การให้เหตุผลทางคลินิกของกิจกรรมบำบัด
กรณีศึกษา ธัญญารักษ์ ปทุมธานี
นายกอ (นามสมมติ) อายุ56ปี Dx.Alcohol dependent
Scientific reasoning :
-จากแฟ้มประวัติ พบว่าผู้รับบริการได้รับการประเมินการติดสารเสพติด(สุรา) พบว่าคะแนนอยู่ในช่วงติดสารเสพติด(สุรา) ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์เป็น Alcohol dependent-จากการสัมภาษณ์จากพยาบาล ข้อมูลในแฟ้มประวัติพบว่า ผู้รับบริการดื่มสุรากว่า 10ปี และดื่มในปริมาณที่มากขึ้นเรื่อยๆ
-นักศึกษาสัมภาษณ์เพิ่มเติมพบว่า ผู้รับบริการดื่มสุรามากขึ้น จนไม่สามารถไปทำงานได้ ไม่สามารถหยุดดื่มได้ และเข้ารับการบำบัดหลายครั้งแต่ไม่สำเร็จ
การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด (ผลกระทบต่อ Occupational role performance) :
-ผู้รับบริการอยู่กับภรรยาใหม่และลูกของภรรยาใหม่ ผู้รับบริการเล่าว่า “โดนด่า โดนทำร้ายหลังจากกินเหล้า” “เค้าหาว่าผมเกาะแม่เค้ากิน”
-Occupational deprivation ผู้รับบริการขาดโอกาสในการทำบทบาทหัวหน้าครอบครัว เนื่องจาก ความสัมพันธ์กับครอบครัวภรรยาใหม่กับตนเองไม่ดี (family relationship)การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด
Procedural reasoning :
นักศึกษาได้สัมภาษณ์ และประเมินผู้รับบริการดังนี้โดยก่อนประเมินมีการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการจากการพูดคุยเรื่องทั่วไปก่อนจากนั้นจึงซักถามข้อมูลเชิงลึกในแต่ละประเด็นที่มีคำอธิบายไม่ชัดเจนในการประเมินครั้งแรก ข้อมูลที่ได้จากการซักถามส่วนใหญ่เป็น เรื่องความสัมพันธ์ในครอบครัวกับภรรยาใหม่ [นักศึกษาคิดว่า ความสัมพันธ์ในครอบครัวกับภรรยาใหม่ และคุณพ่อคุณแม่ เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้รับบริการดื่มสุราหนักและไม่สามารถเลิกสุราได้ โดยครอบครัวภรรยาใหม่ ทำให้ผู้รับบริการเกิดความเครียดและผู้รับบริการถูกกดดันทำให้ไม่สามารถแสดงความคิดเห็นภายในบ้านได้ และคิดว่าครอบครัวของผู้รับบริการในที่นี้คือคุณพ่อ กับคุณแม่ เป็นแรงกระตุ้นที่ทำให้ผู้รับบริการมีความตั้งใจที่จะเลิกสุรา ทราบมาว่าคุณแม่ผู้รับบริการป่วยต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานานกว่า3เดือน และผู้รับบริการอยากพบคุณแม่
-การประเมินแรกรับตารางกิจวัตรประจำวัน(ที่บ้านขณะได้ทำงาน)
5.00-6.00 ตื่นนอน
6.00-7.00 ปั่นจักรยานไปซื้อสุรา
7.00-8.00 ทานอาหารเช้า ไปทำงาน
8.00-12.00 ทำงาน
12.00-13.00 ทานอาหารกลางวัน
13.00-17.00 ทำงาน ดื่มสุราระหว่างทำงาน
