Clinical reasoning of Occupational Therapy

เด็กหญิงร่าเริง มีสุข (นามสมมติ) เพศหญิง อายุ 3 ปี 7 เดือน Dx: Down’s syndrome

---

Clinical Reasoning

Scientific Clinical Reasoning (SCR)

1. Diagnostic clinical reasoning

      a. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ จากการสัมภาษณ์มารดาขณะตั้งครรภ์แพทย์ได้ตรวจคัดกรองโรคขณะตั้งครรภ์ First – Trimester screening and Second – Trimester screening เนื่องจากแพทย์ชี้แจงระหว่างตั้งครรภ์มารดามีอายุ 40 ปีมีความเสี่ยงสูงควรตรวจคัดกรอง ได้ผลการตรวจว่าผู้รับบริการ Down’s syndrome (Q90.9,ICD10)

       b. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด ส่งผลให้เกิดการมีส่วนร่วมอย่างจำกัดต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่จำเป็น Occupational disruption Occupational imbalance Occupational deprivation เนื่องจากผู้รับบริการมีพัฒนาการที่ล่าช้า พฤติกรรมวิ่งไปมา ปาของเล่น ช่วงความสนใจต่ำ Cognition impairment และ Perception impairment ทำให้มีการจำกัดของกิจกรรมการดำเนินชีวิต Occupational alienation Occupational injustice

2. Procedural clinical reasoning

      เมื่อพบผู้รับบริการครั้งแรกกิจกรรมสร้างสัมพันธภาพโดยการใช้กิจกรรมที่ผู้รับบริการหยิบอย่างแรก,การบูรณาการประสาทความรู้สึกโดยใช้กิจกรรมเป็นพื้นฐานเนื่องจากผู้รับบริการมีปัญหาบูรณาการการรับรู้ความรู้สึก ได้แก่ Under-responsiveness to vestibular สังเกตจากพฤติกรรมชอบวิ่งไปมา ไม่อยู่นิ่ง โดยให้กิจกรรมฐานให้ผู้รับบริการกระโดดเทมโพลีน หยิบแผ่นไม้ภาพสัตว์หรือผลไม้ เดินข้ามสะพาน ปีนสไลเดอร์ ใส่ภาพลงในบล็อคลงสไลเดอร์ ผู้รับบริการมีพฤติกรรมที่นิ่งขึ้น จึงประเมินการควบคุมตัวเองและ Attention จากการทำกิจกรรม pegboard 50 ตัว ผู้รับบริการมักหันสนใจเสียงรบกวนของผู้รับบริการอื่นบ่อยครั้ง, ปาหมุด 14 ครั้งและลุกวิ่งหยิบของเล่นอื่น (low sustained attention) จึงจำเป็นต้องกระตุ้นด้วยท่าทางและเสียงเคาะของเล่นเพื่อดึงให้ผู้รับบริการกลับมาสนใจในการทำกิจกรรมเดิม เมื่อจบกิจกรรมให้แรงเสริมทางบวกด้วยการให้คำชมและการตบมือด้วยกัน จับมือพาไปเก็บของเล่นด้วยกันเพื่อฝึกการทำตามคำสั่งง่ายๆ เช่น “ลุก” “หยิบ” “เก็บ” เป็นต้น หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการเลือกของเล่นเองเพื่อส่งเสริมการมีส่วนร่วมในกิจกรรมของผู้รับบริการและมีจุดมุ่งหมายในการประเมินการับรู้ภาษา พฤติกรรมระหว่างกิจกรรมและการรับรู้ความเข้าใจ ผู้รับบริการเลือกลูกปัดใส่หลัก ผู้รับบริการไม่สามารถทำตามคำสั่งง่ายๆ “หยิบ…ใส่” พบพฤติกรรมการปาลูกปัด 3 ครั้งจึงปรับพฤติกรรมด้วยการให้แรงเสริมทางลบและจับมือพาไปเก็บของเล่น และได้สามารถหารูของลูกปัดได้เอง และให้แรงเสริมทางบวกให้ถี่ในระหว่างกิจกรรมเมื่อผู้รับบริการทำได้ 1ลูก และให้หลังจบกิจกรรมเนื่องจากผู้รับบริการต้องการแรงกระตุ้นที่มาก หลังจากออกจากห้องกิจกรรมบำบัด ผู้บำบัดจับมือพาไปส่งให้ผู้ปกครองและส่งเสริมพัฒนากการทางภาษาด้วยการบอกลาและบอกผลการฝึกให้ผู้ปกครองรับทราบ

