Clinical Reasoning (พิริยา พิมพ์ไกร 5923011)

คุณกอ (นามสมมติ), 21 y.o.  ,Dx. Other stimulant dependence

Scientific reasoning

Diagnostic reasoning:

ในเดือน มิถุนายน พ.ศ. 2562 ผู้บริการเล่าว่า เมื่อ 2 เดือนที่แล้ว ผู้รับบริการมีปัญหาทางด้านร่างกาย คือ ซูบผอม มีปัญหาทางด้านอารมณ์ คือ มีอารมณ์ร้าย โมโหง่าย บกพร่องในการควบคุมอารมณ์ และมีปัญหาด้านพฤติกรรม คือ ไม่สนใจดูแลตนเอง ไม่นอนหลับ ไม่อยากอาหาร ไม่อยากพบเจอใครจึงเก็บตัวอยู่แต่ในบ้าน สาเหตุมาจากการใช้สารเสพติดแอมเฟตามีน โดยเสพทุกวัน วันละ 10-20 เม็ด เป็นเวลานาน 6 ปี คุณหมอวินิจฉัยว่าเป็น Other stimulant dependence เทียบเคียงในหมวด Drug and substance(F10-F19, ICD10) และให้รับการบำบัดยาเสพติดที่โรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ ตั้งแต่เดือนเดือนเมษายน พ.ศ. 2562 (เข้ารับการบำบัดนาน 2 เดือนแล้ว)

การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

• Occupational Deprivation: ไม่ได้ทำงานและมีปัญหาด้านร่างกาย อารมณ์และพฤติกรรม เนื่องจากมีการใช้สารเสพติดเป็นเวลานาน

Procedural reasoning:

