Clinical reasoning (ศิกขริน ชยวัฒนกิจจา 6023011)

คุณดี (นามสมมติ) , Dx. Right hemiplegia (Acute stroke), อายุ 64 ปี , เพศหญิง

Occupational profile

ประวัติผู้รับบริการ :คุณดี (นามสมมติ) อายุ 64 ปี เพศหญิง ศาสนาพุทธ ผู้รับบริการนั่งwheelchair มีผู้ดูแลหลักคือพี่เลี้ยงเข็นมาส่งที่ห้องฝึกกิจกรรมบำบัด กรณีศึกษารายนี้มีจุดแข็ง คือ เคยเป็นแม่ครัวมาก่อน สีหน้าอารมณ์ดี รู้และยอมรับในสภาพร่างกายของตนที่เป็นอยู่ มีครอบครัว

และผู้ดูแลคอยสนับสนุนเป็นกำลังใจและให้ความช่วยเหลือ

Scientific reasoning

Diagnostic reasoning :

คุณดี (นามสมมติ) อายุ 64 ปี เพศหญิง

การวินิจฉัยโรค : Right hemiplegia (Acute stroke)

อาการแสดง :แขน/ขาฝั่งขวาอ่อนแรง (flaccidity)

General appearance : รูปร่างสมส่วนเพศหญิง,สีหน้ายิ้มแย้มอารมณ์ดี,Right UE&&LE Flaccidity,ให้ความร่วมมือในการฝึก

,มีหมอนสอดใต้ไหล่ขวา,ท่านั่งPositionบนรถเข็นเอียงตัวไปทางขวา,ใช้Bobath sling (N.D.) เพื่อป้องกันการSubluxationของไหล่ข้างขวา

การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational deprivation เนื่องจากสัมภาษณ์คุณดีว่า ตอนนี้มีมือมีแรงไหมครับ คุณดีตอบว่า “ไม่มีแรงหยิบจับทำอะไรเลย”

Interactive reasoning :

OT : คุณป้าอยากทำอะไรเองได้บ้างครับ?

Pt. :  “อยากใส่เสื้อผ้าได้เอง”

Pt. :  “เป็นแม่ครัวอาหารไทยแต่ตอนนี้มีลูกมาทำแทนแล้ว”

OT : คุณป้าทำอาชีพอะไรครับ?

OT : ปกติคุณป้าชอบทำอะไรตอนว่างๆครับ?

Pt. :  “ป้าชอบอ่านหนังสือพิมพ์”

Narrative reasoning:

OT : แล้วคุณป้าอยากจะกลับมาทำไหม (MI technique)

Pt. :  “ถ้ากลับไปมีแรงก็ยังอยากทำนะ”

OT : ปัจจุบันได้ทำอาหารต่อไหม

Pt. :  “ตอนนี้ให้ลูกทำค่ะ”

OT : รู้สึกยังไงที่ได้ทำอาหาร

Pt. :  “รู้สึกมีความสุขนะ”

OT : ชอบทำอาหารเพราะอะไร

Pt. :  “เพราะเห็นคนที่กินอาหารฝีมือเราอร่อยมีความสุขเราก็ดีใจ”

จากการได้พูดคุยกับผู้รับบริการ สามารถแปลผลได้ว่า ชอบทำอาหารและยังอยากทำอาหาร

Procedural reasoning :

1.สร้างสัมพันธภาพโดยการใช้ Therapeutic use of self ผ่านการพูดคุย สบตา และฟังสิ่งที่ผู้รับบริการเล่าโดยไม่ตัดสิน (Deep Listening)

2.ประเมินกำลังกล้ามเนื้อโดยใช้MMTผ่านการตรวจประเมินโดยนักศึกษา,ประเมิน ADL ในหัวข้อใส่เสื้อผ้า(Dressing)โดยให้ผู้ดูแลสาธิตวิธีการช่วยเหลือให้ดูและนักศึกษาคอยสังเกตระดับการช่วยเหลือ

3.สัมภาษณ์ความต้องการของผู้รับบริการ (Client need)พบว่าผู้รับบริการอยากใส่เสื้อผ้าได้ด้วยตนเอง

4.นักกิจกรรมบำบัดใช้Resistance puttyสีเขียวนวดมือเพื่อให้ฝึกResistance exercise :ซึ่งเป็น Preparatory method

ใช้FoR.:Biomechanicsเข้ามาจับ เพราะเป็นการเพิ่มhand strength เตรียมความแข็งแรงของมือไปทำกิจกรรมอื่นๆ

