รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

กรณีศึกษา : คุณวิ (นามสมมติ) อายุ 75 ปี Dx. Ischemic Stroke Rt. hemiparesis

• การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ 

จากการอ่านแฟ้มประวัติ พบว่า เมื่อวันที่6 เมษายน  ผุ้รับบริการไม่พูด ใบหน้า แขน และขาด้านขวาอ่อนแรง เทียบเคียงในหมวด Neurological conditions (I63,ICD-10)

• การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

ในกรณีศึกษานี้ ผู้รับบริการต้องการกลับไปรับประทานอาหารได้ปกติ แต่ยังมีอาการ hypoag reflex , double swallowing มีเสมหะอยู่ในลำคอมาก และมีอาการสำลักน้ำ 3 cc.(water test) ส่งผลให้กระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิต การรับประทานอาหาร คือไม่สามารถกลืนอาหารระดับปกติได้ 

Occupational Deprivation : ความเจ็บป่วยทำให้ส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิต ผู้รับบริการไม่สามารถรับประทานอาหารระดับปกติได้ 

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด Scientific Narrative Reasoning 

• Procedural Reasoning : จากการประเมิน swallowing test ได้มีการฝึกกระตุ้นกลืน โดยใช้ technique direct & indirect intervention คือ เนื่องจากมุมปากผู้รับบริการทางด้านขวาตก ยกไม่เทากัน จึงได้ฝึก Oro-motor exercise เพิ่มความแข็งแรงและช่วงการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อปาก โดยให้ผู้รับบริการ อ้าปากกว้าง (ออกเสียง อา) ทำปากจู๋สลับกับฉีกยิ้ม (ออกเสียงอู สลับอี) กิจกรรมการเป่า เช่น เป่ากระดาษ และฝึก Oral massage นวดกระตุ้นกล้ามเนื้อบริเวณรอบปากแบบ quick stretch ฝึก Airway protection exercise เพื่อลดการเกิด double swallowing โดยทำ Pitch glides  ออกเสียง “อี” ไล่จากเสียงต่ำไปหาเสียงสูงช้าๆค้างไว้ 10-20 วินาที ทำซ้ำ 5-10 ครั้ง และ Vocal cord adduction โดยสองมือประสานกันระดับอก หายใจเข้าค้างไว้ ออกแรงดันมือเข้าหากันพร้อมออกเสียง “อ๊ะ” ผ่อนคลายและทำซ้ำ แก้ไขภาวะ hypo-gag reflex ของผู้รับบริการโดยใช้ไม้กดลิ้นนวดบริเวณ palatopharyngeal arch ค้างไว้ 5-10 วินาที แล้วปล่อย ทำซ้ำ 3-5 ครั้ง ฝึกswallow training ให้ผู้รับบริการดื่มน้ำผสม thicken up จาก syringe ปริมาตร 3,5,10 cc. ตามลำดับ โดยใช้ syringe ฉีดเข้าไปในปากข้างกระพุ้งแก้มทางด้านซ้าย กลืนในท่า head turn to weak side และมีการปรับชนิดอาหารและเพิ่มปริมาณเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับสารอาหารที่เพียงพอต่อร่างกาย

Interactive Reasoning : สังเกตพฤติกรรมการกลืน ผ่านกิจกรรมการรักษา และการประเมินซ้ำ โดยให้ผู้รับบริการเป็นผู้เลือกอาหารที่ชอบเอง เช่น รสชาติของโยเกิร์ต และมีการใช้ therapeutic use of self ในการพูดคุยกับผู้รับบริการ เป็นผู้ฟังที่ดี เพิ่ม self-confidence ให้ผู้รับบริการมีความมั่นใจในการกลืนมากขึ้น โดยไม่ต้องกังวลว่าจะสำลักอีก และได้ improve endurance การกลืนโดยใช้ technique vocal cord adduction 

• บทสรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้ 

คุณวิ (นามสมมติ) อายุ 75 y.o. Dx. Ischemic stroke Rt.hemiparesis 30 เมษายน 2562  

S : อื้อ  

O : นั่งรถเข็นโดยมีผู้ดูแลเข็นเข้ามา ระดับความรู้สึกตื่นตัวดี มีสมาธิ คงช่วงความสนใจได้ตลอดกิจกรรม  ไม่พูดออกเสียง ใช้ non verbal ในการสื่อสาร 

A : Brunnstrom stage 5-6  

·         Bathing/Showering > independent 

·         Toileting and toilet hygiene > independent 

·         Dressing > independent 

·         Swallowing/Eating > Dependence ( hypo-gag reflex , double swallowing , สำลักน้ำ 3 cc. ) 

