การให้เหตุผลทางคลินิค นางสาวธมนกร สุนทรสุวรรณ (5923009)

Case study น้องห้า(นามสมมติ) อายุ 4 ปี 5 เดือน เกิด 23 มกราคม 2558 Dx. ASD

Scientific reasoning

1. Diagnostic clinical reasoning 

         จากแฟ้มประวัติและบันทึกของนักกิจกรรมบำบัด อาการแรกเริ่มตั้งแต่อายุ 2 ปี 6 เดือน ผู้รับบริการไม่ยอมพูด ไม่มองหน้าและไม่สบตา ชอบเล่นคนเดียว จึงพามาปรึกษาที่ พบว่ามีพัฒนาการล่าช้าในด้าน การรับรู้ภาษา การใช้ภาษา การช่วยเหลือตนเองและการเขาสังคม โดยแพทย์ได้วินิจฉัยให้เป็น delayed development และได้รับการกระตุ้นพัฒนาการโดยนักกิจกรรมบำบัดต่อเนื่อง เมื่อเดือนมีนาคม 2562 นักกิจกรรมบำบัดและผู้ปกครองพบว่า ผู้รับบริการเริ่มสื่อสารเป็นคำ สามารถถามตอบเอาไม่เอาได้ แต่มีปัญหาไม่สบตาและมีปัญหาอยู่ไม่นิ่ง มีภาษาเป็นของตัวเอง บางครั้งนั่งเหม่อคนเดียว เมื่ออยู่โรงเรียนไม่มีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อน มีการเล่นแบบใกล้ๆกันแต่ไม่มีปฏิสัมพันธ์กันกับเพื่อน นักกิจกรรมบำบัดจึงส่งปรึกษาคลินิกจิตเวชเด็ก ต่อมาแพทย์จิตเวชเด็กได้ วินิจฉัยเป็น Autism (F840) มีอาการสำคัญคือ ไม่พูด ไม่สนใจ โดยให้การรักษาคือ นักกิจกรรมบำบัดและยา Risperidol ¼ x h1

2. Procedural clinical reasoning 

        ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Autistic ซึ่งเมื่ออิงตามหลักเกณฑ์การวินิจฉัยออทิสติกด้วย DSM-5 มีอาการแสดง 3 ด้าน ความผิดปกติด้านสังคมและปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น ความผิดปกติด้านภาษาและการสื่อความหมาย ความผิดปกติด้านพฤติกรรมและความสนใจ รวมถึงปัญหาที่พบได้อีก คือ ภาวะบกพร่องการบูรณาประสาทความรู้สึกและความรู้ความเข้าใจ ซี่งนักศึกษาได้วางแผนการประเมินตามกระบวนการของนักกิจกรรมบำบัดและตามอาการสำคัญของโรค ดังนี้

• สัมภาษณ์ผู้ปกครอง เพื่อให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาของผู้รับบริการที่ผู้ปกครองต้องการให้ได้รับการช่วยเหลือหรือการแก้ไขและความต้องการของผู้ปกครองจากการบำบัด ประวัติครอบครัว ประวัติการศึกษา ลักษณะบ้านที่อยู่อาศัย และความสามารถในการทำกิจวัตร (Occupational performance) และมี Narrative clinical reasoning เป็นส่วนหนึ่งในกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดเพื่อการรวบรวมข้อมูลและเข้าใจบริบทของผู้รับบริการ 

ผลที่ได้คือ

- ความต้องการของผู้ปกครอง : ผู้รับบริการเข้าใจและพูดได้มากขึ้น 

- ประวัติครอบครัว : ผู้รับบริการเกิดที่นิวซีแลนด์และอยู่กับแม่จนอายุ 2 ปีแล้วจึงกลับมาอยู่กับพ่อที่ไทยร่วมกับปู่และย่า

