ตกผลึกการให้เหตุผลทางคลีนิก

ผู้ป่วยStrokeที่สมองซีกขวา ทำให้เป็นอัมพาตครึ่งซีกซ้าย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ข้อไหล่ติด

SOAP NOTE

25 ม.ค. 61  pt.โอ(นามสมมติ)  51 y.o.  10.00-11.00 A.M.

S : pt. พูดว่า “ผมเล่นระนาดเป็น”, pt.“ผมอยากกลับมาใช้มือและแขนซ้ายได้อีกครั้ง มันเป็นข้างที่ถนัด”, pt.“ผมเชื่อว่า จะกลับมาเล่นระนาดได้อีกสักครั้ง” OT ถามpt.ว่า วันนี้วันที่เท่าไหร่ เดือนอะไร ปีพ.ศ.ไหนครับ, pt. ตอบว่า “วันที่ 25 เดือนมกราคม พ.ศ.2561”, OTพูดว่า “เมื่อก่อนpt.มีการรับรู้(Perception)ที่ไม่ค่อยดี แต่เดี๋ยวนี้ดีขึ้น”, OTบอกว่า“จะให้เป็นนักตีระนาดมือเดียว”

O : pt.หันมาสบตาในช่วงแรกของบทสนทนาด้วยในบางครั้ง หลังจากนั้นสายตามองตรงตลอด, pt.มีการสาธิตท่าตีระนาดในมือข้างที่ถนัด, เมื่อOTถามpt.เกี่ยวกับวันเดือนปีนั้นได้ตอบอย่างตั้งใจ, pt.ฝึกปั่นจักรยานมือ ด้วยมือข้างซ้ายข้างที่อ่อนแรงโดยมีSling ดึงรั้งข้อต่อไหล่ไว้และในขณะที่ฝึกในบางครั้งpt.มีอาการกระตุกขึ้นบริเวณปลายแขนขึ้นมาและชอบสั่นขาตลอดการฝึก, pt.เล่นเกมส์ด้วยเมาส์ที่ทำจากเสก็ตบอร์ด กติกาของเกมส์คือ มีวงกลมสีเหลืองกลมๆหล่นจากด้านบน แล้วให้เมาส์ตัวชี้ให้เป็นตะกร้าใส่วงกลม โดยเมื่อมีวงกลมสีแดงร่วงลงมาห้ามรับใส่ตะกร้า จึงจะไม่ถูกตัดคะแนน ซึ่งครั้งนี้ pt.ตั้งใจและมีความกระตือรือร้นที่จะชนะจึงได้คะแนนมากที่สุดเท่าที่เคยฝึกเล่นมา, pt.ใช้มือข้างที่มีแรงสอดประสานมือข้างที่อ่อนแรงช่วยในการหยิบลูกเทนนิส โดยยกแขนให้สุดช่วงเท่าที่pt.สามารถทำได้ใส่ตะกร้าที่อยู่บนโต๊ะ ซึ่งระหว่างที่ทำก็จะมีการหยุดพักเป็นเซต, OT ใช้คำพูดที่เข้าใจง่ายและถามอย่างเป็นกันเอง, OT ยิ้มแย้มและตั้งใจฟังpt.พูด, OTคอยสังเกตอาการว่า pt.เหนื่อยไหมขณะที่ทำการบำบัด ถ้าเห็นว่าเริ่มเหนื่อยให้pt.พักซักครู่ เมื่อดีขึ้นแล้วก็ฝึกต่อ

