กรณีศึกษา

กรณีศึกษา : ด.ช.ยู (นามสมมติ) เพศชาย อายุ 2ปี8เดือน Dx. Apert syndrome
การศึกษา : ยังไม่เข้าโรงเรียน
ประวัติการรักษาทางการแพทย์ : ผ่าตัดนิ้วมือ นิ้วเท้า ครั้งที่ 1 ตอนอายุ 8 เดือน ผ่าตัดนิ้วมือ นิ้วเท้าครั้งที่ 2 ตอนอายุ 10 เดือน ผ่าตัดกะโหลก และใส่ท่อในหูเพื่อปรับสมดุลน้ำในหู ตอนอายุ 1ปี 6เดือน และมีการตรวจท่อในหูทุกๆ 1 ปี
ประวัติครอบครัว : พ่อแม่อายุ 33 ปี มีพี่ชาย มีป้า 2 คนคอยดูแลตอนพ่อแม่ไม่อยู่บ้าน แต่ถ้าแม่ทำงานที่บ้านแม่จะทำหน้าที่ดูแลน้อง ตากับยายมาหาทุกวันเสาร์และอาทิตย์
ประวัติการเลี้ยงดู : อยู่กับครอบครัว คุณแม่ให้ความสำคัญกับลูก โดยตอนเย็นทานข้าวด้วยกันทุกวัน มีการชวนกันเล่นเพื่อลดhypersense และทำให้ผู้รับบริการรู้จักการทำกิจกรรมต่างๆได้ด้วยตัวเอง
ความต้องการของผู้ปกครอง : ต้องการให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันและดูแลตนเองได้ ซึ่งสิ่งที่ผู้ปกครองให้ความสำคัญมากที่สุดคือการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ รองลงมาคือการสื่อสาร
อาการแสดง : ไม่สามารถคงความสนใจในการทำกิจกรรมได้นาน มีการพูดที่ไม่ชัดไม่เป็นคำ สามารถเข้าใจคำสั่งต่างๆได้ดี แต่ไม่ค่อยอยากทำ มีการทรงตัวที่ไม่ค่อยมั่นคง ไม่มีการประสานสัมพันธ์ของตาและมือขณะทำกิจกรรม
กิจวัตรประจำวัน
06.30น. ตื่นนอน อาบน้ำแปรงฟัน ทานอาหารเช้า
08.30น. เล่นของเล่น เล่นกับพี่ชาย
12.00น. ทานอาหารกลางวัน นอนกลางวัน
15.00น. เล่นหรือทำกิจกรรมต่างๆ ที่ฝึกผู้รับบริการ เช่น เล่นวิปครีม เล่นครีมโกนหนวด ฝึกให้ผู้รับบริการหยิบขนม/ตักอาหารเป็นคำๆเอง ฝึกถอดรองเท้า (ฝึกต่อจากห้องกิจกรรมบำบัด)
19.00น. เข้านอน
ประวัติพัฒนาการ
- ด้านร่างกาย มีการทรงตัวที่ยังไม่ค่อยดี ลักษณะการเดินปกติ แต่ยังไม่ค่อยมั่นคง
สหสัมพันธ์ระหว่างมือและตาของผู้รับบริการไม่สามารถใช้มือและตาร่วมกันได้ เช่น เดินไม่มองทาง ทำอะไรมักไม่ค่อยดูสิ่งที่กำลังทำอยู่
- ด้านอารมณ์ ผู้รับบริการมักควบคุมตัวเองไม่ค่อยได้ขณะทำกิจกรรม ทำได้ไม่นาน แต่ถ้าผู้บำบัดบอกว่า ช่วยเก็บของก่อน เดี๋ยวจะได้เล่นอย่างอื่น/กลับบ้าน ผู้รับบริการก็จะยอมสงบอารมณ์และทำตาม
- สังคม ผู้รับบริการมีความเข้าใจในสิ่งที่คนอื่นพูด เคารพกติกาว่า ถ้าเอาของออกมาเล่น ต้องเก็บเข้าที่ก่อนจึงจะได้เล่นอันต่อไป กิจวัตรประจำวันบางอย่างอาบน้ำ(ทำได้เองบางขั้นตอน) แต่งตัว(เลือกเสื้อเอง,ใส่เสื้อโดยแม่ใส่ให้แต่จะกางแขนช่วย,ใส่กางเกงเองโดยแม่ให้จับไหล่) กินข้าวด้วยตัวเอง(แม่ตักข้าวใส่ช้อนไว้)
- สติปัญญา น้องมีพัฒนาการช้า เนื่องจากโครงสร้างของสมองที่ผิดปกติ
- Fine motor ใช้นิ้วมือหยิบจับสิ่งของตามพัฒนาการไม่ได้ เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค ทำให้นิ้วมือนิ้วเท้าติดกัน แต่น้องสามารถcompensate ในการหยิบสิ่งของได้โดยใช้ง่ามนิ้วที่ผ่าตัดแล้วของผู้รับบริการด้านภาษาน้องฟังเข้าใจในสิ่งที่คนรอบข้างบอก แต่อาจจะพูดออกมาเป็นคำพูดยังไม่ได้ น้องพูดตามได้เป็นคำสั้นๆ1พยางค์