- ประวัติการศึกษา : เข้าเรียนอนุบาลตั้งแต่ เมษายนหรือพฤษภาคม 2562 จนปัจจุบัน โรงเรียนเป็นแนวรับเลี้ยงและเริ่มสอนการเขียน

- ลักษณะบ้านที่อยู่อาศัย : บ้านชั้นเดียวติดกับถนนใหญ่ มีบ้านไกล้เคียง 4-5 หลังและถัดไปไม่ไกลถึงมีแหล่งชุมชน สถานที่ที่ผู้รับบริการมักเล่นเป็นพื้นดินหน้าบ้าน

- ความสามารถในการทำกิจวัตร : ในสิ่งแวดล้อมที่อยู่บ้านและอยู่โรงเรียน

ADL : Minimal assistance ผู้รับบริการสามารถทำได้ด้วยตนเอง แต่ได้รับการช่วยเหลือเล็กน้อยเพื่อความปลอดภัยและความสะอาด อยู่ในระดับพัฒนาการสมวัย

Play : ผู้รับบริการเล่นแบบ Parallel play เล่นคนเดียวข้างๆเพื่อน ชอบเล่นรถไต่ รถถังแล่นไปมา ชอบกระโดดและวิ่งไปมา 

Social-Participation : ผู้รับบริการอยู่ไม่นิ่ง สามารถบอกความต้องการได้พูดตามได้ 2 คำทำตามคำสั่งง่ายๆได้ ไม่เข้ากลุ่มเล่นกับเพื่อนที่โรงเรียน

• สังเกตพฤติกรรมผู้รับบริการจากกิจกรรม Free play ในครั้งแรกและพฤติกรรมระหว่างการบำบัดทุกครั้ง โดยผู้รับบริการได้เลือกทำกิจกรรมหรือเล่นของเล่นด้วยตนเอง นักศึกษาสังเกตพฤติกรรม ขณะผู้รับบริการเล่นคนเดียวและขณะนักศึกษาขอเข้าร่วมเล่นด้วย

ผลที่ได้คือ : ขณะเล่น free play ผู้รับบริการ เล่นของเล่นไม่จบชิ้น มักเล่นและเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ วิ่งและกระโดดลงบ่อบอลสลับไปมา ระหว่างการบำบัด ผู้รับบริการไม่สบตา ไม่เริ่มบทสนทนา ไม่มีการกล่าวหรือแสดงท่าทางในการทักทาย ขอบคุณ ระหว่างการทำกิจกรรม ผู้รับบริการพูดได้ 2 คำเป็นวลี บอกความต้องการและปฏิเสธได้ เมื่อมีการขัดใจผู้รับบริการมักแยกตัว หลบมุม กอดเข่า ระหว่างการบำบัดผู้รับบริการสามารถเล่นของเล่นจนจบได้เมื่อได้รับ physical prompt เมื่อทำกิจกรรมกลุ่มกับเพื่อน ผู้รับบริการมีพฤติกรรมเล่นเลียนแบบแต่ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนแบบมีจุดมุ่งหมาย

• แบบประเมิน TEDA4I ใช้ในการประเมินพัฒนาการทั้ง 5 ด้านของผู้รับบริการเพื่อนำข้อมูลที่ได้ ใช้ในการอ้างอิงเมื่อประเมินความสามารถในการทำกิจกรรม (Occupational performance) โดยได้ผลของการประเมิน คือมีความเหมาะสมตามช่วงอายุหรือมีความล่าช้า รวมถึงใช้ข้อมูลในการตั้งเป้าประสงค์และวางแผนการรักษาให้สอดคล้องและเหมาะสมกับผู้รับบริการ

ผลที่ได้คือ : ประเมินเมื่อ 12 มิถุนายน 2562 อายุ 4 ปี 5 เดือนด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ (GM) พัฒนาการสมวัยด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก (FM) พัฒนาการสมวัยด้านการรับรู้ภาษา (RL) พัฒนาการล่าช้า (3 ปี 6 เดือน)ด้านการใช้ภาษา (EL) พัฒนาการล่าช้า (1 ปี 9 เดือน)ด้านการช่วยเหลือตนเองและสังคม (PS) พัฒนาการล่าช้า (2 ปี 6 เดือน)