Narrative Clinical reasoning

     ปัญหาที่กังวลหรือความต้องการทางกิจกรรมบำบัด “อยากให้น้องหยุดพฤติกรรมปาของเล่นที่บ้าน น้องปาไม่หยุด อีกอันที่อยากให้เพิ่มเรื่องพูดสื่อสาร อยากให้พูดสื่อสารได้เข้าใจ”

     จากการเล่าเรื่องราวประวัติในครอบครัว คุณแม่ของผู้รับบริการเล่าขณะตั้งครรภ์ว่า “รู้ตัวว่าท้องเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 3 เดือน แต่เพราะอายุมาก หมอเลยให้ตรวจคัดกรองโรคของเด็ก ผลก็ออกมาเป็นดาวน์ซินโดรม ตอนนั้นมีทางเลือก 2 ทาง เอาออกกับเลี้ยงต่อ แต่ครอบครัวก็เลือกจะเลี้ยงต่อ” ตอนแรกเรานึกว่าไม่มีลูกแล้ว แต่พอมีอยากเลี้ยงให้ดีที่สุด

      หลังคลอด “ก็อยู่ห้องเช่ากับสามี ช่วงแรกๆก็ทำงานที่โรงงานเหมือนเดิม ให้ศูนย์เด็กเล็กช่วงดูแลตอนไปทำงาน แต่พอสักขวบครึ่งเริ่มมีแผลกลับมาบ้าน ครูก็ไม่รู้แต่น้องก็เงียบไว้ไม่บอกครูแต่มาบอกแม่ที่บ้าน แม่ก็บอกครูช่วยดู ที่นั่นมีเด็ก 2-3 คนที่ชอบแกล้งน้อง มีรอบช้ำมาที่บ้านทุกวัน จนน้องมีแผลที่ฝ่ามือเลือดออกมากต้องไปเย็บ 3 เข็มที่โรงพยาบาล หลังจากนั้นก็ลาออกจากงานมาดูแลกับน้องที่บ้าน” เมื่อถามถึงทำไมคุณแม่ไม่เอาเรื่องคุณครู “ถึงจะเกิดเรื่องยังไงโรงเรียนก็มีบุณคุณที่ช่วงดูแลน้อง”

Interactive clinical reasoning

Therapeutic use of self : ผู้บำบัดใช้ตัวเองในการเข้าไปสร้างปฏิสัมพันธ์กับมารดาของผู้รับบริการเพื่อสัมภาษณ์ และใช้ตัวเองในการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ, สร้าง Positive Reinforcement จากคำชมและการตบมือ, Negative reinforcement จากน้ำเสียงที่ดังขึ้นรวมถึงการใช้ตัวเองจับมือสอนผู้รับบริการเล่นของเล่นถูกวิธี

Therapeutic relationship : ผู้รับบริการเลือกของเล่นที่อยากเล่นคือ ของเล่นค้อนทุบปุ่มตุ๊กตารูปสัตว์เด้งออกจากช่อง โดยผู้บำบัดสอนวิธีการเล่น จับมือผู้รับบริการใช้มือกดปุ่มและผู้บำบัดกดตุ๊กตาที่เด้งกลับเข้าไป ผู้รับบริการสบตากับผู้บำบัดมากขึ้นและยิ้มหัวเราะขณะทำกิจกรรม

Conditional clinical reasoning

ใช้กรอบอ้างอิง PEOP ร่วมกับ Developmental FoR และ Behavior theoryสำหรับการตั้งเป้าหมายของผู้รับบริการในระยะยาว

P : เด็กหญิงร่าเริง มีสุข (นามสมมติ) อายุ 3ปี 7เดือน เพศหญิง ได้รับการวินิจฉัยเป็น Down’s syndrome มีพฤติกรรมไม่อยู่นิ่งวิ่งไปมา, พฤติกรรมการปาของเล่น, ไม่เข้าใจคำสั่ง, Jargon word, Mild Hypotone