•  สร้างสัมพันธภาพโดยการพูดคุย(therapeutic relationships) ร่วมกับการสังเกตอารมณ์ พฤติกรรม และความสามารถในการสนทนาและปฏิสัมพันธ์กับผู้บำบัด พบว่า ผู้รับบริการมีอารมณ์ดี ยิ้มแย้ม พูดคุยเข้าใจ มีปฏิสัมพันธ์ที่ดี มองหน้าสบตาขณะพูดคุย พูดคุยเก่ง (Interactive reasoning)
• ประเมินคัดกรองภาวะสมองเสื่อม MMSE, MoCA เพื่อหาความบกพร่องของ cognitive function ตามความบกพร่องของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยติดสารเสพติด พบว่า MMSE คะแนนอยู่ในเกณฑ์ปกติ และ MoCA คะแนนต่ำกว่าเกณฑ์ปกติเล็กน้อย (บกพร่องด้าน attention, delayed recall, abstract, visuospatial/executive, language)
• ประเมินการทำงานของ Executive function ผ่านกิจกรรมการต่อรูปภาพตามตัวอย่างและการแก้ไขปัญหาตามสถานการณ์ที่กำหนดให้ พบว่า ผู้รับบริการมีความบกพร่องในด้าน planning และ problem solving ร่วมกับการสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่า หันเหความสนใจง่ายต่อสิ่งเร้าทางสายตา เช่น มองคนที่เดินผ่าน และอยู่ไม่นิ่ง
• สัมภาษณ์โดยให้ผู้รับบริการเล่าประวัติครอบครัวและทำ family tree, เล่าประวัติการใช้สารเสพติดและการใช้ชีวิตประจำวัน ผู้รับบริการเล่าว่าอยู่กับยายและแฟนที่บ้านและมีบ้านป้า ที่มีน้องสาวอยู่และหลานอีก 2 คน ต้องแยกบ้านกับน้องสาวเพราะมักจะทะเลาะกันรุนแรง หน้าที่ในบ้าน คือ ซักผ้า-รีดผ้าให้คนที่บ้านและไปรับ-ส่งหลานที่โรงเรียน “อยู่กับแฟน” “ใช้ยาร่วมกับแฟนและน้องสาวก็มาขอยาบ่อยๆ”  “เพราะขายยาได้เงินเยอะ” “อยากทำงานหาเงิน จะได้ให้ยายด้วย” “เมายาทำให้ไปเรียนไม่ไหว ทำงานก็ไม่มีประสิทธิภาพ ไปรับหลานไม่ไหวก็ให้แฟนไปแทน” “ออกไปจะไปเยี่ยมแฟนก่อน” “เคยลองเลิกเสพแล้ว แต่เจอเพื่อนเจอแฟนก็กลับไปเสพอีก” (Narrative reasoning) ร่วมกับการฟังน้ำเสียงของผู้รับบริการเมื่อพูดถึงแฟนจะมีเสียงพูดดังขึ้นและพูดถึงแฟนซ้ำๆ บ่อยครั้ง เทียบกับการพูดถึงการทำงานจะมีน้ำเสียงเบาและดูไม่มั่นใจ พบว่า low self esteem
• สัมภาษณ์ความต้องการของผู้รับบริการปัจจุบัน ผู้รับบริการเล่าว่าตอนนี้ว่างงาน เมื่อออกไปอยากไปทำงานเป็นพนักงานเสิร์ฟอาหารที่ร้านอาหารตอนกลางวัน ซึ่งเป็นงานที่เคยทำมาก่อน (เคยทำงานพนักงานเสิร์ฟที่ร้านคาราโอเกะ ซักผ้า-รีดผ้า และพนักงานแพ็คของ) ร่วมกับไปเลี้ยงหลานและดูแลยายเหมือนเดิมที่บ้าน
• ให้ผู้รับบริการทำแบบประเมิน NPI-interest checklist เพื่อหาความสนใจสำหรับการวางแผนการรักษาและการตั้งเป้าหมายในอนาคต ความสนใจอันดับหนึ่ง คือ ADLs 50% เช่น รีดผ้า, ซักผ้า, การแต่งตัว รองลงมา คือ Social/Recreation activities 32.14% เช่น งานเทศกาล, ภาพยนตร์, การเดินทางท่องเที่ยว
• ผู้บำบัดให้โปรแกรมการรักษาเป็นการเพิ่ม self-esteem ผ่านการทำกิจกรรมวุ้นผลไม้และทำพวงกุญแจจากผ้าสักหลาด ร่วมกับส่งเสริมการทำงานร่วมกันกับเพื่อนและส่งเสริม planning, problem-solving
• ก่อน D/C ผู้บำบัดและผู้รับบริการแสดงการโต้ตอบตามสถานการณ์จำลอง คือ เมื่อมีคนมาพูดคุยเพื่อขอซื้อยา เมื่อมีเพื่อนชักชวนให้เสพยา เมื่อเกิดเหตุการณ์ทะเลาะกับน้องสาว หรือเมื่อการกระทำของน้องสาวทำให้เกิดความไม่พอใจ ให้ผู้รับบริการแสดงการแก้ไขปัญหาและสถานการณ์ที่เกิดขึ้น พบว่า ผู้รับบริการสามารถปฏิเสธการกลับไปเสพยาตามที่ได้เรียนรู้ในกลุ่มทักษะการปฏิเสธโดยนักจิตวิทยา และมีความพยายามที่จะมีความอดทนและควบคุมอารมณ์ของตนเองในสถานการณ์ที่ทำให้เกิดความไม่พอใจ

Conditional reasoning:

• Low self esteem จากการที่ผู้รับบริการให้คุณค่ากับเงิน ไม่ได้มองถึงความสามารถที่แท้จริงหรือความสนใจของตนเองในการหางานทำเพราะมุ่งเงินอย่างเดียว
• จากการประเมิน NPI-interest checklist เมื่อพบว่าผู้รับบริการชอบงานผ้าและการทำขนม ผู้บำบัดจึงวางแผนให้การรักษาผ่านกิจกรรมวุ้นผลไม้และทำพวงกุญแจจากผ้าสักหลาด เพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการทำกิจกรรม

จากการสังเกต สัมภาษณ์และประเมิน เมื่อตัดสินด้วยเหตุผลและจินตนาการ เพื่อกำหนดบริบทในอนาคตที่เหมาะสมกับสถานการณ์ในชีวิตจริงของผู้รับบริการ จึงใช้กรอบอ้างอิง OA เพื่อให้ผู้รับบริการเห็นคุณค่าของการทำงานตามสิ่งที่ต้องการและสนใจจริงๆ เพื่อให้สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพและไม่กลับไปพึ่งเงินที่ได้จากการค้าและเสพยาเสพติดอีก

