21 วัน คำปรึกษาและภาวะกลัวการกลืน

ภาวะกลัวการกลืน คำปรึกษาจากนักกิจกรรมบำบัด และทฤษฎี 21 วัน ทั้งสามมีความเกี่ยวโยงกันเพื่อให้คน ๆ หนึ่งมีสุขภาวะที่ดีในการใช้ชีวิตได้อย่างมีความหมาย

     มนุษย์นั้นจะมีสุขภาวะที่ดี (Well-being) ก็ต่อเมื่อมีความสมดุลที่ดีทั้งร่างกายและจิตใจ หากสิ่งใดสิ่งหนึ่งเกิดความไม่สมดุล จะส่งผลไม่ดีต่อสุขภาวะในภาพรวมซึ่งมีผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันและการมีส่วนร่วมกับสังคม และในบทความนี้จะกล่าวถึงภาวะหนึ่งที่เป็นไปตามดังกล่าวพร้อมบอกแนวทางการแก้ไข ซึ่งนั้นก็คือ “ภาวะกลัวการกลืน(Phagophobia/Eating Phobia)” เป็นภาวะกลืนลำบาก (Dysphagia) เนื่องจากมีความผิดปกติทางจิต จัดอยู่ในกลุ่มโรค(Anxiety Disorders) ประเภทโรคกลัว (Phobia) ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนอาหารหรือยา มีความรู้สึกกลัวที่ไม่มีเหตุผล มักมีต้นเหตุจากเหตุการณ์ที่ทำให้เกิดการกลัวการกลืน หรือมีประวัติกลืนลำบาก สำลัก กลัวว่าอาหารจะไม่สามารถผ่านเข้าไปในลำคอได้ ทำให้แสดงอาการวิตกกังวลอย่างรุนแรง ซึ่งส่งผลต่อสุขภาพ ทั้งทางร่างกาย และจิตสังคม

• ทางร่างกาย : ผู้ป่วยมักหลีกเลี่ยงการดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารเพราะกลัวการสำลักหรือรู้สึกว่ากลืนลำบากทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ ขาดอาหาร รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่ทำให้ร่างกายขาดน้ำ ขาดสารอาหาร น้ำหนักลด
• ทางจิตสังคม : ผู้ป่วยมักมีความกังวลในการรับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่น ทำให้ออกห่างจากสังคมเริ่มรับประทานอาหารคนเดียว นำไปสู่ภาวะซึมเศร้า หดหู่ มีผลทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง ไม่อยากอาหาร ยิ่งส่งผลให้สุขภาพโดยรวมทรุดโทรมลงไปอีก

จากการพิจารณาอาการในภาพรวมทำให้รู้ถึงสภาวะของผู้รับบริการที่ยังคงหมกมุ่นจมอยู่ในอดีต การมีประวัติการกลืนลำบาก (Dysphagia) ครุ่นคิดกังวลอนาคต ทำเกิดภาวะกลัวการกลืน (Phagophobia)

     ดังนั้นในฐานะนักกิจกรรมบำบัดที่ได้ฝึกความรักความเข้าใจในบทบาทตนเอง จึงต้องแสดงบทบาทประเมินผู้รับบริการแบบ "ผู้ให้คำปรึกษา COUNSELLOR" คือ ช่วยแยกแยะปัญหาชีวิต และรับฟังชี้นำผู้รับบริการให้กล้าคิดริเริ่มแก้ไขปัญหาด้วยตัวเองอย่างชัดเจน ซึ่งนักกิจกรรมบำบัดเข้าใจว่า ทุกคนคือมีคุณค่า การช่วยเหลือผู้รับบริการด้วยความรักและปรารถนาให้ผู้รับบริการมีความสุข ให้ผู้รับบริการพ้นทุกข์ เกิดความเห็นใจ (Sympathy) และความเข้าใจ(Empathy) ตลอดจนทำให้เกิดการเรียนรู้ที่จะฝึกลดภาวะกลัวการกลืนของผู้รับบริการ เพิ่มความกล้า และตั้งใจประเมินเพื่อค้นหาคุณค่าภายใน และความมั่นใจในตนเองของผู้รับบริการ  เพื่อออกแบบกระบวนการเพิ่มความสามารถของผู้รับบริการในการทำกิจกรรมดำเนินชีวิตอิสระได้อย่างพึงพอใจด้วยตนเอง