E : บ้านเป็นห้องเช่ามีห้องน้ำในตัว, ผู้รับบริการเป็นครอบครัวขนาดเล็ก ประกอบด้วยพ่อแม่และตัวผู้รับบริการและ ผู้รับบริการมีเพื่อนประมาณ4-5คน เป็นเพื่อนข้างบ้าน อายุ 2-5 ขวบ มักเล่นของเล่นด้วยกัน ปัจจุบันมีมารดาเป็นผู้ดูแลหลัก

O : ผู้รับบริการใช้เวลาร่วมกับมารดาเป็นหลักทำให้ตารางกิจกรรมประจำวันมีมารดาอยู่ด้วยเสมอกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ

7.00 – 8.00 ตื่นนอนและรอมารดาทำอาหารเช้า

8.00 – 9.00 รับประทานอาหารเช้า

9.00 - 10.00 อาบน้ำและแปรงฟัน

10.00 - 12.00 เล่นตัวต่อและของเล่นอื่นๆคนเดียว

12.00 - 13.00 รับประทานอาหารเที่ยง

13.00 – 14.00 นอนกลางวัน

14.00 – 15.00 อาบน้ำ

15.00 – 17.00 เล่นตัวต่อและของเล่นอื่นๆคนเดียว

17.00 – 18.30 เล่นกับเพื่อนข้างบ้าน

18.30 – 19.30 รับประทานอาหารเย็นพร้อมดูโทรทัศน์

19.30 – 20.30 อาบน้ำและแปรงฟัน

20.30 – 21.00 ดูโทรทัศน์หรือเล่นของเล่น

21.00 – 7.00 เข้านอน

Pragmatic Clinical reasoning

จากการแลกเปลี่ยนกับอาจารย์เมื่อพรีเซ็นต์เคสเกี่ยวกับการใช้กรอบอ้างอิงและการรักษาผู้รับบริการ

     - ขาดการส่งเสริมเกี่ยวกับ Muscle tone ใช้ Biomechanical FoR สามารถใช้เพื่อเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อ, ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและลด Joint laxity

     - ควรเน้นพัฒนาการการเล่น เนื่องจากการสามารถประยุกต์กิจกรรมในการส่งเสริมทักษะการพูดเพื่อนสื่อสารของผู้รับบริการได้มากขึ้นตรงตามความต้องการของมารดา

จากการแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ในคาบวิชาทักษะการให้เหตุผลทางคลินิกของกิจกรรมบำบัดได้รับคำแนะนำ

     - เพิ่มการประเมินพัฒนาการได้มาตรฐาน เช่น DenverII เป็นต้น แต่เนื่องจากที่ฝึกงานไม่มีแบบประเมินพัฒนาการนี้จึงทำให้ไม่สามารถประเมินตามพัฒนาการได้

     - ประเมินการรับรู้และความรู้ความเข้าใจเพิ่มเติม (Perception and Cognition) เนื่องจากโรคของผู้รับบริการมักมีปัญหาเกี่ยวกับการรับรู้ความเข้าใจที่น้อยกว่าเด็กทั่วไป

Ethical Clinical reasoning

มาตราฐานการประกอบโรคศิลปะ สาขากิจกรรมบำบัด 

มาตราฐานการปฏิบัติงานที่ 2 และ 5

---

บทสรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้

ครั้งแรก

23 เมษายน 2562 11.00 – 12.00 pt. ร่าเริง มีสุข (นามสมมติ) เพศหญิง 3yo 7mo Dx. Down’s syndrome

S : จากการสัมภาษณ์ความต้องการมารดา “อยากให้ลูกหยุดปาของ” และ “อยากให้พูดสื่อสารได้เข้าใจ” , pt. ไม่สนใจ เดินไปเล่นอย่างอื่นและพูดภาษาของตนเอง

O : pt. มีพฤติกรรมการไม่ให้ความร่วมมือ วิ่งไปมาไม่อยู่นิ่ง, เรียกชื่อไม่หัน ไม่ทำตามคำสั่ง, ขณะทำกิจกรรม Pegboard pt.ปาของ 14 ครั้ง, การเล่นมักใช้วิธีการปาทุบของเล่น, pt. มักนั่งแบบ W sitting, ความตึงตัวของกล้ามเนื้อต่ำ