·         Side lying Lt & Rt > Independent 

·         Side lying to sitting > Independent  

P : กระตุ้น gag reflex ให้เพิ่มขึ้น ลดการเกิด double swallowing สามารถกลืนน้ำ 100 cc. ได้  

คุณวิ (นามสมมติ) อายุ 75 y.o. Dx. Ischemic stroke Rt.hemiparesis 20 พฤษภาคม 2562 

S : ไม่ ใช่ อื้อ  

O : มีสีหน้ายิ้มแย้ม ระดับความรู้สึกตตื่นตัวดี สบสายตา มีสมาธิ สามารถคงช่วงความสนใจได้ตลอดกิจกรรม ขยับปากพูดตามได้ เสียงเบา ใช้ non verbal  ในการสื่อสาร 

A : Swallowing/Eating > hypo gag ลดลง ผู้รับบริการไม่มีอาการ double swallowing สามารถกลืนโจ๊กปั่นข้น (Thick puree - No liquid) ได้ 

P : ผู้รับบริการสามารถรับประทานข้าวต้ม(mechanical soft-thick liquid) ได้

Story Telling  

เมื่อวันที่ 22 เมษายน 2562 ดิฉันได้ไปฝึกงานฝ่ายกายที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า เป็นการฝึกงานเทิร์นที่ 2 ประจำปีการศึกษา 2561 เป็นการฝึกงานฝ่ายกายครั้งแรก ซึ่งมีความกดดัน ความเครียด เกิดขึ้นมากมาย หลังจากที่ได้รับเคสกรณีศึกษา ischemic stroke Rt. hemiparesis หลังจากประเมินแล้วพบว่าผู้รับบริการมีปัญหาเรื่องการกลืน 

เคสนี้มีความท้าทายอย่างหนึ่ง ที่ดิฉันคิดว่าเป็นเรื่องราวที่ทำให้ได้ฝึกพัฒนาความสามารถของตนเอง นั่นคือ การได้เรียนรู้วิธีการฝึกกระตุ้นกลืนคนไข้ ที่เป็นคนไข้จริงๆไม่ใช่คนไข้ที่เป็นเพื่อนเราแสดง ที่ถือว่าเป็นความท้าทายที่สุดในการฝึกงานครั้งนี้ เนื่องจากก่อนหน้านี้ดิฉันไม่เคยได้ลองทำกระตุ้นกลืนกับคนไข้จริงเลย เมื่อได้ลองทำครั้งแรก ย่อมมีความรู้สึกที่ไม่มั่นใจ ไม่กล้า กลัว กดดันเกิดขึ้น แต่เมื่อลงมือปฏิบัติจริง ก็สามารถทำได้ และทำได้ดี จนคนไข้มี progress ที่ดีขึ้นตามลำดับ จากที่ on N/G สำลักน้ำ 3 cc. แต่เมื่อคนไข้ได้ฝึกกับเรา คนไข้สามารถรับประทานอาหารโจ๊กปั่นข้นได้ หลังจากต้องกินอาหารผ่าน N/G มาตลอด ทั้งนี้ได้เรียนรู้วิธีการกระตุ้น การแก้ไขปัญหาการกลืนอื่นๆเพิ่มเติมจากในห้องเรียน เช่น การทำ Airway protection exercise ด้วยเทคนิค Pitch glides และ Vocal cord adduction ที่ในห้องเรียนไม่ได้ฝึกฝนเยอะนัก แต่เมื่อไปทำคนไข้จริง เทคนิคเหล่านี้ถือว่าสำคัญเป็นอย่างมาก การได้ฝึกการกระตุ้นกลืนด้วยเทคนิคต่างๆที่ได้เรียนมานั้น นอกจากจะช่วยเพิ่มความสามารถของผู้รับบริการในการรับประทานอาหารให้ดีขึนแล้ว ยังเพิ่มความสามารถของตัวนักศึกษาเองในเรื่องของความมั่นใจที่จะกระตุ้นกลืน มีความกล้า และลดความกดดันลง มีความรู้ในการปรับระดับอาหารให้ผู้รับบริการทั้งระดับอาหาร และปริมาณที่มีโภชนาการเหมาะสม 

หลังจากได้ฝึกการกระตุ้นกลืนผู้รับบริการ และเห็นถึง progression ของผู้รับบริการแล้ว ทำให้ทั้งนักศึกษาและผู้รับบริการมีความสุข ผู้รับบริการสุขที่ได้กลับไปรับประทานอาหารที่ตนเองชอบได้ นักศึกษามีความสุขที่ได้ฝึกประเมิน กระตุ้นให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปรับประทานอาหารได้อีกครั้ง