     โดยใช้เวลา 21 วัน ตามทฤษฎีอุปนิสัย 21 วัน (21-Day Habit Theory) ของ Dr. Maxwell Maltz (2016) ได้ศึกษาพบว่า“บุคคลที่สูญเสียแขนขาและทำการผ่าตัดต่ออวัยวะแล้ว มักมีความรู้สึกเสมือนแขนหรือขานั้นยังอยู่แต่ไม่ปกติและไม่สามารถบังคับได้ เรียกอาการนี้ว่า ภาวะปวดหลอน (Phantom Syndrome) และต้องใช้เวลาถึง 21 วัน จึงจะทำให้บุคคลดังกล่าวหลุดพ้นจากอาการนี้ได้” Dr. Maltz สนใจศึกษาการเปลี่ยนแปลงในลักษณะนี้ และพบว่า การปรับตนเองให้เข้ากับการเปลี่ยนแปลงใหญ่ในชีวิต การเปลี่ยนอุปนิสัย หรือการบำบัดความรู้สึก จะต้องใช้เวลาอย่างน้อย21 วัน ชี้ให้เห็นความสำคัญเกี่ยวกับภาพลักษณ์ภายในจิตใจ (Mind Visualize/Self-image) ความเชื่อ ความรู้สึกความสามารถ และการกระทำ จะสอดคล้องตามภาพลักษณ์ที่เกิดขึ้นภายในจิตใจ ดังนั้น ตราบใดที่ภาพลักษณ์ภายในจิตใจไม่เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของบุคคลก็จะถูกครอบงำอยู่ ทำให้เกิดเทคนิคในการสร้างความเปลี่ยนแปลงด้วยการใช้เวลาอย่างน้อย 15 นาทีต่อวัน ในการสร้างอุปนิสัยที่ต้องการ ด้วยการลงมือกระทำสิ่งใดสิ่งหนึ่งอย่างต่อเนื่องทุกวันอย่างน้อย 21 วัน บนพื้นฐานความเชื่อว่าเรามั่นใจจะเป็นไปได้ และมีสติในการลงมือกระทำ จึงเป็นเทคนิคที่ดีที่นักกิจกรรมบำบัดสามารถนำมาปรับใช้ในการให้คำปรึกษาเพื่อลดภาวะกลัวการกลืนให้แก่ผู้รับบริการ

 
     ดังนั้นขอเสนอแนวทางการให้คำปรึกษา และรวมถึง Home Program ทั้ง 21 วัน (นัดพบเพื่อปรึกษาและฝึกกับนักกิจกรรมบำบัด 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้งละ 45 นาที) ซึ่งออกแบบโดยใช้ 3 เทคนิคหลักคือ Dietary management, Cognitive Behavior Therapy และ 21-Day Habit Theory ดังนี้

 