ประวัติการคลอด :  คลอดก่อนกำหนด คลอดในสัปดาห์ที่33
ประวัติพัฒนาการหรือพฤติกรรมที่ล่าช้าที่สังเกตเห็น
• ผู้รับบริการมีพัฒนาการด้านการพูดที่ช้ากว่าเด็กวัยเดียวกัน พูดได้เป็นคำๆ
• ผู้รับบริการมีพัฒนาการด้านร่างกาย ในส่วนกล้ามเนื้อมัดใหญ่ เช่น การยืนทรงตัว การเดิน การนั่ง ยังไม่มั่นคง การลุกขึ้น ต้องอาศัยคนหรือสิ่งของในการลุกขึ้น และในส่วนของกล้ามเนื้อมัดเล็กยังไม่สามารถหยิบจับสิ่งของภายในมือได้ทั้งหมด เนื่องจากพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น
ปัจจัยส่งเสริม : ปัจจัยส่งเสริมคือครอบครัว เนื่องจากครอบครัวเห็นถึงความสำคัญและสนับสนุนผู้รับบริการอย่างเต็มที่
ปัจจัยขัดขวาง : พยาธิสภาพของโรค คือนิ้วมือที่ได้รับการผ่าแยกทำให้ไม่สามารถหยิบจับได้ถูกต้องตรงตามรูปแบบ
• Diagnostic clinical reasoning
ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครอง เมื่อเกิดมาผู้รับบริการมีนิ้วมือและนิ้วเท้าติดกัน มีตาที่ห่างไปทางด้านข้าง กะโหลกศีรษะใหญ่ ใบหน้าเว้าตรงกลาง  ซึ่งหมอวินิจฉัยว่าเป็นApert syndrome
ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
ผู้รับบริการมีการผ่าตัดนิ้วมือ นิ้วเท้าทำให้ส่งผลต่อการหยิบจับและทรงตัว และมีพัฒนาการล่าช้าเมื่อเทียบกับเด็กช่วงวัยเดียวกันทั้งด้านภาษา และกล้ามเนื้อ ทำให้ส่งผลต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตของผู้รับบริการ
• Procedural clinical reasoning
ใช้กิจกรรมการเล่นเพื่อนประเมินความสามารถสูงสุดที่ผู้รับบริการทำได้เมื่อเทียบกับเด็กทั่วไปว่าผู้รับบริการมีความสามารถเท่ากับเด็กทั่วไปไหม และดูความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การทรงตัว สหสัมพันธ์ของตาและมือ เราจะได้ความสามารถและปัญหาก็ผู้รับบริการ เรานำปัญหาเหล่านั้นไปวางแผนการรักษา แผนการรักษาที่ใช้เป็นกิจกรรมที่ฝึกในเรื่องของการหยิบจับสิ่งของโดยจะฝึกผู้รับบริการนั่งหยิบการ์ดไปใส่ในกล่องด้วยวิธีการหยิบจับแบบcompensationในท่าทางที่ผู้รับบริการมีความถนัดซึ่งจะทำให้ผู้รับบริการมีความภาคภูมิใจในการที่จะทำกิจกรรม และเมื่อทำได้เราจะเพิ่มการเดินเข้ามาเพื่อฝึกการทรงตัวโดยเปลี่ยนจากการนั่งหยิบการ์ดใส่กล่องเป็นการหยิบการ์ดแล้วเดินไปใส่กล่องโดยทางที่เดินจะเป็นทั้งพื้นที่แข็งและเบาะที่ยวบยาบ ฝึกในเรื่องของการเดินจะให้ผู้รับบริการเดินบนพื้นที่มีลักษณะต่างๆเพื่อส่งเสริมการทรงตัวจากนั้นให้ผู้รับบริการเดินหลบสิ่งกีดขวางเพื่อที่จะให้ผู้รับบริการมองทางที่จะเดิน ฝึกเรื่องของการรับความรู้สึกโดยการให้ล้วงมือหาของที่ซ่อนอยู่ในถังโฟมและมีการให้home programกับคุณแม่ให้น้องได้เล่นวิปครีม
