Clinical reasoning

กรณีศึกษา

ชื่อ - นามสกุล : เด็กชายพายุ (นามสมมติ)

เพศ : ชาย

อายุ : 4 ปี 2 เดือน    

การวินิจฉัยโรค : Autistic spectrum disorder

การศึกษา : โรงเรียนสายประสิทธิ์

อาการสังเกตเห็น :    - ไม่มีภาษาพูด (non verbal)

                             - กล้ามเนื้อมัดเล็กและใหญ่ไม่แข็งแรง ทำให้การทรงตัวไม่ดี และมีปัญหาในการใช้หยิบจับสิ่งของ

                             - สนใจสิ่งเร้าง่าย เช่น เสียง พัดลมหมุนๆ 

                             - ชอบทำกิจกรรมที่ใช้แรง (heavy work)

General appearance : เด็กผู้ชายผิวขาว ผมรองทรงสีดำ หางตาตก ขนตายาว รูปร่างสมส่วน

ประวัติความเจ็บป่วย

โรคประจำตัว : G6PD ภูมิแพ้ถั่ว บลูเบอร์รี่ แป้งสาลี

ประวัติการเข้ารับการรักษา ที่ไหน สัปดาห์ละกี่ครั้ง ระยะเวลาเท่าไหร่ : 

1.โรงพยาบาลศิริราช ตั้งแต่เกิด - ปัจจุบัน และนัดติดตามผลทุกๆ 6 เดือน 

2.โรงพยาบาลยันฮี เป็นเวลา5 เดือน

3.คลีนิคกิจกรรมบำบัด มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา สัปดาห์ละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 1 ปี จนถึงปัจจุบัน

   - ระยะเวลาการรักษาทางกิจกรรมบำบัด : มากว่า 1 ปี 

ประวัติครอบครัว

ประวัติครอบครัว : ครอบครัวมี 4 คน แม่ พ่อ ตาและน้อง คุณแม่ทำงานธนาคารกสิกรไทย คุณพ่อไปทำงานต่างจังหวัด

ความต้องการของผู้รับบริการ : ทำกิจกรรม ADL ได้

ประวัติการเลี้ยงดู : ผู้ดูแลหลักเป็นคุณตาที่จะดูแลตลอดทั้งวัน กับคุณแม่ที่จะดูแลผู้รับบริการในช่วงเย็น

ประวัติพัฒนาการ : 5-7 เดือน มีอาการไม่ชี้ มอง ไม่ค่อยร้อง

ประวัติคลอด : ปกติ

ประวัติพัฒนาการหรือพฤติกรรมล่าช้าที่สังเกตเห็น :

 - ผู้รับบริการมีการเดินในพื้นต่างระดับและการทรงได้ไม่ดีเมื่อเทียบกับเด็กช่วงวัยเดียวกัน

   ซึ่งสามารถเดินและยืนขาเดียวได้ 4 วินาที

- ผู้รับบริการไม่มีภาษาพูด ซึ่งเด็กอายุ 4 ขวบสามารถพูดประโยคที่สามารถเข้าใจได้แล้ว

- ผู้รับบริการจับวัตถุแบบ inferior pinch และไม่มีการแสดงความถนัดของมือ

  ซึ่งเด็กในวัยเดียวกันแสดงความถนัดของมืออย่างชัดเจน

- ผู้รับบริการมีช่วงความสนใจน้อย และไม่สนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัว ซึ่งในเด็กอายุ 3-4 

  ปีควรมีช่วงความสนใจอย่างต่อเนื่อในกิจกรรม Tabletop ได้10 นาที

ปัจจัยเอื้อของกรณีศึกษานี้

•      มีคุณตาคอยดูแลตลอดทั้งวัน
•      ทางครอบครัวของผู้รับบริการมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคและยอมรับการรักษา

ปัจจัยขัดขวางของกรณีศึกษานี้

•      ที่พักอาศัยอยู่ห่างไกลจากสถานที่บำบัดรักษา
•      เศรษฐานะของครอบครัวผู้รับบริการ

