Clinical Reasoning

Occupational Profile 

ชื่อ : เจ

อายุ : 20 ปี

เพศ : หญิง

การศึกษา : นักศึกษาระดับปริญญาตรี 

General appearance : วัยรุ่นเพศหญิง รูปร่างสมส่วน สูง ผิวสองสี ผมยาวสีดำ สีหน้ายิ้มแย้ม

Clinical Reasoning

1. Scientific Reasoning 

Diagnostic Reasoning

- การวินิจฉัยทางการแพทย์ : R/O ภาวะเครียด เป็นมานาน 3 เดือน 

- การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีอาการเครียดในระดับสูงจากการเรียน รู้สึกกดดัน ส่งผลต่อประสิทธิภาพในการเรียน ( Education ) และทำให้การมีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้างลดน้อยลง ( Social participation ) 

Procedural Reasoning

จากคำบอกเล่าของผู้รับบริการในเรื่องความเครียดจากการเรียน จึงได้ใช้ PEO เป็นกรอบอ้างอิงในการประเมินและวิเคราะห์

Person :
- ประเมินผ่านการสัมภาษณ์ผู้รับบริการเพื่อให้ทราบถึงปัญหาหรือสิ่งที่ผู้รับบริการต้องการจะปรึกษาผู้บำบัด และเพื่อให้ทราบถึงผลกระทบของความเครียดที่มีส่งผลต่อการทำกิจวัตรประจำวันและกิจกรรมการดำเนินชีวิตผ่านการตั้งคำถามปลายเปิดให้ผู้รับบริการได้บอกเล่าเรื่องราว พบว่าผู้รับบริการมีอาการเครียดมาเป็นระยะเวลา 3 เดือน เกิดจากการเรียน รู้สึกกดดันเมื่อต้องทำงานกลุ่ม ส่งผลต่อประสิทธิภาพการเรียน และมีผลทำให้มีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้าง ( ครอบครัว ) ลดลง

- ประเมินความเครียดด้วยแบบวัดความเครียด กรมสุขภาพจิต ( SPST – 20 ) เพื่อให้ทราบถึงระดับความเครียดของผู้รับบริการ แล้วนำไปสู่การหาวิธีจัดการความเครียดที่เหมาะสม จากการประเมินได้ผลคะแนน 46 คะแนนจาก 100 คะแนนพบว่ามีความเครียดในระดับสูง

- ประเมิน State Examination พบว่าผู้รับบริการมีความตึงบริเวณระหว่างคิ้ว และหน้าผาก

Environment : ผู้รับบริการอาศัยร่วมกับพ่อแม่ และน้องสาวที่บ้าน เป็นบ้านหลังใหญ่ชั้นเดียว มีพื้นที่รอบบ้านเป็นบริเวณกว้าง 

Occupational : 

จากการสัมภาษณ์พบว่าผู้รับบริการสามารถทำ ADL และ IADL ได้ด้วยตนเอง

Education : ผู้รับบริการมีความเครียดและกดดันในการเรียนและทำงานกลุ่ม แต่ยังคงเข้าเรียนทุกคาบและมีผลการสอบในระดับดี

Rest and sleep : ผู้รับบริการเข้านอน 23.00 ตื่นนอน 06.00 นอนหลับสนิท ไม่มีสะดุ้งตื่น เวลานอนเปลี่ยนจากเดิม เข้านอนดึกขึ้นเล็กน้อยจากเดิม 1 ชั่วโมง

Leisure : ปกติดูการ์ตูนเป็นงานอดิเรก ในช่วงที่เครียดยังคงดูการ์ตูนเหมือนเดิม แต่จะดูไปเครียดไป

Social participation : ผู้รับบริการมีการสนทนากับพ่อแม่ลดน้อยลงจากเดิม เนื่องจากมีงานกลุ่มที่ต้องทำ และทำให้ออกไปนอกบ้านน้อยลง

2. Narrative Reasoning 

“ รู้สึกเครียด กดดันเวลาทำงานกลุ่ม เพราะทำหลายกลุ่ม คนไม่ซ้ำกันเลย เพื่อนบางคนก็เป๊ะมาก พอเครียดแล้วก็ไม่อยากจะไปทำอย่างอื่น บางวันคุยกับพ่อแม่แค่ไม่กี่ประโยคเอง ”