Pragmatic reasoning:

จากการอภิปรายระหว่างผู้รับบริการและผู้บำบัด และ ผู้บำบัดและ expert เพื่อหาแนวทางการใช้สื่อทางกิจกรรมบำบัดที่เหมาะสมกับสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาลจาก procedural reasoning ในการหาความสามารถที่แท้จริงของผู้รับบริการ พบว่า ปัญหาอยู่ที่ผู้รับบริการขาด self-efficacy ในการทำงาน ในบทบาท OT ควรจะให้การรักษาโดย MI, ประเมินด้านภาษาจากแบบประเมิน RTI, เพิ่ม self-efficacyโดยการให้ทำความสามารถนั้นจริงๆ ให้ token แทนเงิน(สิ่งที่ผู้รับบริการให้คุณค่า)ในบริบทโรงพยาบาล,ประเมิน emotion ในสถานการณ์ที่ต้องมีการควบคุมอารมณ์, ให้ CBT จากการ thinking error เรื่องการให้คุณค่ากับเงินและยังมีความคิดติดอยู่ในอดีต ไม่อยู่กับปัจจุบัน และ role play ตามบริบทและสิ่งแวดล้อมที่คาดว่าผู้รับบริการจากลับไปเจอเมื่อออกจากโรงพยาบาล

SOAP note

21/06/62, คุณกอ (นามสมมติ) , 21 y.o., Dx. Other stimulants dependence

S: ผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์ดี พูดคุยเก่ง อารมณ์ดี เล่าประวัติของตนเองด้วยน้ำเสียงปกติ พูดเสียงดังขึ้นเมื่อพูดถึงแฟน อยู่ไม่นิ่ง ชอบมองคนที่เดินผ่านไปมา หันเหความสนใจง่าย “เคยติดคุกมา 4 ครั้งสบายกว่าตอนนี้” “คิดถึงบ้าน” “ไม่เสพแล้วเพราะไม่อยากมาที่นี่อีก”[สีหน้าเศร้า,น้ำตาคลอ] “ค้าขาเพราะได้เงินเยอะ” พูดถึงเรื่องเงินบ่อยๆ

O: MMSE =  27/30 คะแนน (คะแนนอยู่เกณฑ์ปกติ), MoCA =  19/30 คะแนน (คะแนนต่ำกว่าเกณฑ์เล็กน้อย) (บกพร่องด้าน attention, delayed recall, abstract, visuospatial/executive, language), จากการประเมินผ่านกิจกรรมต่อแผ่นพลาสติกตามรูปตัวอย่าง พบว่า ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้อย่างเหมาะสมขณะทำกิจกรรม, จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่า วอกแวกง่าย

A: dependent, low self-esteem, low self-efficacy, mild cognitive impairment (impaired attention, language), thinking error อยู่ในอดีต, มีปัญหา personal causation = “ไม่มีแฟนอยู่ไม่ได้”

P: improved self-esteem, improved self-efficacy, restore cognitive, เพิ่ม passion (ให้ token), work independent, CBT, personal causation = “เราสามารถอยู่ได้ด้วยตนเอง”

19/07/62, คุณกอ (นามสมมติ) , 21 y.o., Dx. Other stimulants dependence

S: ผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์ดี พูดคุยเก่ง อารมณ์ดี “อยากทำกิจกรรมอีก” เมื่อถามถึงการวางแผนหลังออกจากโรงพยาบาลสามารถบอกได้ว่าจะไปทำงานร้านอาหารใกล้บ้านและไม่กลับไปเสพอีก “ถ้ามีคนมาชวนอีกจะปฏิเสธ ไม่อยากยุ่งแล้ว”

O: MMSE =  27/30 คะแนน (คะแนนอยู่เกณฑ์ปกติ), MoCA =  25/30 คะแนน (คะแนนสูงขึ้นจากครั้งแรกในด้าน attention, visuospatial/executive, language), จากการประเมินผ่านกิจกรรมเขียนความสำเร็จของตนเองเมื่ออยู่ในโรงพยาบาล พบว่า เขียนกิจกรรมทำวุ้นผลไม้และทำพวงกุญแจจากผ้าสักหลาดเป็นอันดับแรก, จากการสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่า วอกแวกน้อยลงจากครั้งแรก นิ่งขึ้นจากครั้งแรก