A : Hyperactivity, Short attention span, ปัญหาพฤติกรรมการปรับตัว, พัฒนาการทางภาษาล่าช้า ไม่เข้าใจคำสั่ง , Sensorimotor play, Mild hypotone

P : ปรับพฤติกรรมการปาของเล่นและสอนการเล่นให้ผู้รับบริการ, ประเมิน Dressing, ประเมิน ADLs ของผู้รับบริการจากการสัมภาษณ์ผู้ปกครอง

ครั้งสุดท้าย

21 พฤษภาคม 2562 11.00 -12.00 pt. ร่าเริง มีสุข (นามสมมติ) เพศหญิง 3yo 7 mo Dx. Down’s syndrome

S : สัมภาษณ์มารดาเกี่ยวกับพฤติกรรมปาและการเล่น “ลูกอยู่บ้านแทบไม่ปาของแล้ว ที่บ้านเก็บของเล่นได้อง แต่บางครั้งไม่เก็บแม่ก็ให้เขาเก็บ ชอบเล่นเกมตัวต่อที่บ้าน เล่นพวกของเล่นได้ต่อ เล่นหันผลไม้” , สัมภาษณ์มารดาเกี่ยวกับการสื่อสารของpt. “เอา”ชี้ไปที่ของที่ต้องการ และ “ไม่เอา” พร้อมส่ายหัวเมื่อไม่ต้องการ

O : pt.มีพฤติกรรมการวิ่งไม่อยู่นิ่งเมื่อเข้ามาในห้องกิจกรรมบำบัดแต่ลดลงจากครั้งแรก ให้กิจกรรม Heavy work activity ผู้รับบริการมีพฤติกรรมนิ่งขึ้น, กิจกรรม pegboard 50 ตัว ptไม่มีพฤติกรรมปา มีพฤติกรรมลุกออกจากที่นั่ง 1 ครั้ง ระหว่างกิจกรรม OT ได้รับคำชมและแรงกระตุ้นรวม 3 ครั้ง pt สามารถจดจ่อกับกิจกรรมได้นาน 2 นาที, pt.สามารถเล่นเกมหันผลไม้ได้หลังเลิกเล่นสามารถเดินไปเก็บของเข้าตู้ได้เอง,การฟังและการสื่อสาร pt. สามารถทำตามคำสั่งง่ายๆได้ เช่น หยุด หยิบ เก็บ ลุกขึ้น เก็บของเล่น กลับบ้าน, pt. เข้าใจคำชมโดยตอบสนองเป็นการยิ้มและชูนิ้วโป้ง, pt. ไม่ชอบหรือไม่ถูกใจจะหันหน้าหนีและชูนิ้วโป้งคว่ำลงหรือชี้หน้า, ความตึงตัวต่ำ

A : Hyperactivity,Underresponsiveness to vestibular, Short attention span 2min, Functional play, Receptive language pt. มีการรับรู้ทางภาษามากขึ้น หันหน้าตามเสียงเรียกชื่อ Follow command 1 - 2 step สามารถเข้าใจท่าทางทักทายและบอกลา, Expressive language ผู้รับบริการสามารถสื่อสารความต้องการง่ายๆทั้งคำพูดและท่าทางได้ เช่น “เอา” , “ไม่เอา” แต่ยังบอกชื่อตัวเองไม่ได้และ Jargon word, Mild hypotone

P : แนะนำการปรับ Arousal ของผู้รับบริการด้วยการพาไปเล่นที่สนามเด็กเล่น, แนะนำการใช้ Positive & Negative reinforcement กับพฤติกรรมที่ดีให้ผู้ปกครอง, แนะนำการฝึกเข้าห้องน้ำและการฝึกอาบน้ำ, สอนเทคนิคการพูดให้ผู้ปกครองด้วยการสอนคำนามในชีวิตประจำวันมากขึ้นด้วยการชวนเล่น, 