• แบบประเมิน Sensory processing checklist ใช้ในการประเมินการประมวลการรับความรู้สึกของผู้รับบริการ เพื่อให้ทราบถึงพฤติกรรมที่แสดงออกของผู้รับบริการนำมาระบุความบกพร่องของกระบวนการบูรณาการประสาทความรู้สึกในด้านการปรับระดับความรู้สึก แล้วนำข้อมูลที่ได้นำมาวิเคราะห์ปัญหาของพฤติกรรมที่คาดว่าส่งผลต่อการทำกิจกรรมดำเนินชีวิตและใช้ในการวางแผนการบำบัดต่อไป 

ผลที่ได้คือ มีแนวโน้ม under-responsiveness to proprioceptive input

• แบบประเมิน Clinical observation ใช้ในการประเมินการประมวลการรับการรู้สึกร่วมกับการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้รับบริการโรค ASD เมื่อมีความบกพร่องการประมวลการรับความรู้สึกแล้วมักส่งผลต่อการเคลื่อนไหวร่วมด้วย 

ผลที่ได้คือ ไม่มีปัญหาของการวางแผนการเคลื่อนไหว

การแจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัด 

        ผู้รับบริการมีความบกพร่องในการประมวลการรับความรู้สึกคือมีความต้องการในการรับความรู้สึกของระบบกล้ามเนื้อ เอ็น ข้อต่อ ด้วยการวิ่ง กระโดดไปมา ซึ่งส่งผลต่อพฤติกรรม การมีช่วงสมาธิสั้น อยู่ไม่นิ่งและกระทบต่อความสามารถในการทำกิจกรรม คือการเล่น การเรียนและการเข้าสังคม

Interactive clinical reasoning 

         การสร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างนักศึกษาและผู้รับบริการเกิดขึ้น โดยการให้เวลาผู้รับบริการได้ทำความคุ้นเคยกับสิ่งแวดล้อมห้องกิจกรรมบำบัดและนักศึกษา โดยเริ่มจากการเล่น free play ในห้องกิจกรรมบำบัดเพื่อสร้างความคุ้นเคยกับสิ่งแวดล้อมแล้วนักศึกษาจึงใช้เทคนิค floor time และ client center โดยการเลือกกิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจและเหมาะสมกับการประมวลการรับความรู้สึกของผู้รับบริการระดับ under-responsiveness to proprioceptive input เพื่อให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วมมากขึ้น และมีการสร้างความไว้วางใจของผู้รับบริการต่อนักศึกษาด้วยการสร้างเงื่อนไขร่วมกันระหว่างการทำกิจกรรมโดยให้แรงเสริมทางบวกทันทีที่ผู้รับบริการแสดงพฤติกรรมที่เหมาะสมทุกครั้ง 

        การสร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างนักศึกษาและผู้ปกครอง โดยการแนะนำตัว บอกวัตถุประสงค์ของการบำบัด รวมถึงการร่วมการวางแผนการบำบัด และมีการแจ้งผลที่ได้จากการบำบัดทุกครั้ง โดยการใช้เทคนิค RAPPORT

การประยุกต์ใช้กรอบอ้างอิงร่วมกับการให้บริการทางกิจกรรมบำบัด ( Conditional Reasoning)

• PEOP FoR ใช้เพื่อเป็นกรอบอ้างอิงที่ครอบคลุมทั้งหมดของกระบวนการทางกิจกรรมบำบัด รวมถึงการร่วมกันระหว่างนักกิจกรรมบำบัด นักศึกษาและผู้ปกครองในการวางเป้าประสงค์การบำบัดแล้วจึงมีกรอบอ้างอิงอื่น ๆที่ใช้ในการวางแผนการประเมินและการบำบัดร่วมด้วย คือ 

