ตกผลึกการเรียนรู้การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

"เป้าหมายการเขียน สามารถให้บุคคลทั่วไปอ่านเข้าใจได้ง่าย"

SOAP NOTE 

(Subjective, Objective, Assessment, Plan)

 

25/1/2561 9.10 a.m. ผู้รับบริการ ชื่อ เนท (นามสมมติ) อายุ 29 ปี เพศชาย ถนัดแขนขวา (Rt. Hand dominant) การวินิจฉัยเป็นโรคได้รับบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังระดับคอ (spinal cord injury C2-C5 incomplete)

S    ผู้รับบริการกล่าวว่าได้รับบาดเจ็บจากรถชน เป็นมา 2 เดือนแล้ว ตอนแรกๆที่พึ่งเป็นพูดได้อย่างเดียว แต่ยกคอและขยับแขนขาไม่ได้เลย ตอนนี้สามารถลุกนั่งใส่เสื้อผ้า กินข้าวเองได้แล้ว ตอนนี้มีปัญหาอาบน้ำถูกสบู่ข้างหลังไม่ถึง, เวลาว่างนั่งเล่นมือถือ ดูเฟสบุ๊ค พิมพ์ได้แต่ช้า มือสั่นพิมพ์ผิดๆถูกๆ, ไม่ค่อยมีแรงที่มือและเกร็งบ่อยต้องจับมือเหยียดยืดออก, “ใช้มือขวาได้ดีกว่ามือซ้าย”, อยากให้ตัวเองขยับได้คล่องกว่านี้

O    จากการสังเกตผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตัวจากท่านอนมาท่านั่ง ย้ายตัวจากเตียงไปรถเข็น (wheel chair), สามารถขยับขาได้เล็กน้อย ใส่รองเท้าเองได้ ผู้รับบริการมือเกร็งทำให้นักกิจกรรมบำบัดต้องจับเหยียดออกบ่อย, มักใช้แขนขวาเป็นหลักในการเคลื่อนไหว

A    จากการประเมินแขนขวาสามารถยกของหนักได้ 15 กิโลกรัมและแขนซ้ายยกของหนักได้ 10 กิโลกรัม, แขนขวามีช่วงการเคลื่อนไหวมากกว่าแขนซ้ายในท่ายกแขนไปด้านหน้า (Shoulder flexion) และด้านข้าง (Shoulder abduction), ช่วงการเคลื่อนไหวของแขนขวาท่า Shoulder Flexion 0 – 160 องศา และแขนซ้าย อยู่ที่ 0 – 130 องศา, เอื้อมกำนำปล่อยของทรงกลมและกระบอกได้ระดับดีที่แขนขวาและระดับพอใช้ในแขนซ้าย, สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ระดับต้องการความช่วยเหลือน้อย (minimum assist ADLs)

P   ใช้ Biomechanical frame of reference เป็นกรอบในการรักษา โดยให้ผู้รับบริการฝึกเอื้อมกำนำปล่อยลูกเทนนิสใส่ในตะกร้าที่ขอบสูงกว่าระดับศีรษะ 30 ครั้งในแขนซ้ายและขวา เพื่อเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของแขนให้กว้างขึ้นและฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อที่มือกำของรูปทรงกลม, ฝึกเอื้อมกำนำปล่อยชั้นกรวยโดยใส่กรวยเรียงเป็นชั้นสูงขึ้นไปเรื่อยๆ 30 ครั้ง เพื่อเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของแขนให้กว้างขึ้นและฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อที่มือกำของรูปทรงกระบอก, ฝึกดึงเทปเวลโครเทปใช้ท่า lateral pinch และ palmar pinch ท่าละ 20 ครั้ง และ ฝึกดึงตัวหนีบที่มีระดับความยากในการดึงต่างกัน 4 ระดับ ในท่า 3-point pinch 20 ครั้งทั้งแขนซ้ายและขวาเพื่อเพิ่มความแข็งแรงนิ้วมือ เพิ่มกำลังกล้ามเนื้อของมือและแขนในท่าต่างๆ ให้ผู้รับบริการใช้ไม้ขัดหลังแบบยาวเพื่อถูกหลังในขณะอาบน้ำได้ และแนะนำให้ผู้รับบริการใช้มือซ้ายในการเล่นโทรศัพท์เพื่อฝึกใช้มือข้างซ้ายให้คล่องขึ้น

            นศ.ก.บ.ภัคณพิชญ์ พานทอง

 

MODEL ที่นักกิจกรรมบำบัดเลือกใช้ คือ PEOP เนื่องจากมีการดูทักษะความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวัน เน้นการกลับมาใช้ชีวิตประจำวันได้เป็นปกติที่สุด ในส่วนของ person มีการปรับ physiological เป็นการเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหว แรงและกำลังของกล้ามเนื้อส่วนแขน มือและนิ้ว ในส่วนของ environment มีการปรับสิ่งของในชีวิตประจำวันเช่น รองเท้าใส่แบบแตะมีที่ขัดข้อเท้า เนื่องจากใส่ง่ายและไม่หลุดง่ายเหมือนรองเท้าแตะแบบคีบ เปลี่ยนสภาพแวดล้อมที่บ้านผู้รับบริการให้รถเข็น (wheel chair) เข้าไปได้ เป็นต้น การปรับเปลี่ยนเหล่านี้จะส่งผลให้เพิ่มคุณภาพการใช้ชีวิต(Quality of life)และความเป็นอยู่ที่ดีขึ้นของผู้รับบริการ(well being)

---

Clinical Reasoning

1. Interactive Clinical Reasoning

            ในระหว่างการฝึกนักกิจกรรมบำบัดมีการพูดคุยหยอกล้อกับผู้รับบริการ เรียกรอยยิ้มได้

            ให้กำลังใจระหว่างการฝึก

            กระตุ้นความสนใจของผู้รับบริการด้วยการใช้น้ำเสียงดังฟังชัด

2. Procedural Clinical Reasoning

            ผู้รับบริการขาดความแข็งแรงกล้ามเนื้อที่นิ้วมือ ฝึกเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้อใหนท่าต่างๆ

3. Conditional Clinical Reasoning

            วางแผนระยะสั้นและยาวในการฟื้นฟูร่างกายโดยอาศัยความร่วมมือของผู้รับบริการและครอบครัว

            ผู้รับบริการอยากโกนหนวด ลองใช้เครื่องโกนหนวดไฟฟ้าจากการแนะนำของนักกิจกรรมบำบัด ผู้รับบริการจึงสั่งซื้อเครื่องโกนหนวดจากแอพในมือถือด้วยตัวเอง

  

---

 

อ้างอิง

1. ระวีวรรณ ชาวสามหน่อ. (2015).บทที่ 1 PEOP Interaction. [ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก : https://www.google.co.th/search?q=PEOP&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwil0taAq93ZAhUhSY8KHbOiB7cQ_AUICigB&biw=1366&bih=662#imgrc=XlWVSEBxWIDS7M:.

ลงนาม นางสาวภัคณพิชญ์ พานทอง 5923012

นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 2 มหาวิทยาลัยมหิดล