญาร่วม (Collective wisdom) นวัตกรรม และอัจฉริยภาพกลุ่ม (Group genius)
5. ทั้งหมดก่อให้เกิดพลังมหาศาล สามารถฝ่าความยากทุกชนิดไปสู่ความสำเร็จ
6. ทุกคนเกิดความสุข ประดุจบรรลุนิพพาน

เมื่อมีความไว้เนื้อเชื่อใจกันและปัญญาร่วม อะไรที่ควรปฏิรูปก็จะปฏิรูปโดยอัตโนมัติด้วยความพร้อมใจของทุกฝ่าย เรียกว่าปฏิรูป 360 องศา ต่างจากความพยายามที่จะปฏิรูปที่แล้วมา ซึ่งล้มเหลวมาตลอด

PILA จึงเป็น Transformative learning ที่ทรงพลังในการ Transform ประเทศไทย การเปลี่ยนใหญ่ที่สุด คือ การเปลี่ยนประเทศไทยจากสังคมนิยมอำนาจเป็นสังคมอุดมปัญญา ซึ่งเป็นวัตถุประสงค์ของทางสายกลางหรือมัชฌิมาปฏิปทา เมื่อเป็นสังคมอุดมปัญญาปัญหาก็สิ้นสุดลง

กระบวนการพัฒนาระบบสุขภาพองค์รวม เป็นมวลแห่งการรวมตัวร่วมคิดร่วมทำขนาดมหาศาล เมื่อมีมวลมากก็จะมีแรงโน้มถ่วง (gravity) มาก ที่จะดึงเรื่องต่าง ๆ เข้ามาเรียนรู้ร่วมกันในการปฏิบัติ เกิดความสำเร็จและความสุข ดังกล่าวข้างต้น จึงเรียกว่าปฏิรูป 360 องศา

.........................................