“ ต้องเรียนออนไลน์ อยู่กับหน้าจอตลอดเวลา บางช่วงก็อยากจะละทุกอย่าง แต่มันมีงานกลุ่ม เราต้องคอยอัพเดตตลอดเวลา ห่างจากโทรศัพท์ไม่ได้เลย ” 

“ พองานกลุ่มเยอะก็ไม่อยากเปิดแจ้งเตือนโทรศัพท์ ไม่อยากรู้เรื่องงานกลุ่ม ”

“ รู้สึกว่าตัวเองรับมือกับความเครียดไม่ค่อยได้ บางทีก็ต้องปล่อยให้มันผ่านไปก่อนก็จะรู้สึกปลดล็อค ปกติก็จะร้องไห้ แต่พออยู่บ้านก็ทำไม่ได้ ”

3. Interactive Reasoning

มีการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับผู้รับบริการโดยการใช้ Therapeutic use of self ผู้บำบัดมีสีหน้ายิ้มแย้มเป็นมิตร มีการสบตาขณะพูดคุย เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกไว้วางใจในขณะการสัมภาษณ์ ทำให้ผู้รับบริการมีความผ่อนคลายในการพูดคุยมากขึ้น และมีการใช้ Rapport และ Deep listening โดยการสัมภาษณ์ด้วยคำถามปลายเปิด ฟังอย่างตั้งใจ ไม่มีการพูดแทรก ไม่ตัดสิน ทำให้ผู้รับบริการยินดีเล่าเรื่องราวและให้ข้อมูลที่จะนำไปสู่การเลือกการประเมินทางกิจกรรมบำบัดอย่าง State Examination 

4. conditional Reasoning

ปัญหาทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีความเครียดจากการเรียนในระดับสูง

เป้าประสงค์ : ผู้รับบริการมีระดับความเครียดจากการเรียนลดลง

Intervention :

- Emotional Freedom Tapping เคาะอารมณ์บริเวณใบหน้า เพื่อผ่อนคลายอารมณ์ทำให้เกิดความมั่นใจ 

- Butterfly Hugging เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกสงบ

- ใช้การจับชีพจร และดูอัตราการหายใจ

- ใช้ Relaxation Technique โดยทำ Deep Breathing โดยให้ผู้รับบริการหายใจเข้า - ออกยาวๆ โดยเวลาในการหายใจออกจะเป็น 2 เท่าของเวลาในการหายใจเข้า โดยจะต้องหายใจเข้า - ท้องป่อง หายใจออก - ท้องแฟ่บ โดยให้ผู้รับบริการหายใจเข้า 4 วินาที หายใจออก 8 วินาที ทำประมาณ 3 ครั้ง

- ทำ Muscle Relaxation โดยให้ผู้รับบริการนอนราบกับพื้น หลับตาปี๊แล้วเกร็งใบหน้า จากนั้นค่อยๆคลายออกจากบนไปล่าง แล้วให้อ้าปากกว้างๆ เป็นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบนใบหน้า ทำประมาณ 3 ครั้ง และแนะนำให้นวดใบหูหมุนวน และสะบัดออก 

- แนะนำงานอดิเรก ( Leisure ) ที่ผ่อนคลายเนื่องจากผู้รับบริการชอบดูการ์ตูน ซึ่งเป็น sense ที่เกี่ยวกับ visual and auditory จึงแนะนำงานอดิเรกที่เป็นการฟังและดู เช่น หลับตาฟังเพลง กิจกรรมที่มีการใช้สายตาและหูที่หลากหลาย

5. Pragmatic Reasoning 

- จากการสัมภาษณ์และประเมินผู้รับบริการในครั้งแรก นักศึกษาได้ทราบข้อมูลเบื้องต้นแล้วนำมาข้อมูลที่ได้ไปปรึกษาอาจารย์เพิ่มเติมเรื่องการประเมินเพิ่มเติม ซึ่งอาจารย์แนะนำให้ประเมิน State Examination และสอบถามถึงผลกระทบของความเครียดที่มีต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต เช่น การนอน การมีปฏิสัมพันธ์ งานอดิเรก