Scientific Clinical Reasoning (SCR)

1.Diagnostic  reasoning

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์: ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ที่โรงพยาบาลศิริราชว่าเป็น Autism spectum disorder

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด: Occupational Deprivation เนื่องจาก ผู้รับบริการไม่มีภาษาพูด ไม่สามารถแสดงความต้องการออกมาได้ มีอาการเหม่อลอย ช่วงความสนใจน้อย ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม มีน้ำลายไหล  การทรงตัวไม่ดี หันเหความสนใจได้ง่ายโดยเสียง ทำให้ได้รับการช่วยเหลือที่มากเกินไปและอาการของโรคที่ผู้รับบริการเป็นจะส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิต เช่น  การดูแลตัวเอง การเรียนและการเข้าร่วมทางสังคมของผู้รับบริการ

2. Procedural  reasoning

- สร้างสัมพันธภาพโดยการพูดคุย แนะนำตัวกับผู้รับบริการ ร่วมกับการสังเกตอารมณ์ พฤติกรรม ความสามารถในการสนทนาและปฏิสัมพันธ์กับผู้บำบัด พบว่า ผู้รับบริการมีอารมณ์ดี ไม่สามารถสื่อสารบอกความต้องการของตัวเองได้ ไม่มองหน้าสบตากับผู้พูด (Interactive reasoning)

 - สร้างสัมพันธภาพโดยการพูดคุยกับผู้ปกครอง พบว่า  ผู้ดูแลหลักจะเป็นคุณตากับคุณแม่ เนื่องจากคุณพ่อทำงานที่ต่างจังหวัด โดยส่วนใหญ่เป็นคุณตาที่พาผู้รับบริการมารักษาที่คลินิกกิจกรรมบำบัดที่มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา ในช่วงเช้าก่อนไปเรียนหนังสือต่อ เนื่องจากคุณแม่ต้องทำงาน แล้วกลับดึก เวลาส่วนใหญ่น้องจะอยู่กับคุณแม่เป็นช่วงเวลาเย็นๆจนถึงดึก การทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการส่วนใหญ่ต้องการช่วยเหลือในระดับ maximal assistance ในช่วงเวลาว่างผู้รับบริการจะชอบทำกิจกรรมที่ใช้แรง (heavy work) และฟังเพลงที่ชอบ  (Interactive reasoning)

ตารางกิจวัตรประจำวัน
ช่วงเวลา	กิจกรรมในวันจันทร์ - ศุกร์	ช่วงเวลา	กิจกรรมในวันเสาร์ - อาทิตย์
6:00 น.	ตื่นนอน อาบน้ำ แต่งตัว
7:30 น.	เดินทางออกจากบ้าน
8:00 - 9:00 น.	ฝึกกิจกรรมบำบัด  (วันจันทร์)	08:30 - 9:00 น.	ตื่นนอน อาบน้ำ แต่งตัว
7:30-12:00 น.	เรียนร่วมกับเด็กทั่วไป	09:00 -10:00 น.	กินข้าว
12:00-13:00 น.	กินข้าว	10:00 น.	เดินทางไปเรียน
13:00-15:30 น.	ฝึกร่วมกับเด็กพิเศษที่โรงเรียนสายประสิทธิ์	12:00 -13:00 น.	เรียนดนตรี ที่สถาบันยามาฮ่า
15:30 น.	กลับบ้าน	13:00 -13:30 น.	เดินเที่ยวที่ห้างสรรพสินค้า  กินไอศครีม
16:30 น.	ถึงบ้าน	13:30 น.	กลับบ้าน
16:30-17:30 น.	เล่นทราย บอลและขี่จักรยาน	15:30 น.	ถึงบ้าน
17:30-18:00 น.	กินข้าว	15:30 -17:00 น.	เล่นทราย บอลและขี่จักรยาน
18:00 น.	อาบน้ำ	17:30-18:00 น.	กินข้าว
18:30 -20:00 น.	วาดรูป โยนบอล ดูทีวี	18:00 น.	อาบน้ำ
		18:30 -20:00 น.	วาดรูป โยนบอล ดูทีวี
20:00 -21:00 น.	เข้านอน	20:00 -21:00 น.	เข้านอน