วันที่ 1

• Semi-structure Assessment เพื่อการเปลี่ยนแปลงจิตใต้สำนึก 40 นาที

1. นักกิจกรรมบำบัดนำผู้รับบริการ’ประเมินอารมณ์ตึงเครียด’
2. จากสภาวะดังกล่าว ผู้รับบริการอาจจะมีอารมณ์ตึงเครียดบริเวณใบหน้าให้ชวนเคาะคลายอารมณ์ลบพร้อมกันด้วยการ’เคาะอารมณ์’ จนกว่าจะลดอารมณ์ตึงเครียดได้
3. นักกิจกรรมนำผู้รับบริการหลับตา ‘เดินฝึกจิตใต้สำนึกไปข้างหน้า’ แต่ละก้าวนักกิจกรรมบำบัดจะถามคำถามให้ผู้รับบริการตอบ
4. ให้ผู้รับบริการหลับตา เดินถอยหลังและตอบเร็วขึ้น โดยใช้คำถามเดิม
5. นักกิจกรรมบำบัดเชิญชวนให้ผู้รับบริการสะท้อนการเรียนรู้ โดยการตั้งคำถาม
6. นักกิจกรรมบำบัดกระตุ้นถามผู้รับบริการให้คิดวิเคราะห์ผ่านการเขียนลงบนกระดาษ A4 แล้วค่อยพูดแสดงความคิดเห็นว่า "จากกิจกรรมนี้ คุณจะตั้งเป้าหมายในการพัฒนาความสามารถสูงสุดของตัวเอง ปรับปรุงนิสัยของตัวเอง หรือ เปลี่ยนแปลงรูปแบบการใช้ชีวิต ให้มีความสุขมากขึ้นเป็นรูปธรรมได้อย่างไร เช่น คุณกล้าตัดสินใจกี่ % ระบุจุดแข็งหนึ่งข้อจุดอ่อนหนึ่งข้อ วิธีลดความกลัวที่ยั้งยืนคืออะไร คุณเข้าใจอะไรได้มากขึ้น ทำอย่างไรคุณจะประสบผลสำเร็จในเวลาที่จำกัด คุณจะควบคุมความคับข้องใจได้โดยวิธีอะไร ช่วยสาธิตการวางแผนแก้ไขปัญหาในระยะยาว เป็นต้น
7. นักกิจกรรมบำบัดเชิญชวนแสดงบทบาทสมมติ (Role play) ด้วยกัน ต่อด้วยให้คำแนะนำโดยใช้เทคนิค Sandwich Feedback
8. และปิดท้ายด้วยแนวทางการแก้ไขปัญหา (สาธิตให้ผู้รับบริการเห็นตัวอย่างสถานการณ์จริงและร่วมกันเรียนรู้ผ่านการลงมือทำกิจกรรมแต่ละขั้นตอนโดยไม่พูดย้ำความผิดใดๆ ที่เกิดขึ้นของผู้รับบริการ)

• Psychoeducation 10 นาที

1. ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้รับบริการว่ามีมากน้อยเพียงใด ใช้คำถามปลายเปิด
2. ให้ข้อมูลเท่าที่จำเป็น เช่น พยากรณ์โรค ใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย อาจใช้สื่อประกอบได้
3. ตรวจสอบความเข้าใจเกี่ยวกับข้อมูลที่ผู้ป่วยได้รับโดย ใช้ทักษะการถาม ทักษะการสรุปความ

วันที่ 2

• CBT Assessment and case formulation session 45 นาที

1. ประเมินอาการกลัวและวิตกกังวลของผู้รับบริการ (Phagophobia)
2. ประเมินภาวะที่พบร่วม (Dysphagia)
3. ประเมินความเหมาะสมในการทำ CBTของผู้รับบริการ
4. อธิบายบทบาทของผู้รับบริการในการรักษา
5. อธิบายความสําคัญของ Home Program
6. หาข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อการทํา Case Formulation

วันที่ 3

• Therapeutic positioning & Swallowing Exercises 25 นาที

1. จัดท่าผู้รับบริการให้เหมาะสม โดยผู้ป่วยนั่งบนเก้าอี้ เท้าวางบนพื้นผิวเรียบ ลำตัวตรง ศีรษะอยู่กึ่งกลาง ก้มเล็กน้อย
2. บริหารกล้ามเนื้อและอวัยวะภายในปากและกระตุ้นการปิดริมฝีปาก ด้วยการฝึกการควบคุมริมฝีปาก เช่น ใช้หลอดเป่าใบพัดกังหัน ฟองสบู่ กระดาษเทียนไข เป็นต้น ฝึกการควบคุมขากรรไกร เช่น อ้าและหุบปากกว้างสุดสลับกัน เป็นต้น ฝึกการเคลื่อนไหวลิ้น เช่น แลบลิ้น และใช้ลิ้นดันกระพุ้งแก้ม หรือออกเสียง ลา ลา ลา คา คา คาเป็นต้น และใช้วิธีการนวดกระตุ้นกล้ามเนื้อ โดยวิธี Swallowing Exercises ต่างๆ สามารถทำ 5-10 ครั้งต่อวัน

• Dietary management 20 นาที

1. Dry and Water Swallowing Test เริ่มฝึกการกลืนโดยให้ผู้รับบริการกลืนน้ำลายตัวเองหรือให้กลืนน้ำแข็งก้อนขนาดเท่าเม็ดถั่วเหลือง โดยนักกิจกรรมบำบัดใช้มือลูบบริเวณร่องข้างคอหอยในทิศทางขึ้นถึงใต้คางแล้วดันริมฝีปากผู้รับบริการให้ปิดพร้อมบอกให้ผู้ป่วยพยายามกลืน
2. สอนให้ผู้รับบริการใช้เทคนิค Aversion Technique บีบมือตัวเองขณะเคี้ยวแล้วปล่อยเมื่อกลืนลงไป