- จากนั้นนักศึกษาได้มีการปรึกษาอาจารย์ในการวางแผนการรักษา โดยได้ข้อมูลจากการปรึกษา ดังนี้ ควรจับชีพจรและดูอัตราการหายใจ และมีการทำ Muscle Relaxation โดยให้ผู้รับบริการนอนราบกับพื้น หลับตาปี๊แล้วเกร็งใบหน้า จากนั้นค่อยๆคลายออกจากบนไปล่าง แล้วให้อ้าปากกว้างๆ เป็นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบนใบหน้า และแนะนำให้นวดใบหูหมุนวน และสะบัดออก

6. Ethical Reasoning 

- ผู้บำบัดมีการสร้างสัมพันธภาพ เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความไว้วางใจ มีการรับฟังอย่างตั้งใจ เพื่อค้นหาซึ่งปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการ ( ตามมาตรฐานการปฏิบัติงานที่ 2 ข้อที่ 2.1.1 ในมาตรฐานการประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด )

- ผู้บำบัดมีการรวบรวมข้อมูลจากการสังเกต สัมภาษณ์ และเลือกเครื่องมือในการประเมินที่สามารถวัดผลได้อย่างน่าเชื่อถือและพิสูจน์ได้ทางวิทยาศาสตร์ เพื่อนำมาวิเคราะห์ปัญหาและระดับความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต ( ตามมาตรฐานการปฏิบัติงานที่ 5 ข้อที่ 5.1.1 และ 5.1.2 ในมาตรฐานการประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด )

SOAP NOTE ครั้งที่ 1 ( 24 มกราคม 2564 )

S : ผู้รับบริการเพศหญิง อายุ 20 ปี มีสีหน้ายิ้มแย้ม “ รู้สึกเครียด กดดันเวลาทำงานกลุ่ม เพราะทำหลายกลุ่ม คนไม่ซ้ำกันเลย เพื่อนบางคนก็เป๊ะมาก พอเครียดแล้วก็ไม่อยากจะไปทำอย่างอื่น บางวันคุยกับพ่อแม่แค่ไม่กี่ประโยคเอง ”

O : ประเมินความเครียดโดยใช้แบบวัดความเครียด กรมสุขภาพจิต ( SPST – 20 ) ได้ผลคะแนน 46 คะแนนจาก 100 คะแนนพบว่ามีความเครียดในระดับสูง
ประเมินจากการสัมภาษณ์ พบว่า ความเครียดมาจากเรื่องเรียนและเกิดการกดดันจากการทำงานกลุ่มที่มีหลากหลายกลุ่มและหลายกหลายงานในช่วงเวลาเดียวกัน 

A : ผู้รับบริการมีอาการเครียดในระดับสูงจากการเรียน รู้สึกกดดัน ส่งผลต่อประสิทธิภาพในการเรียน ( Education ) และทำให้การมีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้างลดน้อยลง ( Social participation ) 

P : ประเมินเพิ่มในด้านความเครียดโดยใช้ State Examination และสัมภาษณ์เพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบของความเครียดที่มีต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต เช่น การนอน การมีปฏิสัมพันธ์ งานอดิเรก

SOAP NOTE ครั้งที่ 2 ( 6 กุมภาพันธ์ 2564 )

S : ผู้รับบริการมีสีหน้ายิ้มแย้ม บอกว่า “ ช่วงนี้งานกลุ่มลดลงไปบ้าง แต่ก็มีสอบมาเรื่อย ๆ ” “ อยากกลับไปเรียนที่มหาวิทยาลัยแล้ว อยากเจอเพื่อน ”