Area of Occupation
Activities of Daily Living (ADL)
Activities/Occupations	Performance	Problem list
Bathing/Showering	ผู้รับบริการสามารถอาบน้ำได้ด้วยตนเอง	ผู้ดูแลต้องช่วยกระตุ้นเมื่อไม่หยุดทำกิจกรรม
Toileting , Toilet hygiene	ผู้รับบริการสามารถช่วยฉีดน้ำ เพื่อทำความสะอาดได้	ผู้รับบริการไม่สามารถบอก เมื่อต้องการเข้าห้องน้ำ และผู้ดูแลต้องช่วยถอดกางเกงและทำความสะอาด
Dressing	ผู้รับบริการสามารถช่วยยกแขนในการถอดเสื้อได้	ผู้รับบริการไม่สามารถใส่รองเท้าและถุงเท้าได้ ต้องช่วยถอดเสื้อบริเวณศีรษะ
Swallowing/Eating	ผู้รับบริการสามารถกินข้าวได้	ผู้รับบริการสามารถไม่ทราบว่าน้ำลายไหลจึงไม่กลืนน้ำลาย และกล้ามเนื้อไม่แข็งแรง
Feeding	ผู้รับบริการตักอาหารหกเล็กน้อย	ผู้รับบริการต้องมีช้อนและส้อมอยู่ในมือ เพื่อไม่ใช้มือในการกิน
Functional mobility	ผู้รับบริการสามารถเดินบนพื้นราบได้	กล้ามเนื้อของผู้รับบริการไม่แข็งแรงจึงทำให้การทรงตัวไม่ดี
Personal hygiene and grooming	ผู้รับบริการสามารถช่วยยกแขนขึ้น ขณะถอดเสื้อได้	ผู้รับบริการไม่สามารถใส่และถอด เสื้อผ้าเองได้
Education
Formal Educational Participation	ผู้รับบริการเรียนอยู่ในระบบการศึกษาภาคปกติ ร่วมกับเด็กทั่วไป	ผู้รับบริการมีอาการเหม่อลอย
Play Participation	ผู้รับบริการเล่นแบบ parallel play	ผู้รับบริการไม่สามารถเล่นแบบ social play
Social Participation
Family	ผู้รับบริการอยู่กับตา แม่และพ่อ ลูกของอามาเล่นด้วยในบางครั้ง	ผู้รับบริการ ชอบดึงผมของเพื่อน
Peer, Friend	ผู้รับบริการชอบกอดเพื่อน และนอนตักเพื่อน เมื่ออยู่ที่โรงเรียน	ผู้รับบริการไม่สามารถเข้าไปร่วมเล่นกับเพื่อนได้ มีการเล่นแบบ parallel play

 - จากการสัมภาษณ์นักกิจกรรมบำบัด ผู้รับบริการมีพัฒนาการล่าช้ากว่าวัย มีกระตุ้นตัวเอง เช่น สะบัดมือ ไม่สบตาและไม่สนใจสิ่งแวดล้อม ช่วงความสนใจน้อยกว่า 10 นาที ไม่มี  pretend / symbolic play  ส่วนใหญ่จะเป็นการเล่นแบบ parallel play ตอนนี้น้องถอดรองเท้ากับถุงเท้าได้ ทำตามคำสั่งได้ 2 ขั้นตอน มีเป้าหมายที่เน้น ADL ให้ช่วยเหลือตัวเองให้ได้มากที่สุด  (Interactive reasoning)