• Interactive clinical reasoning
มีการสอบถามผู้ปกครองถึงโรคและพฤติกรรมของผู้รับบริการในทุกๆบริบทว่าผู้รับบริการแสดงพฤติกรรมใดออกมาบ้างเพื่อที่จะดูบริบทของผู้รับบริการว่ามีพฤติกรรมนี้แค่ที่คลินิกหรือว่าทำพฤติกรรมนี้เป็นประจำ สอบถามประวัติต่างๆที่มีผลต่อพัฒนาการ สอบถามความสัมพันธ์ว่าใครเป็นคนที่ใกล้ชิดกับผู้รับบริการมากที่สุดเพื่อรู้ว่าใครมีอิทธิพลต่อตัวเขาเพื่อที่คนนั้นจะช่วยได้ดีในการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมและช่วยในการฝึก สอบถามความต้องการความคาดหวังของผู้ปกครองที่มีต่อผู้รับบริการ  ให้คำแนะนำกับผู้ปกครองในการที่จะปรับแปลงอุปกรณ์ บอกเล่าความสามารถสูงสุดที่น้องทำได้ บอกเล่าวิธีการที่ใช้ในการฝึกผู้รับบริการเพื่อให้ผู้ปกครองสามารถนำวิธีการไปปรับใช้กับผู้รับบริการขณะอยู่ที่บ้าน รวมถึงมีการชวนผู้รับบริการเล่นเพื่อให้ผู้รับบริการไว้ใจ เล่นเพื่อประเมินและรักษา
• Conditional reasoning
กรอบอ้างอิงที่ใช้ในการรักษา
Developmental FoR ใช้ในการอ้างอิงพัฒนาการของผู้รับบริการเนื่องจากผู้รับบริการมีพัฒนาการที่ล่าช้ากว่าวัย
Developmental communication FoR ใช้ดูการสื่อสารของผู้รับบริการว่าอยู่ตรงส่วนไหนของช่วงวัยและวัยของผู้รับบริการควรสื่อสารอะไรได้
Compensation technics ใช้การcompensateเนื่องจากรูปแบบของนิ้วมือผู้รับบริการไม่สามารถจับแบบถูกหลักhand prehensionได้
Behavioral modification FoR เนื่องจากผู้รับบริการมีพฤติกรรมที่ค่อนข้างลบเนื่องจากพอไม่พอใจหรือไม่ได้ตามที่ต้องการจะเลือกที่จะร้องไห้ จึงต้องให้แรงเสริมทางบวกในการปรับพฤติกรรม
Sensory based FoR(Desensitization) ผู้รับบริการมีการhypersensitiveที่ฝ่ามือ ทำให้เมื่อหยิบจับอะไรตรงฝ่ามือจะเลือกที่จะไม่ทำ จึงใช้การค่อยๆเพิ่มsenseเข้าไปให้ผู้รับบริการสัมผัส
Biomechanical FoR เนื่องจากการผ่านิ้วเท้าทำให้ผู้รับบริการมีการทรงตัวที่ไม่ดีจึงต้องฝึกเรื่องการทรงตัว และรูปแบบการหยิบจับของน้องที่ใช้การหนีบ และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
• ความก้าวหน้าของcase SOAP note
ครั้งที่1
S : ผู้รับบริการวินิจฉัยเป็นApert syndrome มาพร้อมกับคุณแม่และป้า สีหน้ายิ้มแย้มเมื่อหยอกล้อ 
O : ผู้รับบริการร้องไห้เมื่อไม่อยากทำ และร้องไห้เมื่ออยากกลับบ้าน ต้องการให้แม่อยู่ด้วยตลอด ขณะทำกิจกรรมไม่มองสิ่งที่กำลังทำมักมองไปที่อื่น ในกิจกรรมที่ยากผู้รับบริการจะเลือกที่จะไม่ทำหรืออาจจะลองทำแล้วเมื่อทำไม่ได้ก็จะเลิกทำ
A : ประเมินการหยิบจับ การเคลื่อนไหว การรับรู้ความรู้สึก ผ่านการเล่น ผู้รับบริการสามารถหยิบจับได้แต่กำลังกล้ามเนื้อยังไม่แข็งแรงมาก การทรงตัวของผู้รับบริการยังทรงตัวได้ไม่ดี มีการhypersensitivity 