A: cognitive improvement improved (impaired attention, language), self-esteem progression, personal causation = “หางานทำ หาเงิน เอง”

P: improved self-efficacy, เพิ่ม passion (ให้ token), work independent, CBT

Story telling

    จากกรณีศึกษา คุณกอ(นามสมมติ) อายุ 21 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น other stimulants dependence (ผู้ป่วยยาเสพติด) ที่โรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ ทำให้ได้คิดทบทวนความรู้ความเข้าใจทั้งหมดที่เรียนมา เพื่อนำมาใช้ในการสังเกต การสัมภาษณ์ การประเมิน และการรักษา ซึ่งเป็นสิ่งที่ท้าทายกับตนเองมากโดยเฉพาะในผู้รับบริการฝ่ายจิต ซึ่งเป็นครั้งแรกที่ได้ลงมือปฏิบัติกับผู้รับบริการด้วยตนเองทั้งหมดทุกขั้นตอน ตั้งแต่การ approach ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญมากในการเริ่มต้นสัมพันธภาพกับผู้รับบริการเพื่อให้ได้ข้อมูลของผู้รับบริการมาใช้ในการหาปัญหาและการวางแผนการรักษา รู้สึกว่าในการปฏิบัติครั้งนี้ สามารถ approach ผู้รับบริการได้ดีตั้งแต่ในครั้งแรกที่เจอ ทำให้ผู้รับบริการให้ความร่วมมือดีมากในทุกครั้งที่มาเข้ารับการรักษา และยิ่งไปกว่านั้นเมื่อได้รับคำแนะนำจาก CI ทำให้มีความเข้าใจในผู้รับบริการมากยิ่งขึ้น และสามารถให้การรักษาเป็นไปตามหลักการเพื่อฟื้นฟูผู้รับบริการ นอกจากการ approach ที่ตนเองคิดว่าทำได้ดีขึ้นนั้น ยังคิดว่าความสามารถในส่วนของการวางแผนการรักษาโดยการจัดกิจกรรมที่เหมาะสมต่อความสามารถและความสนใจของผู้รับบริการดีขึ้นไปอีกด้วย เนื่องจากเมื่อมองผู้รับบริการได้ตรงจุด จะสามารถหาข้อบกพร่องของผู้รับบริการ และวิเคราะห์กิจกรรมที่สามารถส่งเสริมข้อบกพร่องของผู้รับบริการได้ และสุดท้าย การบอกเล่าความรู้สึกของผู้รับบริการที่บอกว่า “ชอบกิจกรรมนี้” “จะนำไปทำที่บ้าน” “อยากทำขาย” และผลลัพธ์ที่ผู้รับบริการได้ เช่น ความสามารถด้านความคิดความจำที่ดีขึ้น ความรู้ความเข้าใจที่เพิ่มขึ้นจากการประเมิน นอกจากจะช่วยวัดความสามารถของผู้รับบริการแล้วยังเป็นสิ่งที่สามารถประเมินความสามารถในการจัดกิจกรรมของเรา โดยเมื่อให้การรักษาตามที่เราวางแผนไว้จะมีผลช่วยผู้รับบริการให้มีประสิทธิภาพขึ้นได้อย่างไร และจากการให้คำแนะนำของอาจารย์ทำให้มีความเข้าใจในมุมมองเพิ่มเติม นอกเหนือจากที่เราเคยทำและเป็นการกรอบความคิดให้การลงมือปฏิบัติของเรามีหลักการและเหตุผลอย่างเหมาะสม ทำให้รู้สึกว่าการลงมือปฏิบัติครั้งนี้เป็นประโยชน์ต่อตัวเราในด้านประสบการณ์ พัฒนาด้านที่ขาดหรือบกพร่องของตนเอง การพัฒนาความสามารถที่มีอยู่ของตนเองให้ดีขึ้นต่อไป