• SI FoR เป็นเพียงส่วนหนึ่งของกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดในการประเมินการประมวลการรับความรู้สึกที่มีผลต่อการเคลื่อนไหวและการทำกิจกรรม ใช้ในการวางแผนการบำบัดให้เหมาะสมตามความต้องการและพฤติกรรมของผู้รับบริการ

• Developmental FoR ใช้ในการประเมินและวางแผนการบำบัดให้เหมาะสมตามช่วงอายุของผู้รับบริการ

• Behavioral FoR ใช้ในการวางแผนการบำบัดเพื่อปรับพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์

Pragmatic Clinical Reasoning

• ส่งเสริม Proprioceptive sense ด้วย heavy work activity ร่วมกับการทำกิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจ เพื่อให้ผู้รับบริการมีระดับการตื่นตัวอยู่ในระดับ optimal level สามารถทำกิจกรรมในการบำบัดได้
• ส่งเสริม attention โดยการทำกิจกรรมให้สำเร็จทีละกิจกรรมและทำกิจกรรมต่อเนื่องกัน 2 กิจกรรมขึ้นไปด้วยการให้ verbal prompt ,physical prompt และการสร้างเงื่อนไข
• ส่งเสริม eye-contact ระหว่างผู้รับบริการและผู้อื่น ด้วยการใช้กิจกรรมที่การเรียกชื่อสบตาด้วยการสร้างเงื่อนไขแบบการให้แรงเสริมทางบวก
• ส่งเสริมพัฒนาการทางด้านการรับรู้ภาษาและการใช้ภาษา ด้วยการเพิ่มคลังคำศัพท์ผ่านกิจกรรมที่ประกอบด้วย การ์ดภาพคำนาม การ์ดภาพประโยค 3 คำ การเป็นต้นแบบที่ดี
• ส่งเสริม Social play และ Associative play ด้วยการจัดการบำบัดเป็นกลุ่มผู้รับบริการช่วงวัย 3-4 ปีจำนวน 3 คนและจัดให้มีการเล่นแบบ มีปฏิสัมพันธ์ มีการสลับการเล่น เพื่อให้มีการเล่นที่เหมาะสมและมีการเข้าร่วมสังคมเพิ่มขึ้น
• การจัดสิ่งแวดล้อมในห้องฝึกให้เหมาะสมต่อการบำบัด คือ สงบ ลดสิ่งเร้าทางเสียงและทางการมอง โดยมีแค่ผู้รับบริการและนักศึกษาเท่านั้นในห้องฝึก 
• การให้ความรู้ผู้ปกครองและการให้ home program ระหว่างการฝึกเพื่อส่งเสริมการกระตุ้นความสามารถของผู้รับบริการอย่างสม่ำเสมอ 

จากการแลกเปลี่ยนความรู้และข้อมูลกับอาจารย์สาขาวิชากิจกรรมบำบัด

• การแจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัดของผู้รับบริการคือ Occupational deprivation ขาดโอกาสในการเข้าร่วมการทำกิจกรรม เช่น การเล่นแบบ social play ซึ่งต้องอาศัยทักษะในการสื่อสารและสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น ทำให้ผู้รับบริการไม่สามารถเข้าร่วมการทำกิจกรรมได้
• กระบวนการ Narrative clinical reasoning ให้มีรายละเอียดและมีเป้าประสงค์ที่เพิ่มมากขึ้นเกี่ยวกับการคาดหวังของผู้ปกครองในอนาคต คือ ผู้รับบริการกำลังทำการเตรียมตัวเพื่อย้ายไปต่างประเทศ ผู้ปกครองคาดหวังการบำบัดรักษาแบบใดหรือต้องการให้การฝึกไปในทิศทางไหนเช่น ในด้านภาษา ด้านการเข้าสังคม เมื่อย้ายไปแล้วผู้รับบริการจะเข้าศึกษาโรงเรียนแบบใด