P : สอบถามการดำเนินชีวิตในชีวิตประจำวัน และข้อมูลของผู้รับบริการเพิ่มเติม คิดกิจกรรมที่ช่วยส่งเสริมในเรื่องการเคลื่อนไหว
ครั้งที่2
S : ผู้รับบริการมีสีหน้ายิ้มแย้มเมื่อหยอกล้อ มากับแม่และป้า มีท่าทางที่อยากจะมาฝึกกิจกรรมบำบัด
O : ผู้รับบริการสามารถทำการฝึกโดยที่ไม่มีแม่อยู่ร่วมกิจกรรมการฝึกได้ มีการบอกความต้องการแต่ยังต้องกระตุ้น2-3ครั้ง ทำกิจกรรมได้จนจบ แต่ยังต้องมีการกระตุ้นให้กลับมาสนใจกิจกรรมอยู่
A : มีการเดิน และการทรงตัวที่ดีขึ้น สามารถจับของและออกแรงดึงของออกจากกันได้ แต่ยังมีการhypersensitivityอยู่บ้างในผิวสัมผัสที่หยาบ
P : ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมที่สามารถต่อยอดไปเป็นกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้ เช่นการเล่นตักของโดยใช้ช้อนเพื่อฝึกทักษะการกินข้าว ให้คำแนะนำในการปรับสิ่งของในชีวิตประจำวันและให้home program
• Pragmatic reasoning
แนวคิดที่ได้เรียนรู้จากผู้บำบัด : เลือกวิธีให้ผู้รับบริการจับแบบcompensateเนื่องจากว่าพยาธิสภาพของผู้รับบริการไม่สามารถฝึกให้อยู่ในรูปแบบของวิธีการจับที่ถูกต้องได้ 
แนวคิดที่ได้จากอาจารย์ : บริบทต่างๆของผู้รับบริการมีความสำคัญเราต้องดูและสอบถามให้ทั่วถึง การทดสอบกำลังกล้ามเนื้อ และการรับความรู้สึกสำคัญมากในการที่ผู้รับบริการจะหยิบจับสิ่งของและเคลื่อนไหว
• Story telling
จากการที่ได้เรียนรู้กรณีศึกษานี้ทำให้ได้รู้จักApert syndromeซึ่งเป็นโรคที่เพิ่งเคยรู้จัก ก่อนที่จะเจอcaseคือมีความกังวลใจเนื่องจากเป็นโรคที่ไม่เคยเจอกังวลว่าอาการผู้รับบริการจะเป็นยังไงและพี่ที่ให้การบำบัดรักษาจะทำอะไรบ้าง และเมื่อเจอผู้รับบริการก็ได้เห็นว่าการบำบัดรักษาก็เป็นไปตามกระบวนกาการรักษาโดยเริ่มจากการประเมินเพื่อทราบถึงปัญหาและความสามารถจากนั้นก็ทำการวางแผนการรักษาตามปัญหาที่มี ซึ่งกิจกรรมที่ใช้ในการรักษาก็เป็นกิจกรรมง่ายๆและน่าสนใจที่ผู้รับบริการสามารถทำได้จริงและทำเสร็จซึ่งทำให้เกิดความภูมิใจในตนเองก่อนแล้วค่อยปรับความยากของกิจกรรมให้เพิ่มมากขึ้น และจากการที่ได้เห็นผู้บำบัดทำการฝึกผู้รับบริการนั้นก็ได้เห็นถึงเทคนิควิธีการฝึกเวลาผู้รับบริการหันเหความสนใจง่าย จากก่อนหน้าที่มีความกังวลในเรื่องของการเจอเคสใหม่ตอนนี้ได้เรียนรู้ว่าไม่ว่าจะเป็นในเคสใดโรคอะไรเราก็ประเมินแล้วทำการรักษาตามองค์ความรู้ที่มีตามกรอบอ้างอิงที่หยิบมาใช้ และในกรณีศึกษานี้ก็รู้สึกว่าผู้รับบริการมีความรู้สึกที่อยากมาฝึกกิจกรรมบำบัดและทางครอบครัวของผู้รับบริการให้การสนับสนุนผู้รับบริการอย่างเต็มที่ ทั้งการช่วยในการฝึกเพื่อให้ผู้รับบริการมีความรู้สึกปลอดภัยและช่วยในการทำhome program เนื่องจากเมื่ออยู่ที่บ้านกิจกรรมที่ผู้ปกครองให้ผู้รับบริการเล่นก็จะเป็นกิจกรรมที่ส่งเสริมพัฒนาการของผู้รับบริการที่ผู้บำบัดแนะนำ