นศ.กบ. ภัคณพิชญ์ พานทอง

---

Telling story

     เด็กหญิงร่าเริง มีสุข(นามสมมติ) เป็นเด็กอายุ 3 ปี 7 เดือน ถูกวินิจัยว่าเป็น Down’s syndrome พบกันครั้งแรกที่ศูนย์ฟื้นฟูสวางคนิวาส ผู้รับบริการร่าเริงมักร่าเริงสมชื่อ ชอบเล่นขอเล่นที่มีเสียงดัง ชอบให้คนรอบตัวสนใจและเล่นด้วย เราจะเจอกันอาทิตย์ละ 2-3 ครั้ง ต่อเนื่องทุกสัปดาห์ รวมประมาณ 5 ครั้ง โดยมีปัญหาที่คุณแม่กังวลที่สุดคือ

      ระหว่างทำเคสได้เรียนรู้การปฏิบัติเกี่ยวกับหลักการใช้ Behavioral theory, Positive reinforcement, Negative reinforcement, การสัมภาษณ์เพื่อหาข้อมูล, Play theory และการจัดฐานกิจกรรม ทุกครั้งที่ฝึกผู้รับบริการร่าเริงมักมีความสุขและสนุก บางครั้งอาจจะไม่รู้จะทำอะไรให้ดีเรื่องจากยังจัดระเบียบความคิดไม่ค่อยได้ ความท้าทายในระหว่างการทำเคสนี้คือการพยายามประเมินและฝึกการถอดใส่เสื้อ เนื่องจากผู้รับบริการมักไม่ชอบการถอดใส่เสื้อ ต้องกะเวลา ดูความพร้อมและหาจังหวะช่วงที่ผู้รับบริการอารมณ์ดีในการฝึก ขณะฝึกมีความสุขมากเนื่องจากผู้รับบริการมีความสนุกและมักยิ้มแย้มขณะฝึก มีปฏิสัมพันธ์กับคุณแม่ของผู้รับบริการ ได้เห็นผู้รับบริการโกรธเล็กน้อยทุกครั้งที่จบชั่วโมงการฝึกเพราะอยากเล่นด้วยกันต่ออยากอยู่ด้วยกันต่อ คุณแม่ของผู้รับบริการมีเมตตามาก ให้ความเอาใจใส่ในการนำการบ้านกลับไปฝึกดี ผลลัพธ์ที่ออกมาในครั้งสุดท้ายการฝึกก็เป็นที่น่าพอใจทั้งตัวเราและคุณแม่ เนื่องจากผู้รับบริการมีพฤติกรรมการปาที่ลดลง สามารถทำกิจกรรมที่ต้องใช้สมาธิได้นานมากขึ้น และพัฒนาการด้านภาษาที่เพิ่มมากขึ้น

      เมื่อมองย้อนกลับไปในขณะที่ฝึกผู้รับบริการ สิ่งที่ยังขาดไปคือ ความรู้และประสบการณ์ เนื่องจากขณะนั้นเคยถามพี่ CI เกี่ยวกับ การใช้ Sensory Integration ไม่ใช้ในเด็กกลุ่มโรคนี้ ถ้าตัวเองมีความรู้มากกว่านี้ ตอนนั้นอาจจะใช้ทฤษฎีนี้มาฝึกทำให้ผู้รับบริการมีการพัฒนาที่ดีขึ้นกว่าก็ได้ ยิ่งหลังจากที่ฝึกงานที่ชลบุรีจบลง มักมองย้อนไปเกี่ยวกับการฝึกแบบเน้นการปรับพฤติกรรม เนื่องจากทั้งสองที่ฝึกงานมีการฝึกที่มีจุดมุ่งหมายเดียวกันแต่วิธีการฝึกต่างกันโดยสิ้นเชิง หลังจากที่พรีเซ็นต์เคสให้อาจารย์ที่คณะเสร็จสามารถสะท้อนกลับมาได้มากขึ้น เพราะนอกจากขาดประการณ์และความรู้ยังขาดเรื่องของการมองปัญหาจากโรคของผู้รับบริการ ไม่ได้ตั้ง Goal เกี่ยวกับ Muscle tone, Cognition impairment และ SI ไป ซึ่งตามตัวโรคของผู้รับบริการมักมีปัญหากลุ่มเหล่านี้

      ถ้าย้อนกลับไปสิ่งที่อยากเพิ่มเติมในเคสนี้คือ การประเมิน Perception - Cognition impairment และ SI ที่มากขึ้นกว่านี้

นางสาวภัคณพิชญ์ พานทอง 5923012 OTMU