O : ประเมิน State Examination พบว่าผู้รับบริการมีความตึงบริเวณระหว่างคิ้ว 4/10 คะแนน หางตาทั้งสองข้าง 0/10 คะแนน ใต้ตาทั้งสองข้าง 0/10 คะแนน บน-ล่างริมฝีปาก 0/10 คะแนน หน้าผาก 4/10 คะแนน หน้าอก 2/10 คะแนน หน้าท้อง 0/10 คะแนน แขน 2/10 คะแนน และขา 1/10 คะแนน หลังจากทำ Emotional Freedom Tapping และButterfly Hugging พบว่าผู้รับบริการมีความตึงบริเวณระหว่างคิ้ว 3/10 คะแนน หางตาทั้งสองข้าง 0/10 คะแนน ใต้ตาทั้งสองข้าง 0/10 คะแนน บน-ล่างริมฝีปาก 0/10 คะแนน หน้าผาก 2/10 คะแนน หน้าอก 1/10 คะแนน หน้าท้อง 0/10 คะแนน แขน 0/10 คะแนน และขา 0/10 คะแนน
ประเมินจากการสัมภาษณ์พบว่าผู้รับบริการเข้านอน 23.00 ตื่นนอน 06.00 นอนหลับสนิท ไม่มีสะดุ้งตื่น เวลานอนเปลี่ยนจากเดิม เข้านอนดึกขึ้นเล็กน้อยจากเดิม 1 ชั่วโมง และมีการสนทนากับพ่อแม่ลดน้อยลงจากเดิม เนื่องจากมีงานกลุ่มที่ต้องทำ และทำให้ออกไปนอกบ้านน้อยลง

A : ผู้รับบริการมีความเครียดจากอารมณ์ และไม่มีวิธีการจัดการความเครียดที่เหมาะสม และทำให้การมีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้างลดน้อยลง ( Social participation )

P : ใช้การจับชีพจร และดูอัตราการหายใจและทำ Relaxation Technique โดยทำ Deep Breathing โดยให้ผู้รับบริการหายใจเข้า - ออกยาวๆ โดยเวลาในการหายใจออกจะเป็น 2 เท่าของเวลาในการหายใจเข้า โดยจะต้องหายใจเข้า - ท้องป่อง หายใจออก - ท้องแฟ่บ โดยให้ผู้รับบริการหายใจเข้า 4 วินาที หายใจออก 8 วินาที ทำประมาณ 3 ครั้ง และให้ทำ Muscle Relaxation โดยให้ผู้รับบริการนอนราบกับพื้น หลับตาปี๊แล้วเกร็งใบหน้า จากนั้นค่อยๆคลายออกจากบนไปล่าง แล้วให้อ้าปากกว้างๆ เป็นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบนใบหน้า ทำประมาณ 3 ครั้ง และแนะนำให้นวดใบหูหมุนวน และสะบัดออก และแนะนำงานอดิเรก ( Leisure ) ที่ผ่อนคลายเนื่องจากผู้รับบริการชอบดูการ์ตูน ซึ่งเป็น sense ที่เกี่ยวกับ visual and auditory จึงแนะนำงานอดิเรกที่เป็นการฟังและดู เช่น หลับตาฟังเพลง กิจกรรมที่มีการใช้สายตาและหูที่หลากหลาย

Story Telling

นักศึกษารู้สึกดีใจที่ได้ทำเคสฝ่ายจิตด้วยตนเองเป็นครั้งแรก ตื่นเต้นมาก ๆ ที่จะได้ทำเคสแบบสัมภาษณ์และให้การรักษาผ่านทางการวิดิโอคอล ต้องเริ่มเองตั้งแต่หาเคส สร้างปฏิสัมพันธ์ สัมภาษณ์ และวางแผนการประเมินและให้การรักษา

ได้เรียนรู้การเตรียมตัวในการสัมภาษณ์ ต้องคิดคำถามมาก่อน เมื่อได้ข้อมูลแล้วก็ต้องนำมาวิเคราะห์เพื่อดูว่าจะประเมินอย่างไร และจะประเมินอะไรบ้าง เพื่ออะไร ได้ประสบการณ์ในการเลือกการประเมินและวางแผนการรักษาจากการปรึกษาอาจารย์และใช้ความรู้เดิมที่มีมาประยุกต์กับเคสจริง ต้องเลือกกรอบอ้างและแบบประเมินให้เหมาะสมกับเคสและมีเหตุผลรองรับว่าเพราะอะไรถึงเลือก

จะนำกระบวนการคิดในการเลือกแบบประเมินและการวางแผนการรักษาตามที่อาจารย์ได้แนะนำที่ต้องคำนึงถึงความเหมาะสม มีเหตุผลรองรับในการเลือกไปใช้กับการฝึกปฏิบัติงานหรือการเจอเคสกรณีอื่นๆ ต่อไป