ตกผลึกการเรียนรู้การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

SOAP NOTE

8 กุมภาพันธ์ 2561  pt.คุณ A  19 y.o. 9.00 AM   Dx.Intracerebral Hemorrhage   

        S  :  วัยรุ่นชายชาวไทย มีภาวะเลือดออกในสมองเนื่องจากประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์   ผู้รับบริการสามารถพูดได้แต่ไม่ชัด “ช่วยเหลือตนเองได้เมื่ออยู่ที่บ้าน” “อาศัยอยู่กับมารดา”   ผู้รับบริการต้องการลดอาการเกร็งกล้ามเนื้อของแขนข้างขวา

        O  :  ผู้รับบริการมีปัญหาในการนึกคำพูดช้า แต่สามารถเขียนตอบได้ไวกว่า นักกิจกรรมบำบัดได้มีการใบ้คำโดยการพูดแต่ไม่ได้ออกเสียง และมีการกระตุ้นถามผู้รับบริการว่าของสิ่งนี้สีอะไร เพื่อให้ผู้รับบริการได้ฝึกกระบวนการคิดและการพูด นักกิจกรรมบำบัดมีการใช้คำพูดที่เป็นกันเองและมีการสบตาผู้รับบริการ (Interactive  Clinical Reasoning) ,ผู้รับบริการมีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อที่แขนข้างขวานักกิจกรรมบำบัดจึงทำการยืดกล้ามเนื้อก่อน, นักกิจกรรมบำบัดได้ให้กิจกรรมแรกในการฝึกโดยเริ่มจากกิจกรรมง่ายๆ คือให้ผู้รับบริการใช้เครื่อง Bi-Manu-Track โดยกำหนดจังหวะช้าๆ เพื่อไม่ให้กล้ามเนื้อเกิดการเกร็งตัวเพิ่มมากขึ้น ต่อมาให้ต่อกรวยผู้รับบริการสามารถต่อกรวยได้สูงสุด 10 ชิ้นโดยไม่ได้รับการช่วยเหลือจากนักกิจกรรมบำบัด และได้ให้ผู้รับบริการปั่นจักรยานมือโดยสามารถปั่นได้นาน 15 นาที กิจกรรมในการฝึกทั้งหมดนี้ทำเพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ (Procedural Clinical Reasoning) ,ผู้รับบริการการสามารถใช้แขนข้างซ้ายเขียนหนังสือได้,นักกิจกรรมบำบัดได้ให้กิจกรรมการคำนวณเนื่องจากผู้รับบริการมีภาวะcognitive calculationเป็นอาการจากรอยโรค ผู้รับบริการสามารถบวกลบเลขได้แต่การคูณนักกิจกรรมบำบัดต้องช่วยแนะแนวทาง

        A  :  ผู้รับบริการมีผลการประเมินการเกร็งของกล้ามเนื้อแขนข้างขวาในการเหยียดข้อศอก, การงอข้อศอก, การเหยียดข้อมือ และการงอของนิ้ว อยู่ในระดับปานกลาง,มีภาวะ Motor Aphasia  ซึ่งนักกิจกรรมบำบัดได้ใช้โมเดล PEOP โดยผลการประเมินทำให้ทราบความบกพร่องทางร่างกาย (physiological-Person) ทำให้สามารถวางแผนการรักษาต่อไปเพื่อให้ผู้รับบริการทำกิจวัตรประจำวันได้ดีขึ้นและนักกิจกรรมบำบัดได้มีการพูดคุยกับญาติเพื่อให้ญาติเข้าใจอาการของโรคและเข้าใจความสามารถของผู้รับบริการ (Social support-Environment) 

        P  :  จากการประเมินพบว่าผู้รับบริการมีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อแขนข้างขวาในการเหยียดข้อศอก, การงอข้อศอก, การเหยียดข้อมือ และการงอของนิ้ว จึงให้กิจกรรมการฝึก เช่น การเอื้อมหยิบกรวยมาต่อกัน การปั่นจักยานมือ การใช้เครื่อง Bi-Manu-Track  โดยมีเงื่อนไขในการฝึกคือ มาฝึกที่แผนกกิจกรรมบำบัด 2 สัปดาห์ต่อ1ครั้ง  ครั้งละ 1 ชั่วโมง และให้กิจกรรมไปฝึกที่บ้าน  คือ ให้ผู้รับบริการใช้มือข้างปกติจับแขนอีกข้างยืดให้สุดช่วงการเคลื่อนไหว โดยทำในช่วงที่มีเวลาว่าง ไม่หักโหม(Conditional Clinical Reasoning) โดยนักกิจกรรมบำบัดได้ใช้ Biomechanics Frame of Reference ในการลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อแขน โดยวางแผนการรักษาดังนี้ ยืดกล้ามเนื้อของแขนข้างขวาของผู้รับบริการ ให้ผู้รับบริการใช้เครื่อง Bi-Manu-Track และปั่นจักรยานมือ และให้กิจกรรมไปฝึกที่บ้านโดยให้ผู้รับบริการใช้มือข้างปกติจับแขนอีกข้างยืดให้สุดช่วงการเคลื่อนไหวเพื่อรักษาช่วงการเคลื่อนไหว  (maintained ROM) และลดอาการเกร็ง  และยังใช้ Rehabilitation Frame of Reference โดยอธิบายให้ความรู้ วิธีการยืดกล้ามเนื้อให้กับญาติผู้รับบริการเพื่อจะได้ทำกิจกรรมที่ให้ไปทำที่บ้านได้ และป้องกันการถดถอยของการเคลื่อนไหว 

นศ.ก.บ. อริสรา เพ็งหนู