5.สอบถามข้อมูลผู้รับบริการอ้างอิง MOHO MODEL

ด้านVolitionพบว่าคุณป้าให้ValueกับการทำอาหารและInterestกับการทำอาหาร,การอ่านหนังสือพิมพ์

ด้านHabituation มีRole บทบาทเป็นคุณแม่และเจ้าของร้านอาหาร มีHabit เป็นคนอัธยาศัยดีเสียงนุ่ม

Conditional reasoning :

Conditionของตัวผู้รับบริการ

-นักศึกษาประเมินกำลังกล้ามเนื้อแขนซ้าย Left UEได้ Grade3 hand grade 3

• - หลังประเมินADL ด้านDressing อยู่ในระดับ maximal assistance เนื่องจากผู้ดูแลสาธิตให้ดูหลังสอบถาม
• - Goal : เพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขนซ้ายจากGrade3 เป็น 5 ในระยะเวลา 2 สัปดาห์

 FoR. BIOMECHANICS

Intervention implementation : ฝึกผ่านกิจกรรมหยิบลูกเทนนิสใส่ตะกร้าโดยใช้ถุงทรายมาถ่วงน้ำหนักที่   ข้อมือ

Condition นักศึกษาปี2

Pragmatic reasoning : ถ้ามีโอกาสจะเพิ่มแรงในการหยิบจับโดยใช้หลักการ Motor control therapy จะทำให้ผู้รับบริการมีแรงหยิบจับที่ดีขึ้น ทำResistance putty ทำResistance exercise  ใช้ Biomechanic FoR เพื่อเพิ่มhand strength

ถ้ามีโอกาส

-จะทำการตรวจประเมินhand strengthและฝึกhand functionเพิ่มเติม เพื่อให้ผู้รับบริการได้ทำอาหาร FoR BIOMECHANICS 

-ใช้Bilateral PNF ในการPreparatory method ได้เร็วที่สุดเพราะเป็นการใช้สองข้างร่วมกัน

-ถ้ามีโอกาสจะตั้งเป้าประสงค์

1.ฝึกใส่เสื้อผ้าให้กับผู้รับบริการ

โดยใช้ Physical rehabilitation FoR

Technique:Teaching&Learning,Feedback,ADLs training

Intervention implementation :โดนสอนให้ผู้รับบริการใส่เสื้อผ้าให้ถูกต้องโดยเริ่มใส่จากข้างเสียก่อนตามด้วยด้านดี(ใช้verbal prompt )และส่งเสริมให้ผู้รับบริการตรวจสอบความเรียบร้อยด้วยตนเองโดยดูกระจก

Intervention review : สังเกตผู้รับบริการขณะทำกิจกรรมว่าทำถูกต้อง,ดูว่าผู้รับบริการสามารถเห็นความไม่เรียบร้อยของการแต่งกายและสามารถแก้ไขได้ด้วยตนเอง

2.ผู้รับบริการสามารถทำเมนูไข่เจียวได้ด้วยตนเอง ในระยะเวลา 6 สัปดาห์

FoR.Physical rehabilitation , BIOMECHANICS

Technique : Compensate

Intervention implementation : ฝึกhand fuctionจากกิจกรรมนำกรวยเสียบหลักสูง หยิบลูกเทนนิสใส่ตะกร้าในระดับที่สูง(grade up ปรับให้สูงขึ้นอีกถ้าผู้รับบริการสามารถทำได้อย่างคล่องแคล่วแล้ว) ฝึก hand prehension ในรูปแบบต่างๆควบคู่ไปด้วย เพื่อให้สามารถใช้งานมือในการจับอุปกรณ์ทำครัว เช่น กระทะ ได้

SOAP NOTE ครั้งที่1

S : ผู้รับบริการชื่อ ดี(นามสมมติ) อายุ 64 ปี เพศหญิง ถูกวินิจฉัยเป็น Right hemiplegia นั่งwheel chairตลอดเวลา มีพี่เลี้ยงเข็นมาส่ง 

ผู้รับบริการบอกว่า “อยากมีแรงที่แขนตอนนี้แขนขวาไม่มีแรงเลยส่วนแขนและมือซ้ายพอมีแรงอยู่บ้าง”