วันที่ 4-7

• Home Program

1. Swallowing Exercises & Dietary management วันละ 15 นาที
2. ลิสท์เมนูอาหารที่ชอบ และอยากกิน

 

วันที่ 8

• CBT Session (1) 45 นาที

1. ตั้ง Agenda และอธิบายเหตผุ ลของ Agenda ที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้รับบริการมากที่สุด สำคัญสุด มีผลกระทบที่สุดหรือพึ่งเกิดขึ้นในสัปดาห์ที่ผ่านมา เช่น อาหารที่ชอบแต่กินไม่ได้ เป็นต้น
2. ทบทวนอาการภาวะกลัวการกลืนที่ผู้รับบริการประสบอยู่
3. ถามข้อมูลของผู้รับบริการเพิ่มเติมเพื่อนําไปใช้ในการทํา Case Conceptualization ให้เข้าใจความคิดของผู้รับบริการมากที่สุด
4. ค้นหาปัญหาผู้รับบริการและตั้งเป้าหมายร่วมกัน
5. ให้ความรู้เกี่ยวกับ Cognitive Model
6. ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะกลัวการกลืน
7. ให้ Home Program และอธิบายวัตถุประสงค์
8. สรุปและให้ผ้รับบริการ Feedback

 

วันที่ 9

• Dietary management 45 นาที

1. Thick Puree No liquid เมื่อผู้รับบริการสามารถกลืนน้ำลายไต้ดีแล้วจึงเริ่มป้อนอาหาร โดยเริ่มจากอาหารบดหรือปั่นข้น เช่น ข้าวโอ้ต มันบด สังขยา เยลลี่ เป็นต้น
2. สอนให้ผู้รับบริการใช้เทคนิค Aversion Technique บีบมือตัวเองขณะเคี้ยวแล้วปล่อยเมื่อกลืนลงไป

 

วันที่ 10

• Dietary management 45 นาที 

1. Thick and thin pure-thick liquids เมื่อผู้รับบริการสามารถกลืนไต้ดีแล้ว จึงเปลี่ยนเป็นอาหารอ่อนข้น เช่น โจ๊กข้น ข้าวต้มนิ่มๆ เป็นต้น
2. สอนให้ผู้รับบริการใช้เทคนิค Aversion Technique บีบมือตัวเองขณะเคี้ยวแล้วปล่อยเมื่อกลืนลงไป

 

วันที่ 11-14

• Home Program :

1. Dietary management วันละ 15 นาที
2. บันทึกความรู้สึกและอาการขณะทานอาหาร

 

วันที่ 15

• CBT Session (2) 45 นาที

1. ทบทวนอาการภาวะกลัวการกลืน
2. ตั้ง Agenda
3. ทบทวน และตรวจสอบ Home Program ที่ทำและแก้ไขอุปสรรค
4. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา Negative Automatic Thought และให้ผู้รับบริการ Challenge Automatic Thought นั้นๆ โดยสอนผู้รับบริการใช้เทคนิค Cognitive Restructuring
5. ฝึกผู้ป่วยให้ค้นหา Phagophobic Assumption และให้ปู้รับบริการ Challenge Assumption โดยสอนผู้รับบริการใช้เทคนิค Graded Exposure
6. พูดเรื่องการ Terminate การรักษาและถามปฏิกิริยาของผู้รับบริการ
7. ให้ Home Program และอธิบายวัตถุประสงค์
8. สรุปและให้ผู้รับบริการ Feedback

 

วันที่ 16

• Dietary management 45 นาที

1. Mechaincal soft-thick liquids  หากผู้รับบริการสามารถทานอาหารแบบ Thick Puree No liquid และ Thick and thin pure-thick liquids ได้ดี และในปริมาณมากพอ (อย่างน้อยครึ่งถ้วย) จึงเปลี่ยนเป็นอาหารที่หยาบขึ้นเช่น ข้าวสวยนิ่ม ๆ เนื้อสัตว์บด ผลไม้สุก เป็นต้น
2. สอนให้ผู้รับบริการใช้เทคนิค Aversion Technique บีบมือตัวเองขณะเคี้ยวแล้วปล่อยเมื่อกลืนลงไป