บันทึกความก้าวหน้า

SOAP NOTE วันแรก 12 มิถุนายน 2562 อายุ 4 ปี 5 เดือน

S ผู้ปกครองแจ้งว่า น้องพูดได้เป็นคำไม่เกิน 2 คำติดกัน ทำตามคำสั่งได้ถ้าเรียกให้ไปหยิบของแต่มีบางครั้งที่ไม่ทำตามเพราะไม่ตั้งใจฟังสิ่งที่พ่อพูด ชอบเล่นกระโดดวิ่งปีน เล่นรถตักดิน รถไต่อยู่หน้าบ้านคนเดียว ชอบเล่นผลักดึงอยู่ตลอด อยู่ไม่นิ่ง ผู้ปกครองต้องการให้ผู้รับบริการสื่อสารและเข้าใจภาษามากขึ้น 

O จากการสังเกต pt. ไม่มีการกล่าวและแสดงท่าทางในการทักทายกับผู้บำบัด วิ่งเล่นไปมาและกระโดดขึ้นลงบ่อบอลสลับกัน เมื่อสั่งให้ผู้รับบริการมาทำกิจกรรมตามฐานผู้รับบริการสามารถทำตามคำสั่งได้ มีการสบตาน้อยครั้งและเป็นเวลาสั้นๆถึงแม้จะมีการเรียกชื่อหรือมีปฏิสัมพันธ์ด้วย เมื่อเล่นของเล่น ผู้รับบริการวอกแวกต่อสิ่งแวดล้อมรอบข้างโดยง่าย หันไปมาระหว่างเล่นของเล่นและเล่นของเล่น 1 ชิ้นแล้วมักเปลี่ยนไปเล่นของเล่นอย่างอื่น ,แบบประเมิน SPC มีอาการซน ชอบเล่นผลักดึง 

A • under-responsiveness to propioceptive input 

   • Hyperactive 

   • Short attention span(1 นาที) 

   • Poor eye contact 

   • Poor social-conducted

P • ประเมินพัฒนาการด้วยแบบประเมิน TEDA4I 

   • ส่งเสริม Propioceptive input ในการทำกิจกรรม 

   • ส่งเสริม attention ด้วยการเล่นของเล่นมากกว่า 2 ชิ้นต่อเนื่องกันร่วมกับการให้ physical prompt 

   • ส่งเสริม eye contact ด้วยการเรียกชื่อและสบตาขณะมีปฏิสัมพันธ์ด้วย 

   • ส่งเสริม social conduct ด้วยการเป็นต้นแบบให้ผู้รับบริการ

SOAP NOTE วันสุดท้าย 23 กรกฎาคม 2562 อายุ 4 ปี 6 เดือน 

S ผู้ปกครองแจ้งว่า น้องพูดเป็นประโยคได้ 3 คำติดกันมากขึ้น ช่วงนี้อยู่ได้นิ่งมากขึ้น อยู่โรงเรียนจะชอบเข้าไปเล่นกับเพื่อนและแบ่งปัน 

O จากการสังเกต pt. เมื่อเข้าห้องฝึกมายังชอบเล่น ผลักดึงกระโดดและเตะลูกบอล มีการกล่าวและทำท่าทางในการทักทาย ขอบคุณและบอกลาผู้อื่นและผู้บำบัด สามารถทำตามคำสั่งได้ 2 ขั้นตอนและมองหน้าสบตาได้ขณะที่ผู้อื่นมีประสิทธิสัมพันธ์ด้วย เริ่มพูดได้ 3 คำติดต่อกันได้ สามารถเล่นของเล่นได้นานมากกว่า 2 ชิ้นต่อเนื่องกันด้วยตนเอง ผู้รับบริการมีแบ่งและยิ่นของเล่นให้กับผู้อื่นแต่ใช้เป็นภาษาท่าอย่างเดียวโดยการช่วยเจาะกล่องนมและยื่นให้เพื่อน