 - ผู้บำบัดจัดทำกิจกรรมฐานผจญภัย จะเป็นการนำเก้าอี้เตี้ยหรือหมอนลิ่มมาวางเพื่อให้ผู้รับบริการเดินขึ้นไปแล้วให้กระโดด 2 ขาลงมา bean bag จากนั้นมีกระดาษให้กระโดดข้าม แล้วนำลูกบอลที่ได้ในตอนแรก โยนลงตะกร้า มีการปรับระดับความยาก (graded activity) โดยเพิ่มความสูงของอุปสรรค จากเก้าอี้เตี้ยเปลี่ยนเป็นโต๊ะ เพิ่มจำนวนการกระโดด เป็นการฝึกในเรื่องการเดินและการทรงตัวของผู้รับบริการ ระหว่างที่ทำกิจกรรม จะมีการส่งเสริมเรื่องการสื่อสารไปด้วย ( biomechanical FoR ; balance training ) 

  - ผู้บำบัดจัดกิจกรรมนำห่วงใส่แกน โดยให้ผู้รับบริการนั่งบนชิงช้า ส่วนผู้บำบัดจะนั่งซ้อนอยู่ด้านหลัง จากนั้นพูด “ ขอ ” เพื่อขอห่วงมาใส่แกน ระหว่างที่แกว่งก็ให้นำห่วงมาใส่ในแกนที่ผู้บำบัดถืออยู่ ซึ่งจะให้ใส่ในทิศทางต่างๆ เพื่อทำให้ผู้รับบริการสงบและสามารถ focus กับกิจกรรมที่ทำได้ เนื่องจากได้รับ sensory ที่ต้องการ ( sensory integration FoR ; vestibular and proprioceptive )

  - ผู้บำบัดจัดกิจกรรมดึงโซ่ ให้ผู้รับบริการล้วงมืลงไปในตะกร้าเพื่อหยิบโซ่พลาสติกของเล่นขึ้นมา จากนั้นดึงออกจากกัน แล้วไปวางในตะกร้าอีกอัน เป็นการฝึกกล้ามเนื้อมือให้แข็งแรง ( biomechanical FoR ; strength training )

  - ผู้บำบัดจัดกิจกรรมการใส่ถุงเท้า - รองเท้า ให้ผู้รับบริการใส่ถุงเท้าที่เคยถอดก่อนที่จะเข้ารับการบริการ จากนั้นใส่รองเท้า ซึ่งเป็นรองเท้านักเรียนแบบมีตีนตุ๊กแก ให้แกะตีนตุ๊กแกออก สวมรองเท้า แล้วติดตีนตุ๊กแก เป็นการฝึกการใส่รองเท้านักเรียน (teaching – learning FoR ; 4 QM )

  - ผู้บำบัดมีการกระตุ้นให้ผู้รับบริการกลืนน้ำลายเมื่อผู้รับบริการน้ำลายไหล ( biomechanical FoR ; oral massage )

  - เมื่อผู้รับบริการทำกิจกรรมได้เสร็จ ผู้บำบัดจะมีการปรบมือ ชม เป็นการให้แรงเสริมทางบวก ที่ทำให้ความถี่ของพฤติกรรมที่พึงประสงค์เกิดมากขึ้น (behavioral FoR ; reinforcement)  

         3. Interactive  reasoning

         Therapeutic use of self : มีการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้ปกครองโดยเข้าไปทักทายยิ้มแย้มแจ่มใส ใช้น้ำเสียงที่สงบ  เป็นมิตร จริงใจ มีความนอบน้อม แสดงถึงความเข้าอกเข้าใจ สอบถามถึงปัญหา, ความต้องการทางกิจกรรมบำบัด และร่วมกันตั้งเป้าประสงค์ในการรักษา  

         จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองของผู้รับบริการ ต้องการให้ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ มีโรคประจำตัว คือ G6PD แพ้ถั่ว บลูเบอร์รี่ แป้งสาลี ผู้ดูแลหลักจะเป็นคุณตากับคุณแม่ เนื่องจากคุณพ่อไปทำงานที่ต่างจังหวัด  เข้ารับการรักษาหลายที่ ได้แก่ โรงพยาบาลศิริราช ตั้งแต่เกิด – ปัจจุบัน และนัดติดตามผลทุก 6 เดือน โรงพยาบาลยันฮี เป็นระยะเวลา 5 เดือน และคลินิกกิจกรรมบำบัด มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา สัปดาห์ละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1 ชั่วโมง เป็นเวลา 1 ปี จนถึงปัจจุบัน  ตอนนี้ผู้รับบริการอาการดีขึ้นกว่าเมื่อก่อน ทำกิจกรรมได้เยอะขึ้น เรียนอยู่ที่โรงเรียนสายประสิทธิ์ โดยในตอนเช้าจะเรียนร่วมกับเด็กทั่วไป แต่ตอนบ่ายจะเรียนร่วมกับเด็กพิเศษ ในวันเสาร์ – อาทิตย์ จะไปเรียนดนตรีที่สถาบันยามาฮ่า หลังจากนั้นจะพาไปทานไอศกรีม แต่ถ้าวันไหนไปเรียนดนตรีแล้วไม่ได้ทาน ก็จะหงุดหงิด ช่วงเย็นๆจะพาไปเล่นทรายและขี่จักรยาน

         4. Conditional  reasoning

ใช้ PEO model มาเป็นโมเดล

         P : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น ASD อายุ 4.2 ปี ไม่สบตา หันเหความสนใจง่าย ไม่มีภาษาพูด เดินเซ

         E : บ้านสวน อยู่กับคุณตา คุณพ่อกับคุณแม่ คุณแม่ทำงานธนาคาร คุณพ่อทำงานต่างจังหวัดนานๆทีกลับ ปกติคุณตาเป็นผู้ดูแลหลัก พาไปผู้รับบริการไปเรียน - เล่นในเวลาว่าง

         O : ผู้ปกครองมีความต้องการให้ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตัวเองได้

จากการประเมิน พบว่า ผู้รับบริการมีพัฒนาการล่าช้ากว่าวัย จึงได้ใช้ Developmental FoRเพื่ออ้างอิงพัฒนาการของเด็ก ซึ่งพัฒนาของเด็ก 4 ปีทั่วไป 

ด้านภาษา : พูดได้เข้าใจทั้งประโยค นับเลขได้ถึง10หรือมากกว่านั้น บอกได้ 4 สี 3 รูปร่าง ทำตามคำสั่งได้ 2 – 3 ขั้นตอน มีช่วงความสนใจ ประมาณ 10 นาที

ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ : สามารถยืนขาเดียวได้ 4 วินาที เดินขึ้น - ลง บันไดโดยปราศจากการช่วยเหลือ เดินไปข้างหน้าและถอยหลังได้ 

ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก : คัดลอกรูปวงกลม ต่อบล็อกได้ 8 ชั้น แสดงความถนัดมือ เริ่มจับดินสอแบบ mature grasp

ด้านอารมณ์และสังคม : มีการแบ่ง(shares)และเล่นแบบสลับ(take turns) เข้าใจกติกาของเกมส์

Condition 1 ผู้รับบริการมีการทรงตัวที่ไม่ดี ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม

•        Biomechanical FoR เพื่อปรับการทรงตัวและความตึงตัวของกล้ามเนื้อให้ดีขึ้น โดยการให้กิจกรรมฐานที่มีพื้นผิวหลากหลายและความแข็งต่างกัน เช่น bean bag เก้าอี้เตี้ย หมอนลิ่ม

•        Behavioral FoR เพื่อเป็นแรงเสริมทางบวก ให้ผู้รับบริการแสดงความถี่ของพฤติกรรมที่พึงประสงค์มากขึ้น เช่น การปรบมือ เมื่อผู้รับบริการทำกิจกรรมได้สำเร็จ
•        Sensory Integration FoR เพื่อเป็นการกระตุ้น sensory ที่ผู้รับบริการต้องการ ให้ปรับเข้าสู่ optimal band เพื่อให้สามารถ engage in activity ได้
•        Teaching – learning FoR เพื่อเป็นเทคนิคในการสอนผู้รับบริการให้เรียนรู้การทำกิจกรรม ได้แก่ การสาธิต (demonstration) จะใช้ visual modalities

