สรุปรายงานการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

สรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด จากกรณีศึกษากรณีศึกษาเป็นผู้รับบริการเพศชาย อายุ 34 ปี การวินิจฉัยโรค traumatic brain injury w/ Lt. Hemiparesis 1. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ (Diagnostic Clinical Resoning) ทราบข้อมูลจากการเล่าเรื่องและแฟ้มประวัติจากแพทย์ของผู้รับบริการ ทราบว่าประสบอุบัติเหตุ รถจักรยานยนต์พุ่งชนต้นไม้ ทำให้หมดสติและต้องเข้ารับการผ่าตัดสมอง เมื่อปี 2558 หลังจากนั้นได้พักฟื้นอยู่นานแต่ใช้ร่างกายด้านซ้ายไม่ได้เนื่องจากมีอาการอ่อนแรง ประกอบกับการสังเกตและประเมินร่างกายพบว่าผู้รับบริการมีพยาธิสภาพตรงกับคำวินิจฉัยของแพทย์ว่าเป็น TBI W/ Lt. Hemiparesis ซึ่งเทียบเคียงในหมวด Neurological conditions (SO0-S09, ICD10)2. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด ในกรณีศึกษานี้ถูกจำกัดในการมีส่วนร่วมต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตในด้าน ADLs, IADLs และ work โดยก่อนที่จะประสบอุบัติเหตุผู้รับบริการมีบทบาทเป็นหัวหน้าครอบครัว ทำงานนำรายได้มาจุนเจือครอบครัว แต่มีลักษณะนิสัยที่ก่อกวนญาติพี่น้อง และคนในครอบครัว หลังจากประสบอุบัติเหตุจึงมีพ่อและพี่เขยคอยช่วยเหลือดูแลในกิจกรรมการดำเนินชีวิตทุกๆด้าน ทั้งนี้ผู้รับบริการถูกแยกที่พักอาศัยให้อยู่ใต้ถุนบ้าน นอน กินข้าว และก่อส้วมซึมด้านข้างให้ขับถ่ายในบริเวณเดียวกันมาเป็นระยะเวลาประมาณ 3 ปี จากกรณีศึกษานี้เป็น Occupational Deprivation 3. การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด (Scientific Narrative Reasoning) ประกอบด้วย3.1 การให้เหตุผลวิธีการเพื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อทางกิจกรรมบำบัด (procedural Clinical Reasoning) ในครั้งแรกที่เจอกรณีศึกษาได้สร้างสัมพันธภาพโดยการแนะนำตัว และรับฟังเรื่องราวจากผู้รับบริการ เมื่อผู้รับบริการเล่าถึงปัญหาทางด้านร่างกายเกี่ยวกับร่างกายด้านซ้ายที่อ่อนแรง จึงเริ่มขอทำการประเมิน component ต่างๆ ทั้ง ROM, Muscle tone, balance, และ cognitive พบว่าร่างกายของผู้รับบริการมีความคงที่ของพยาธิสภาพแล้ว เนื่องจากเป็นมาแล้วประมาณ 4 ปี คือ Brunnstrom’s stage 3 ของ lt. upper limb มี severe spastic of lt. Elbow extends มี poor static and dynamic standing balance แบะ good static and dynamic sitting balance ส่วน cognitive ของผู้รับบริการไม่พบ impaired จากนั้นจึงให้คำแนะนำถึงโปรแกรมออกกำลังกายเพื่อ maintain สภาพร่างกายและป้องกัน dysuse syndrome โดยให้ weight bearing เพื่อลด spastic แต่ในส่วนของ balance มีนักกายภาพบำบัดคอยส่งเสริมฟื้นฟู เมื่อประเมิน component ครบทุกส่วนแล้วจึงเริ่มสังเกตการณ์ทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ และสัมภาษณ์ผู้ดูแล พบว่าการย้ายตัวบนรถเข็นของผู้รับบริการยังต้องการความช่วยเหลือจากผู้ดูแลในระดับ Moderated assistance และการดูแลความสะอาดของร่างกายในบางจุดยังไม่ทั่วถึง การตัดเล็บ และกลิ่นตัว จึงให้คำแนะนำและเสริมอุปกรณ์ช่วยในการทำความสะอาดร่างกายรวมถึงสอนวิธีการย้ายตัวและเน้นการทำซ้ำๆ เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดการเรียนรู้ ในส่วนของการทำงานมีการสอบถามความสนใจในอาชีพ พบว่าผู้รับบริการสนใจในอาชีพเกษตร