O : ผู้รับบริการยิ้มแย้ม อารมณ์ดีขณะพูดคุย,ไม่สามารถขยับแขนและมือด้านขวาได้ แขนซ้ายพอจะเคลื่อนไหวได้บ้าง จึงประเมินกำลังกล้ามเนื้อMMTแขนและมือซ้าย,ประเมินBalance

A : จากการประเมินMMTพบว่า LEFT UE : grade3 สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ให้ความร่วมมือในการประเมินและพูดคุย ผู้รับบริการมีStaticและDynamic balanceอยู่ในระดับGood

P : ตั้งเป้าประสงค์ในการเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขนซ้ายและมือซ้ายา(left UE) จากgrade3เป็นgrade5

SOAP NOTE ครั้งที่2

S : ผู้รับบริการชื่อ ดี(นามสมมติ) อายุ 64 ปี เพศหญิง ถูกวินิจฉัยเป็น Right hemiplegia นั่งwheel chairตลอดเวลา มีพี่เลี้ยงเข็นมาส่ง “แขนและมือด้านซ้ายเริ่มมีแรงหยิบจับมากขึ้น” “อยากใส่เสื้อผ้าด้วยตนเอง”

O : ผู้รับบริการผู้รับบริการยิ้มแย้ม อารมณ์ดีขณะพูดคุย เริ่มสามารถยกแขนซ้ายทำกิจกรรมหยิบลูกเทนนิสใส่ตะกร้าได้ แต่เป็นตะกร้าที่ไม่สูง ส่วนแขนขวายังคงไม่มีแรง สอบถามการทำกิจกรรมยามว่าง

A : จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการชอบอ่านหนังสือพิมพ์ ให้คุณค่ากับการทำอาหารไทย และถ้ามีแรงมากขึ้นอยากกลับไปทำอาหารเหมือนเดิม

P : ตั้งเป้าประสงค์ในการฝึกใส่เสื้อผ้าด้วยตนเอง ฝึกทำเมนูไข่เจียวด้วยตนเองและพูดคุยให้กำลัง

Story Telling

    จากการศึกษากรณีศึกษารายนี้ ขณะนั้นเป็นนักศึกษากิจกรรมบำบัดปีที่2 ที่ออกไปสังเกตผู้รับบริการในรายวิชาClinical reasoningได้ออกไปสังเกต นักกิจกรรมบำบัดให้การรักษากับผู้รับบริการ ตอนนั้นผมยังไม่เข้าใจเรื่องการให้เหตุผลคลินิกอย่างลึกซึ้ง ในวันนี้ได้มีโอกาสกลับมาทบทวนตัวเองอีกครั้งในวิชาClinical reasoningในปี3 ทำให้รู้สึกว่า ผมอยากจะสังเกตให้มากขึ้น ประเมินให้ละเอียด สอบถามสัมภาษณ์ให้ลึกและประณีตมากขึ้นในการให้กิจกรรมบำบัดกับผู้รับบริการ การเรียนการให้เหตุผลทางคลินิกทำให้ได้นำความรู้ทางการให้เหตุผลทางคลินิกมาทบทวนว่าในแต่ละขั้นตอนที่นักกิจกรรมบำบัดคนหนึ่งจะให้การบำบัดรักษาผู้รับบริการมีการให้เหตุผลอย่างไร ตั้งแต่การสัมภาษณ์พูดคุย สังเกต สัมภาษณ์ ประเมิน วางแผน ตั้งเป้าประสงค์ในการรักษา รวมถึงIntervention review ทำให้เกิดความเข้าใจในการกระทำของตัวเองว่าสิ่งที่เราได้ทำไปในตอนนั้นเป็นอย่างไรและรู้สึกว่าตนมีความสามารถมากขึ้นในการมองผู้รับบริการแบบเป็นองค์รวม ได้นำความรู้ความเข้าใจมาใช้กับสถานการณ์จริง อีกทั้งผมมองเห็นถึงความสำคัญของการการสร้างสัมพันธภาพเพราะการทำให้ผู้รับบริการไว้วางใจเชื่อใจจะส่งผลต่อกระบวนการต่างๆทางกิจกรรมบำบัด ทั้งนี้ขอขอบคุณคุณดี(นามสมมติ)ที่ได้ให้ข้อมูลมาทำกรณีศึกษา ขอบคุณอาจารย์ทุกท่านในรายวิชาการให้เหตุผลทางคลินิก ขอบคุณครับ

ศิกขริน ชยวัฒนกิจจา 6023011

นักศึกษากิจกรรมบำบัด