17.00-18.00 ตั้งวงดื่มสุรากับเพื่อนที่ทำงาน
18.00-20.00 กลับบ้าน อาบน้ำ ดื่มสุรา
20.00-21.00 นอน
- Routine task inventory ~3NPI
- แบบวัดความสนใจ
-Physical sport 66.67
-Activity daily living 66.67
- การมีส่วนร่วมกิจกรรมยามว่าง ดูทีวี ฟังวิทยุ
-ประเมินก่อนหน้า : ผู้รับบริการได้รับการประเมินก่อนหน้าจากพยาบาลที่ตึกบำบัดด้วยยา
- MOCA 17/30
Interactive reasoning :
-ใช้ Therapeutic relationship ขณะพูดคุย มีการรับฟัสิ่งที่ผู้รับบริการพูด ผ่านคำถามปลายเปิด วางตัวเป็นกลางไม่ตัดสินNarrative reasoning “ลูกติดภรรยาใหม่ทำร้าย และพูดดูถูก” , “อยากเลิกเหล้า” , “อยากเจอแม่” , “พ่อเป็นคนที่หวังดีกับเรามากที่สุด”
SOAP note
นายกอ (นามสมมติ) อายุ56ปี Dx.Alcohol dependent (17/6/62)
S: “เคยเลิกเหล้าหลายครั้งแต่ทำไม่ได้” “อยากเลิกเหล้าให้พ่อ” “ลูกติดภรรยาชอบทำร้ายและพูดดูถูก ต้องปรึกษาปัญหากับเพื่อนในวงเหล้า” [สีหน้าดูเศร้า น้ำตาไหล]
O:จากกิจกรรมระบายสีอิสระ เลือกระบายสีตามตัวอย่างไม่เลือกสีเอง
A:จากกิจกรรมระบายสีได้ยืนยันกับ RTI explan ได้ cognitive level 3 มีปัญหา Cognitive impairment & social skill Reassessment (23/7/62) สามารถระบายสีอิสระได้หลากหลายไม่ตามต้นแบบ สามารถสื่อสารภายในกลุ่มได้
P:ประเมินครั้งที่1 Improve cognitive & Social skill ประเมินครั้งที่2 Improve social skill ในบริบทที่ไม่ใช่โรงพยาบาล
Pragmatic reasoning:
-จากการสังเกต สัมภาษณ์ ทดสอบผู้รับบริการ และพูดคุยกับกอาจารย์ นักศึกษาคิดว่าผู้รับบริการควรมีงานทำเพื่อดูแลตนเอง งานที่ควรฝึกฝนคืองานเลี้ยงดักแด้ซึ่งเป็นงานของครอบครัวตนเอง และผู้รับบริการมีความสนใจ นอกจากนี้การให้กิจกรรมบำบัดควรทำในบริบทจริงคือ บริบทนอกโรงพยาบาล หรือบริบทที่ผู้รับบริการต้องกลับไปใช้ชีวิตอยู่ รวมถึงควรพิจารณาถึงปัจจัยแวดล้อมในสังคมหรือบริบทนั้นว่ามีปัจจัยใดส่งเสริม และปัจจัยใดที่ขัดขวาง ซึ่งเราควรจะแก้ปัญหาปัจจัยการขัดขวางเพื่อให้ผู้รับบริการสามารถใช้ชีวิตในสังคมได้โดยมีสุขภาวะที่ดี
Procedural reasoning:
-Recovery model,MOHO model
Conditional reasoning:
-ใช้กรอบ MOHO + Recovery model ให้ผู้รับบริการรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าผ่านงานที่ตนเองสนใจ โดยมีผลรับเป็นรายได้ และความสุขในการทำงานในบริบทจริง ไม่ใช่ในโรงพยาบาล โดยเริ่มจากการให้ความรู้เกี่ยวกับการเลี้ยงดักแด้ และตลาดรับซื้อดักแด้
Story telling