A • under-responsiveness to propioceptive input

   • Hyperactive 

   • Short attention span (7 นาที) 

   • Poor eye contact 

   • delayed Development: RL EL PS

P • ส่งเสริม Propioceptive input ในการทำกิจกรรม 

   • ส่งเสริม attention ด้วยการเล่นของเล่นมากกว่า 2 ชิ้นต่อเนื่องกันร่วมกับการให้ physical prompt 

   • ส่งเสริม eye contact ด้วยการเรียกชื่อและสบตาขณะมีปฏิสัมพันธ์ด้วย 

   • ส่งเสริม social conduct ด้วยการเป็นต้นแบบให้ผู้รับบริการ

Story telling

       กรณีศึกษาผู้รับบริการฝ่ายเด็ก นักศึกษารู้สึกว่ามีความท้าทายอย่างมาก การวิเคราะห์ปัญหาของผู้รับริการเด็กต้องครอบคลุมและเชื่อมโยงกันให้ได้มากที่สุด รวมถึงผู้รับบริการเด็กมีปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อมและบริบทที่ละเอียดอ่อน จากกรณีศึกษานักศึกษามีความบกพร่องตามโรค ASD คือความบกพร่องด้านภาษา การเข้าสังคม การมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นและมีความบกพร่องทางด้านการประมวลการรับความรู้สึกร่วมด้วย ซึ่งส่งผลต่อพฤติกรรม ความสามารถและการเรียนรู้ของผู้รับบริการและกระทบต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต การให้การบำบัดจะพยายามเลือกใช้กิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจ ตรงกับความสามารถและใช้กิจกรรมที่หลากหลายให้ได้มากที่สุดเท่าที่นักศึกษาจะออกแบบกิจกรรมได้ นอกจากการเลือกและออกแบบกิจกรรมการรักษาแล้ว การเป็นตัวแบบที่ดีและเป็นตัวกระตุ้นที่สม่ำเสมอให้กับผู้รับบริการนั้นมีความสำคัญอย่างมาก เห็นได้ชัดในเรื่องของ social conduct ของผู้รับบริการเดิมทีผู้รับบริการไม่มีในเรื่องของ การขอบคุณ สวัสดีและขอโทษเลยถึงแม้จะได้รับการกระตุ้นให้ทำแต่เมื่อผ่านการบำบัดและการกระตุ้นอย่างถูกวิธีผู้รับบริการสามารถทำได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องท้วงถาม

        ผลของการบำบัดเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้นักศึกษารู้สึกมีความสุขมาก ผู้รับบริการมีการพัฒนาที่ดีมากขึ้น ผู้รับบริการสามารถสื่อสารได้มากขึ้น สามารถโต้ตอบกับนักศึกษาและยิ้มหัวเราะไปด้วยกันได้ เรามีการทักทายและอำลากัน นักศึกษารู้สึกว่าการมีความสุขกับผลการรักษานั้นเป็นเรื่องดีมากที่ทำให้เรามีแรงจูงใจ มีแรงในการทำการบำบัด แต่ในทางกลับกันเราก็ไม่ควรคาดหวังในส่วนนี้มากเกินไป ควรเป็นไปตามความสามารถของผู้รับบริการ ตามพยาธิสภาพโรคของผู้รับบริการ พี่ CI มักบอกกับฉันเสมอว่า “ การฝึกเด็กอย่ารีบ ให้เป็นไปตามธรรมชาติของน้อง เมื่อเราคาดหวัง เราจะเริ่มกดดันและการบำบัดของเราก็จะไม่มีความสุข”

นางสาวธมนกร สุนทรสุวรรณ (5923009)