จึงวางแผนพูดคุยกับครูฝึกอาชีพในการส่งเสริมทักษะเพิ่มเติมที่จำเป็นในการทำการเกษตรต่อไป3.2 การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เมื่อพบหน้ากรณีศึกษา (interactive Clinical reasoning) เน้นการใช้ therapeutic relationships ในขั้นแรกเพื่อรับฟังกรณีศึกษาโดยไม่ด่วนตัดสิน รับฟังปัญหาและคิดหาวิธีช่วยหรือแก้ไขปัญหานั้นๆผ่านการให้คำแนะนำ แต่ผู้รับบริการมักชวนคุยมากเกินไปและหลีกเลี่ยงที่จะทำกิจกรรมต่างๆเมื่อมีเพื่อนหรือผู้บำบัดพูดคุยด้วย จึงต้องพยายามเป็น passive friendlyness โดยการไม่พยายามตั้งคำถามหรือชวนพูดคุยก่อน เมื่อผู้รับบริการชวนพูดคุยมากเกินไป ต้องพยายามคุมและหยุดโดยตอบคำถามเฉพาะที่จำเป็น และรับฟังในส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องโดยไม่แสดงความเห็นของตนเพิ่มเติม3.3 การให้เหตุผลเงื่อนไข (Conditional Clinical Reasoning) เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปดำเนินชีวิตที่บ้านได้ในอนาคตและบริบทจริง จึงใช้กรอบอ้างอิง MOHO และ PEOP ในการ หาคุณค่าในตัวของผู้รับบริการ เพื่อนำมาสร้างแรงขับในการใช้ชีวิตอย่างมีเป้าหมาย และส่งเสริมการใช้ชีวิตอย่างมีเป้าหมายของผู้รับบริการผ่านทางการวิเคราะห์องค์ประกอบทางกาย จิตใจ และสิ่งแวดล้อม โดยปรับเปลี่ยนสิ่งที่ขัดขวางการดำเนินชีวิตอย่างมีเป้าหมายของผู้รับบริการ เช่น การปรับสภาพบ้าน3.4 การให้เหตุผลเชิงบรรยาย (Narrative Clinical Reasoning)

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 34 ปี Dx. Traumatic brain injury w/ Lt. Hemiparesis อาชีพ พนักงานขับรถ วันที่ 10 มิถุนายน 2562S : ‘ เคยทำงานได้ เคยขับรถ’ ‘แต่มือซ้ายยกได้แค่นี้แล้วก็เดินไม่ได้’ ‘ขอลงน้ำหนักก่อนนะ’O : ผู้รับบริการยิ้มแย้มแจ่มใส ให้ความร่วมมือกับการประเมินดี ชวนเพื่อนพูดคุย แต่มักจะเหม่อลอยมองออกไปรอบๆห้องขณะให้ทำกิจกรรมเป็นเวลา 3-5 นาที ต้องมีการเข้ามากระตุ้นเป็นระยะๆ และมักกล่าวถึงแขนข้างซ้ายที่อ่อนแรงและมีการเกร็ง ว่าตนใช้แขนข้างนั้นไม่ได้ และต้องการลงน้ำหนักเพื่อลดเกร็งเป็นเวลานานๆA : 1) Brunnstom’s stage 3 of Lt. Handr 2) ADLs independence ทั้งหมด ยกเว้น transfer และ Health management 3) MMSE 22/30 4) ต้องการกลับไปทำงานเป็นเกษตรกรที่บ้านP : 1) Prevention/promotion/maintaining Neuromusculoskeletal 2) ADLs training 3) maintaining cognition 4) ส่งเสริมทักษะที่เกี่ยวข้องกับการทำงานเกษตรผู้ป่วยชายไทย อายุ 34 ปี Dx. Traumatic brain injury w/ Lt. Hemiparesis อาชีพ พนักงานขับรถ วันที่ 26 กรกฎาคม 2562S : ‘ ถ้าเดินได้จะเดินรอบศูนย์สักสามรอบ’ ‘ผมลดข้าวไม่ได้เพราะหิวและถ้าหิวจะนอนไม่หลับ’O : ผู้รับบริการพูดคุยกับเพื่อนลดน้อยลง และจดจ่อกับกิจกรรมมากขึ้น ให้ความร่วมมือดี A : Brunnstrom’ s stage 3 to 4 เริ่มเหยียดนิ้วมือได้เล็กน้อย ทำการย้ายตัวได้ด้วยตนเองแล้ว แต่ยังไม่สามารถตระหนักในการดูแลสุขภาพตน poor static and dynamic standing balanceP : 1) Prevention/promotion/maintaining Neuromusculoskeletal 2) ADLs training 3) maintaining cognition 4) ส่งเสริมทักษะที่เกี่ยวข้องกับการทำงานเกษตร 5) เตรียมส่งเริม standing balance ต่อ เมือ่คนไข้ถอดเฝือกจากการดัดดึงข้อเท้าแล้ว4. การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ (Pragmatics Clinical