Condition 2 ผู้รับบริการไม่มีภาษาพูด 

•        Behavioral FoR เพื่อเป็นแรงเสริมทางบวก ให้ผู้รับบริการแสดงความถี่ของพฤติกรรมที่พึงประสงค์มากขึ้น เช่น การปรบมือ เมื่อผู้รับบริการทำกิจกรรมได้สำเร็จ

•        Sensory Integration FoR เพื่อเป็นการกระตุ้น sensory ที่ผู้รับบริการต้องการ ให้ปรับเข้าสู่ optimal band เพื่อให้สามารถ engage in activity ได้
•         Teaching – learning FoR เพื่อเป็นเทคนิคในการสอนผู้รับบริการให้เรียนรู้การทำกิจกรรม ได้แก่ การสาธิต (demonstration) จะใช้ visual modalities

            แผนการรักษาจะเริ่มจากสิ่งที่ผู้รับบริการสามารถพัฒนาได้เร็ว คือ การทำกิจวัตรประจำวัน ซึ่งตอนนี้จะฝึกทักษะต่างๆที่เป็นการเตรียมความพร้อมไปสู่การทำกิจวัตรประจำวัน  และจะแทรกเรื่องการสื่อสารไปด้วย แต่ผลลัพธ์ในเรื่องของการสื่อสารจะเห็นได้ช้ากว่าด้านอื่นๆ ให้ home program เพื่อให้การบำบัดรักษาเกิดประสิทธิภาพสูงสุด เนื่องจากผู้รับบริการมาเข้ารับการบำบัดรักษาสัปดาห์ละครั้ง ครั้งละ 1 ชั่วโมง

         5. Pragmatic  reasoning

- ก่อนการฝึกกิจกรรมที่เป็น table – top หรือ กิจกรรมที่ต้องใช้สมาธิ ให้ทำกิจกรรม sensory – based จะช่วยลดพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ การอยู่ไม่นิ่ง ยับยั้งการกระตุ้นตัวเอง ช่วยเพิ่มสมาธิและช่วงความสนใจ หรือ ใช้เทคนิค SI กระตุ้นให้เด็กได้รับ sensory ที่ต้องการแล้วมีการปรับพฤติกรรมและการเข้าร่วมสังคมให้สามารถทำกิจกรรมได้

- เวลาฝึกหรือทำกิจกรรมที่ใช้สมาธิความจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เงียบ หลีกเลี่ยงสิ่งเร้าที่มากระตุ้นเด็กให้หันเหความสนใจมากเกินไป 

- ในระยะ sensori – motor เป็นระยะที่การพัฒนาการรับรู้ทางสังคมของเด็ก และกิจกรรมการสำรวจมีผลต่อการเรียนรู้การรับรู้ ดังนั้นจึงต้องสร้างพื้นฐานของทักษะต่างๆที่ตามพัฒนาการให้แน่น จะช่วยให้เด็กสามารถบรรลุเป้าประสงค์ โดยจะต้องประเมินรายบุคคลเพื่อระบุความต้องการพิเศษและการวางแผนเพื่อการบำบัดรักษาที่เฉพาะเจาะจง Emmanuelle Jasmin, Mélanie Couture, Patricia McKinley, Greg Reid, Eric Fombonne & Erika Gisel (Internet) 2008 . Sensori-motor and Daily Living Skills of Preschool Children with Autism Spectrum Disorders [ cited 2020 Feb 14 ] available from : https://link.springer.com/article/10.1007/s10803-008-0617-z

- Family‐centred music therapy จะช่วยส่งเสริม social interaction ในเด็กsevere autism spectrum disorder ที่บ้าน ชุมชน และความสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับผู้ปกครอง G. A. Thompson  K. S. McFerran  C. Gold ( internet ) 2013   Family‐centred music therapy to promote social engagement in young children with severe autism spectrum disorder: a randomized controlled study  [ cited 2020 Feb 14 ] available from : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cch.12121#accessDenialLayout