A : pt.มีความสุขเมื่อได้พูดในสิ่งที่ตนภาคภูมิใจและมีความตั้งใจเมื่อพูดหรือตอบคำถามกับOT มีการถามถึงวันเดือนปี เพื่อตรวจสอบความสามารถในการรับรู้ได้ถึงวันเวลา ณ ปัจจุบันว่า ไม่ได้มีการหลงลืมหรือไม่สามารถรับรู้ได้เลย, ฝึกปั่นจักรยานมือได้จำนวน 200 ครั้ง เพื่อช่วยเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อและมีslingเพื่อช่วยกระชับข้อต่อไหล่ให้ยึดเข้าหากันไม่ให้หลุดออกจากเบ้าข้อต่อไหล่มากเกินแล้วยังไม่ให้ข้อศอกกระแทกโต๊ะเวลาปั่นจักรยานและการที่มีการกระตุกที่แขนนั้นอาจเกิดจากการส่งรับกระแสประสาทสั่งการที่ผิดปกติซึ่งเมื่ออาการของโรคค่อยดีขึ้น อาการกระตุกก็น่าจะลดน้อยลงตามและเมื่อขาสั่นให้ควบคุมโดยบังคับให้ขาหยุดสั่นเพื่อช่วยยับยั้งการสั่งการทางประสาทมี่ไม่จำเป็น, การเล่นเกมส์ที่ได้กล่าวมานั้น มีการเพิ่มการเคลื่อนไหวในระยะเวลาที่จำกัดระดับความเร็วประมาณ 60% เพื่อประเมินการรับรู้ในการแยกแยะสี และการรู้คิด(Cognition)ว่า สีแดงเป็นข้อยกเว้นในการเข้าใจกฎกติกาเพื่อปฏิบัติตามได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม, pt.หยิบลูกเทนนิสทั้ง 2 มือใส่ตะกร้าทำเซตละ 10 ลูกและทำ 2-3 เซต เพื่อช่วยฝึกการใช้สมองทั้ง 2 ซีกในการได้ทำงานร่วมกันและเป็นการเพิ่มองศาการเคลื่อนไหวของข้อต่อไหล่, OTมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีและใส่ใจpt.โดยถามpt.ตลอดว่า ไหวไหม, OTมีการวางแผนและจัดลำดับขั้นตอนในการฝึกเพื่อให้ตรงจุดประสงค์ในการที่จะให้pt.นำไปสู่การทำกิจกรรมได้ตามที่ต้องการ

P : ประเมินการรับรู้ในการถามถึงความสัมพันธ์ให้ซับซ้อนมากขึ้น เช่น การให้pt.จำคำที่มีความหมาย 3 คำ ให้ทำกิจกรรมแล้วกลับมาถามสิ่งที่ให้จำไป, ฝึกปั่นจักรยานมือเพิ่มจำนวนเป็น 300 ครั้งและฝึกควบคุมการสั่นขาให้อยู่ในการควบคุมของตัวเองทุกครั้ง, ปรับความเร็วในการเล่นเกมส์ให้เร็วมากขึ้นให้อยู่ระดับ 70-80 % และอาจมีการเพิ่มกติกาให้ซับซ้อนโดยการเพิ่มจำนวนสีที่มากขึ้นกว่าเดิม, เพิ่มจำนวนลูกเทนนิสที่จะใส่ตะกร้าให้เป็นเซตละ 15 ลูก, อาจให้คนไข้ได้ลองเล่นระนาดจริงๆ เพื่อดูความสามารถในการที่จะทำกิจกรรมในอนาคตที่ต้องการ

น.ศ.ก.บ.ทิพาพร

ในการรักษาของOTในเคสนี้จะใช้ Occupational Performance Pattern ในการมองที่ความสามารถของตัวคนไข้ว่า สามารถทำอะไรได้หรือมีข้อจำกัดใดที่จะเป็นอุปสรรคในการทำกิจกรรมที่ต้องการทำกิจกรรมหรือไม่ ให้มีการพิจารณาอย่างเป็นลำดับขั้นตอนสิ่งใดควรฝึกทำก่อน-หลัง โดยให้ฝึกการเคลื่อนไหวในจุดกว้างและสำคัญให้สามารถใช้ได้ดีก่อนแล้วจึงค่อยลงรายละเอียดในการเคลื่อนไหวให้มีช่วงการเคลื่อนไหวของข้อต่อที่มากขึ้นหรืออาจมีแรงต้านเข้ามาท้าทายความสามารถ ซึ่งในการฝึกก็ต้องมีปัจจัยที่สำคัญคือ โครงสร้างร่างกายที่เหมาะสม, ความสามารถในการทำหน้าที่ของอวัยวะในร่างกาย และความเชื่อ เห็นถึงคุณค่าในตัวเองว่าสามารถที่จะทำกิจกรรมนั้นๆได้

นางสาวทิพาพร  ปัทมะเสวี  เลขที่ 8

5923008  PTOT