Reasoning) 4.1 การให้เหตุผลเชิงปฏิสัมพันธ์ ควรมี passive friendlyness เพื่อให้ผู้รับบริการทราบบทบาทหน้าที่ของตนและผู้บำบัดเพื่อให้เกิดการให้การบริการทางกิจกรรมบำบัดที่เกิดประโยชน์สูงสุด4.2 การให้เหตุผลทางวิธีการค้นหาปัญหา ควรเน้นการดูประเมินหรือสังเกตผู้รับบริการผ่านการทำกิจกรรมให้มากกว่าการมองแบบ Medical model เพราะจะทำให้เห็นเพียงองค์ประกอบเท่านั้น แต่ถ้ามองผ่านกอจกรรมจริงๆจะเห็นถึงความต้องการจริงๆของผู้รับบริการได้มากกว่านี้4.3 การให้เหตุผลเชิงเงื่อนไขเพื่อการดำเนินชีวิตอย่างมีเป้าหมาย ผู้รับบริการยังขาดเป้าหมายในการดำเนินชีวิตเนื่องจากไม่เห็นคุณค่าและความสามารถของตนเอง จึงควรสร้างเงื่อนไขในการดำเนินชีวิตและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผ่านการทำ MI และ CBT

สิ่งที่ได้เรียนรู้จากกรณีศึกษานี้

เป็นครั้งแรกที่ได้รับมอบหมายกรณีศึกษาเป็นโรคบาดเจ็บทางสมอง (Traumatic brain injury) ทำให้รู้สึกกลัวและกังวลในครั้งแรกที่ต้องทำการประเมิน แต่อาการคล้ายกับภาวะอัมพาตครึ่งซีกจากโรคหลอดเลือดสมอง ทำให้การประเมินในครั้งแรกผ่านไปได้เนื่องจากกรณีศึกษาป่วยเป็นโรคดังกล่าวมาเป็นระยะเวลา 4 ปีแล้ว ทำให้มีผลของการทำ occupations อยู่ในระดับ Independence แทบจะทั้งหมด และเป้าหมายหรือความต้องการของผู้รับบริการคือการกลับไปทำงาน จึงคิดว่านี่เป็นความท้าทายใหม่ๆ ที่เราในฐานะนักศึกษากิจกรรมบำบัดจะต้องพาผู้รับบริการคนนี้ไปให้ถึงเป้าหมาย แต่ก่อนจะไปถึงเป้าหมายก็ต้องเรียนรู้สิ่งใหม่ๆจากกรณีศึกษา พี่ซีไอ และบริบทของที่ศูนย์ฟื้นฟูแรงงานฯ โดยได้เรียนรู้ตั้งแต่ขั้นตอนการให้การรักษา เนื่องจากผู้รับบริการมีภาวะอ่อนแรงครึ่งซีกมาเป็นระยะเวลา 4 ปีแล้ว ทำให้การให้การรักษาผ่านทาง medical model เช่น Therapeutic exercise เพื่อส่งเสริม Neuromusculoskeletal ให้กลับมาปกตินั้นเป็นไปได้ยาก ทำได้เพียงการคงหรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน จึงเปลี่ยนเป็นการให้การรักษาผ่าน occupation เพื่อส่งเสริมทักษะที่จำเป็นในการกลับไปทำงานได้ เช่น One hand activity ในการร้อยลูกปัด ตัดกระดาษ หรือเขียนหนังสือ ในการฝึกงานศูนย์ฟื้นฟูแรงงานทำให้ได้เห็นกระบวนการทำงาน ตั้งแต่แรกรับประเมินเคส วางแผนการรักษาร่วมกับทีมสหวิชาชีพ ทำให้เห็นบทบาทของทุกๆวิชาชีพ รวมถึงเห็นบทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในกระบวนการฟื้นฟู ตั้งแต่การประเมินเคสแรกรับ การวางแผนการรักษา การประเมินซ้ำติดตามผล หรือแม้แต่การวางผนการปรับสภาพบ้านของผู้รับบริการ อย่างเช่นในกรณีนี้ ผู้รับบริการสามารถดำเนินกิจวัตรประจำวันเคลื่อนย้ายตนเองไปทำกิจกรรมต่างๆได้ เมื่ออยู่ในศูนย์ฟื้นฟูฯ โดยการใช้รถเข็น แต่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน จะใช้เพียงการถัดเคลื่อนย้ายตัวไปกับพื้น มีการก่อส้วมมาให้นั่งข้างๆที่นอน จึงต้องมีการวางแผนปรับสภาพบ้านเพิ่มเติมด้วยทั้งนี้ผู้รับบริการยังขาดแรงจูงใจในการดูแลใส่ใจสุขภาพตนเอง จึงเป็นอีกหนึ่งความท้าทายที่ต้องหา value เพื่อนำมาสร้างแรงจูงใจ ซึ่งต้องอาศัยระยะเวลา การ approach รวมถึงการคิดวิเคราะห์ แต่ถึงแม้จะหาอย่างไรก็คิดว่าเป็นเรื่องยาก การสร้างความตระหนักให้เห็นความสำคัญของสุขภาพของผู้รับบริการยังถือว่าทำเป้าหมายนี้ได้ไม่สำเร็จ และคิดว่าเป็นสิ่งที่ตนเองในฐานะนักศึกษากิจกรรมบำบัดต้องพัฒนาต่อไป