         

SOAP NOTE

             น้องพายุ (นามสมมุติ ) 4.2 y.o. Dx. ASD

             S : เพศชาย มากับคุณตา มีพฤติกรรมเหม่อ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัว การเดินเซ ผู้ปกครองมีความต้องการให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้

             O : จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการไม่สนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัว สามารถทำตามคำสั่งได้ 1 ขั้นตอน แต่มีบางครั้งที่หลุดไปในโลกของตัวเองจึงต้องกระตุ้นให้กลับมา เวลาขึ้นเก้าอี้เตี้ยหรือทางต่างระดับผู้รับบริการจะหาที่เกาะเพื่อไม่ให้ล้ม

             A : จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการมีการทรงตัวไม่ดีเวลาเดินในทางต่างระดับ และถูกหันเหความสนใจได้ง่ายเมื่อมีสิ่งเร้ามารบกวน ไม่มีภาษาพูด (non verbal) ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม

             P : กิจกรรม SI เช่น กระโดดแทมโพลีน นั่งชิงช้า ที่แทรกกิจกรรมส่งเสริมการสื่อสาร

                  สอบถามถึงความเครียดของผู้ดูแล

                  สอบถามถึงสภาพแวดล้อมที่บ้านเพิ่มเติม

    น้องพายุ (นามสมมุติ) 4.2 y.o. Dx. ASD

             S : เพศชาย มากับคุณตา มีการเดินดีขึ้น ผู้ปกครองมีความต้องการให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้

             O : จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการสามารถเดินขึ้นเก้าอี้เตี้ยได้โดยไม่เกาะผู้บำบัด แต่ก็ยังไม่ค่อยสนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัว ทำตามคำสั่งได้ 2 ขั้นตอน 

             A : จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการมีการทรงตัวที่ดีขึ้นจากครั้งที่แล้ว และมีการเข้าใจภาษามากขึ้น ไม่มีภาษาพูด (non verbal) ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม

             P : กิจกรรม SI เช่น ฐานผจญภัย นั่งชิงช้า , กิจกรรมที่ส่งเสริมกล้ามเนื้อมัดเล็ก , กิจกรรมส่งเสริมการสื่อสาร

                  ให้ home program                   

Story telling

         เป็นครั้งแรกที่ไป observe เคสออทิสติก พอไปถึงก็ทำตัวไม่ค่อยถูกเพราะไม่รู้ว่าจะต้องทำอะไรยังไงอีกทั้งเรายังไม่เคยมีประสบการณ์มาก่อนเลย ก็ได้เห็นพี่นักกิจกรรมบำบัดฝึกน้องครั้งแรกก็ยังสงสัยว่า ทำไมถึงใช้กิจกรรมนี้ในการฝึก จึงได้ถามพี่ถึงได้รู้ว่ากิจกรรมที่พี่เขาฝึก เป็นกิจกรรมที่เตรียมความพร้อมให้น้องเพื่อที่จะได้ไปทำกิจกรรมอื่นๆต่อไป ครั้งสุดท้ายที่ไปobserve ก็ได้เห็นพัฒนาการที่ดีขึ้นในเรื่องของการเดิน ในตอนนั้นน้องสามารถเดินขึ้นเก้าอี้เตี้ยได้โดยที่ไม่ต้องเกาะพี่นักกิจกรรมบำบัดแล้ว สามารถทำตามคำสั่งได้ 2 ขั้นตอน แล้วเริ่มมีการมองสิ่งแวดล้อมมากขึ้นจากในวันแรกที่พบ แต่ก็ยังไม่เหมาะสมกับวัย คิดว่าในอนาคตน้องจะสามารถเดินได้มั่นคงขึ้น และสามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้อย่างอิสระ สิ่งที่ได้เรียนรู้จากการไป observere คือ ได้เห็นวิธีการจัดการกับเด็ก ได้เคสออทิสติกจริงๆที่ไม่ใช่เป็นแค่ตัวหนังสือเวลาเลคเชอร์