จากกรณีศึกษานี้ นักศึกษาได้เรียนรู้ลำดับขั้นของการเก็บข้อมูลที่เหมาะสมในบริบทของศูนย์ฟื้นฟูยาเสพติด และได้เรียนรู้การใช้ทักษะการอ่านภาษากาย ฝึกการดูอย่างมีสติ รวมถึงได้ฝึกการสัมภาษณ์เพื่อระบุปัญหา โดยใช้การสร้างสัมพันธ์ภาพผ่านคำถามปลายเปิดเกี่ยวกับหัวข้อที่สนใจหรือคำถามที่ใช้เพื่อให้ได้มาซึ่งความรู้สึก ความคิดข้างใน อันส่งผลต่อการกระทำเพื่อได้มาซึ่งข้อมูลเชิงลึก และใช้การทำกิจกรรมต่างๆที่มีเป้าหมายในด้านที่เป็นปัญหาหลักของผู้ดื่มสุราคือด้าน cognitive behavior training โดยใช้กิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจ แต่นักศึกษายังมองภาพที่จะมุ่งไปสู่เป้าหมายได้ไม่ชัดเจนทำให้กิจกรรมทั้งหมดเป็นการทำกิจกรรมการฝึกในบริบทโรงพยาบาลไม่ใช่บริบทจริงที่ผู้รับบริการต้องกลับไปใช้ชีวิต มีการใช้ Frame of reference และ Model ไม่ครอบคลุมหลังจากการพูดคุยกับอาจารย์ทำให้ทราบว่าควรจะใช้ Frame of reference และ Model ให้ครอบคลุม โดยเริ่มใช้ PEOP model เพื่อมองภาพผู้รับบริการให้เป็นองค์รวม MOHO model เพื่อหาแรงจูงใจในการเลิกสุราและแรงจูงใจในการทำกิจกรรมต่างๆ รวมถึงความชอบ รวามสนใจ หรือสิ่งที่มีอิทธิพลต่อการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ และใช้ cognitive rehabilitation เพื่อมุ่งไปที่องค์ประกอบที่มีปัญหาของผู้รับบริการติดสุรา หลังจากทราบข้อบกพร่องในส่วนการเลือกใช้ Frame of reference และ Model นักศึกษาคิดว่าจะสามารถเลือก Frame of reference และ Model ได้ดีขึ้น มีการลำดับความสำคัญของปัญหาได้เหมาะสม และทำให้สามารถมองปัญหาได้ครอบคลุม รวมถึงสามารถเลือกวิธีแก้ไขได้เหมาะสมตามความต้องการของผู้รับบริการซึ่งสามารถนำไปใช้ได้ในบริบทจริงของผู้รับบริการไม่ใช่เพียงบริบทโรงพยาบาล
ความเห็น (1)
จากการเรียนรู้ในคาบ ได้ลองฝึก การ Brief case เป็นครั้งแรก จึงได้เรียนรู้ว่า การ Brief case ควรพูดสรุปเฉพาะส่วนที่สำคัญ ได้ใจความ กระชับ เข้าใจง่าย ภายในหนึ่งนาที เพื่อให้คู่สนทนารับรู้ถึงข้อมูล ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการคนนั้น ได้อย่างถูกต้อง เมื่อได้อ่าน case ของผู้รับบริการจาก Blog ของรุ่นพี่ และได้ฝึกการ Brief case ออกมาภายในเวลาหนึ่งนาที สรุปตามความเข้าใจของตัวเองได้ดังนี้ “ผู้รับบริการชื่อนาย ก อายุ 56 ปี DX. Alcohol dependent ติดเหล้าจนไม่สามารถกลับไปทำงานได้ สาเหตุเพราะมีปัญหากับครอบครัวภรรยาใหม่ ความสัมพันธ์ไม่ดีกับลูกภรรยาใหม่ โดนทำร้ายร่างกายจนเสียความมั่นใจ ไม่เห็นคุณค่าในตัวเอง ทำให้เครียดจนต้องไปกินเหล้าเพื่อระบาย