 

วันที่ 17

• Dietary management 45 นาที

1. Mechaincal soft diet-liquids as toleralted เมื่อผู้รับบริการเคี้ยว และกลืนได้ดีแล้ว จึงฝึกการดื่มน้ำจากช้อนดูดน้ำจากหลอด และการดื่มน้ำจากแก้ว เป็นต้น
2. สอนให้ผู้รับบริการใช้เทคนิค Aversion Technique บีบมือตัวเองขณะเคี้ยวแล้วปล่อยเมื่อกลืนลงไป

 

วันที่ 18-20

• Home Program

1. Dietary management วันละ 15 นาที
2. Negative Automatic Thought Record และให้ผู้ป่วย Challenge
3. ค้นหา Phagophobic Assumption และ Challenge Assumption
    

วันที่ 21

• CBT Last Session  45 นาที

1. ทบทวนอาการภาวะกลัวการกลืน
2. ตั้ง Agenda
3. ทบทวน และตรวจสอบ Home Program ที่ทำและแก้ไขอุปสรรค
4. สรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการรักษา
5. ทำ Therapy Blueprint ร่วมกับผู้รับบริการ
6. Relapse Prevention

 

     การเชื่อมั่นในคุณค่าของตนเอง การมีวินัยในการฝึกทั้งทางร่างกายและจิตใจและการรักษาความต่อเนื่องของกระบวนการกิจกรรม จะส่งเสริมให้คน ๆ หนึ่งนั้นสามารถดำเนินชีวิตได้มีคุณภาพ โปรแกรมข้างต้นสามารถบ่งบอกถึงบทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน ตามความเข้าใจและแหล่งอ้างอิงที่ผมได้ค้นคว้า หากมีข้อเสนอแนะเพิ่มเติมเพื่อปรับและพัฒนาความรู้ได้อีก ต้องขอบพระคุณอาจารย์และผู้อ่านทุกท่านเป็นอย่างมาก ขอบคุณครับ
 

แหล่งอ้างอิง

ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2563). กิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา. กรุงเทพฯ:แสงดาว, สืบค้นเมื่อ 20 กันยายน 2564. จาก. https://drive.google.com/file/d/1l2uNhjAUBeJXVlrjkfUo9gbdNt-3XIBF/view?usp=sharing

ขวัญเมือง แก้วดำเกิง. (2562). 21 วันเปลี่ยนอุปนิสัยได้จริงหรือ, สืบค้นเมื่อ 20 กันยายน 2564. จาก. http://hepa.or.th/assets/file/index/21%20วันเปลี่ยนอุปนิสัยได้จริงหรือ%20[ผศ.ดร.ขวัญเมิอง%20แก้วดำเกิง]%20(1).pdf

กันต์นิษฐ์ พงศ์พิพัฒไพบูลย์. (2564). กลืนลำบาก สำลักบ่อย อันตรายในผู้สูงอายุ, สืบค้นเมื่อ 20 กันยายน 2564. จาก. https://www.samitivejhospitals.com/th/article/detail/ผู้สูงอายุ-กลืนลำบาก

นันทยา อุดมพาณิชย์. (2557). กิจกรรมบําบัดในผู้ป่วยกลืนลําบาก, สืบค้นเมื่อ 20 กันยายน 2564. จาก. https://li01.tci-thaijo.org/index.php/SRIMEDJ/article/download/23616/20093/

ณัทธร พิทยรัตน์เสถียรและคณะ. (2562). การบำบัดผู้ป่วยโรคซึมเศร้า โดยเทคนิคการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavior Therapy:CBT), สืบค้นเมื่อ 20 กันยายน 2564. จาก.https://www.thaidepression.com/www/56/CBTdepression.pdf

งานกิจกรรมบำบัด กลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู. (2550). การฟื้นฟูกิจกรรมบำบัดในผู้ที่มีภาวะกลืนลำบาก. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข:ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ, สืบค้นเมื่อ 20 กันยายน2564. จาก. http://www.snmri.go.th/wp-content/uploads/2021/03/4.การฟื้้นฟูทางกิจกรรมบำบัดในผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก.pdf