ความเครียดกับเพื่อนในวงเหล้า อยากเลิกเหล้าเพราะอยากเจอ พ่อและแม่ จากกิจกรรมระบายสีได้ยืนยันกลับ RTI explan ได้ cognitive level 3 มีปัญหา cognitive impairment & social skill Reassessment จากการสังเกตสัมภาษณ์ทดสอบผู้รับบริการ คิดว่าผู้รับบริการควรมีงานทำเพื่อดูแลตัวเอง เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกว่าตัวเองมีคุณค่าผ่านงานที่ตนเองสนใจโดยมีผลรับเป็นรายได้และความสุขในการทำงาน ที่อยู่ในบริบทจริง รวมถึงส่งเสริม self esteem self confidents ของผู้รับบริการอีกด้วย ผู้รับบริการมีความสนใจในงานเลี้ยง ดักแด้ ที่เป็นงานของครอบครัวตนเอง โดยอาจจะเริ่มจากการจัดกิจกรรมกลุ่มแลกเปลี่ยนความรู้ที่ตัวเองสนใจกับเพื่อนภายในกลุ่มเพื่อส่งเสริม social skill โดยให้ผู้รับบริการเลือกหัวข้อที่สนใจ เริ่มจากความรู้เกี่ยวกับการเลี้ยงดักแด้ ตลาดรับซื้อดักแด้ เพื่อเป็นพื้นฐานความรู้และส่งเสริมให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปประกอบอาชีพในอนาคตมีรายได้เพื่อเลี้ยงดูตัวเองได้ “ นอกจากนี้ยังได้ฝึกการตั้งคำถาม แบบ three – track mind ครั้งแรกได้ฝึกแบบ Procedural ตั้งคำถามไปว่า คุณคิดว่าอะไรคืออุปสรรคที่ทำให้ ก่อนหน้านี้พยายามเลิกเหล้าแล้ว แต่ยังทำไม่ได้ ได้รับคำแนะนำจากอาจารย์ว่า คำถามนี้อาจดูเป็น Interactive มากเกินไป และคำถามแบบ Procedural เรามักจะใช้สื่อสารกับสหวิชาชีพด้วยกันเองไม่ใช่สื่อสารกับผู้รับบริการ จึงได้ปรับเปลี่ยนคำถามใหม่เป็น เราจะสามารถสร้างแรงจูงใจได้อย่างไรเพื่อให้ผู้รับบริการกลับมามีความพยายามในการเลิกเหล้าได้อีกครั้ง หรือ เราจะสามารถสร้างแรงจูงใจได้อย่างไรเพื่อให้ ผู้รับบริการใหม่กลับไปกินเหล้าอีกครั้ง หลังจากนั้นเป็นการตั้งคำถามแบบ Interactive จึงได้ลองนำคำถามที่คิดตอนแรก มาตอบอีกครั้งคือ คุณคิดว่าอะไรคืออุปสรรคที่ทำให้ก่อนหน้านี้พยายามเลิกเหล้าแล้วแต่ยังทำไม่ได้ อาจารย์ให้คำแนะนำว่าอาจจะต้องปรับเปลี่ยนคำถาม ให้ฟังเข้าใจง่ายขึ้น ได้ปรับเปลี่ยนเป็น ทำไมคุณพยายามเลิกเหล้าหลายครั้งแล้วยังทำไม่สำเร็จค่ะ สรุปรวม ในคาบนี้ นอกจากได้ฝึกการ Brief case เป็นครั้งแรก ฝึกตั้งคำถามแบบ three – track mind สิ่งที่ได้เรียนรู้คือ เราต้องมีความกล้าที่จะทำ กล้าที่จะพูด กล้าที่จะผิด กล้าที่จะตั้งคำถามออกมา แม้ในครั้งแรกมันอาจจะ มีความกลัว ไม่กล้าตั้งคำถาม แต่เมื่อเราได้ลองพูดในสิ่งที่เราคิดออกมา เราจะได้รับคำแนะนำจากอาจารย์เพื่อปรับแก้ ให้มันดีขึ้น และฝึกฝนตัวเองให้เก่งขึ้นในอนาคตค่ะ