การดูแลแบบบูรณาการ

การดูแลแบบบูรณาการ

Integrated Care

พันเอก มารวย  ส่งทานินทร์

[email protected]

6 กรกฎาคม 2560

บทความเรื่อง การดูแลแบบบูรณาการ (Integrated Care) เรียบเรียงมาจาก เอกสารการประชุม WCIC4 –4th World Congress on Integrated Care, Wellington, New Zealand และขอขอบคุณ อาจารย์ อนุวัฒน์  ศุภชุติกุล ที่ได้เอื้อเฟื้อเอกสารชุดนี้มา

ผู้ที่สนใจเอกสารแบบ PowerPoint (PDF file) สามารถ Download ได้ที่ https://www.slideshare.net/maruay/integrated-care-77502557

 ปัญหาสำคัญของระบบที่แยกส่วน

• ขาดความเป็นเจ้าของ
• ขาดการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ผู้ดูแล
• การสื่อสารที่ไม่ดีระหว่างอาชีพ
• ดูแลและรักษาเพียงบางส่วน ของความต้องการของผู้ป่วย
• ความซ้ำซ้อนของการดูแล และช่องว่างในการดูแล
• ประสบการณ์ที่ไม่ดีของผู้ใช้บริการ
• ลดความสามารถในการใช้ชีวิตของผู้ป่วย
• ผลลัพธ์ของระบบที่ไม่ดี

การดูแลแบบบูรณาการ: มีอะไรที่แตกต่างออกไป?

• แพทย์ปฏิบัติทั่วไปจะเป็นส่วนหนึ่งของ คลัสเตอร์ท้องถิ่น ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยทีมงานผู้เชี่ยวชาญด้านสหสาขาวิชาชีพเสมือนจริง และผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพชุมชน
• ผู้ป่วยที่มีภาวะในระยะยาวจะได้รับ การวางแผนดูแลเชิงรุก มากขึ้นและได้รับการสนับสนุนจากทีมดูแลทั่วทั้งระบบ
• มีการใช้ เทคโนโลยีเพื่อรวบรวมข้อมูลและดูแลรักษา เพื่อช่วยในการหลีกเลี่ยงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่คาดคิด
• มี แนวทางคลินิก มากกว่า 100 แนวทาง เพื่อลดความผันแปรในการจัดการกับสภาวะที่พบบ่อยและใช้ปรับปรุงผลลัพธ์
• ความพยายามที่ เชื่อมโยงกับบริการสังคม มากขึ้น กับปัญหาด้านการดูแลทางสังคม และปัญหาสุขภาพของประชาชน
• การลงทุนและโครงสร้างพื้นฐานสะท้อนให้เห็นว่า 99% ของการดูแลรักษาเกิดในชุมชน และการรับเข้าโรงพยาบาลเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการรักษาผู้ป่วย
• การดูแลสุขภาพเป็นระบบที่ ซับซ้อน ต้องปรับตัว และมีการเปลี่ยนแปลง

ระบบการดูแลแบบบูรณาการ

• 1. มีการวางแผนร่วมกัน
• 2. ใช้เทคโนโลยีการสื่อสารข้อมูลแบบบูรณาการ
• 3. การจัดการการเปลี่ยนแปลง
• 4. ลำดับความสำคัญทางคลินิกที่ใช้ร่วมกัน
• 5. แรงจูงใจ
• 6. การมุ่งเน้นประชากร
• 7. ใช้ข้อมูลเป็นเครื่องมือในการวัด เพื่อปรับปรุงคุณภาพและออกแบบใหม่ ด้วยการตรวจสอบข้อมูลอย่างเป็นระบบ
• 8. การศึกษาโดยสหสาขาวิชาชีพ ที่สนับสนุนคุณค่าของการทำงานร่วมกัน
• 9. การมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ชุมชน
• 10. การสร้างนวัตกรรม

การดูแลแบบบูรณาการที่ประสบความสำเร็จ

• ความพึงพอใจของผู้ป่วยมากขึ้น
• คุณภาพการดูแลที่ดีขึ้น
• องค์กรที่มีการดูแลผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
• เพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันโรค
• การเพิ่มประสิทธิภาพของกระบวนการวินิจฉัยและการรักษา
• การทำงานร่วมกันที่เป็นรูปธรรมของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพต่างๆ ในกระบวนการดูแลสุขภาพที่ให้แก่ผู้ป่วยแต่ละราย
• ใช้ข้อมูลที่บันทึกไว้โดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหลาย ๆ คน ในกระบวนการตัดสินใจทางคลินิก
• เพิ่มประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการวินิจฉัยและการรักษา
• ความไว้วางใจจากผู้ป่วยในการรักษา ที่แนะนำโดยผู้เชี่ยวชาญ

ความหมายของการดูแลแบบบูรณาการ

• การให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไร้รอยต่อ จากมุมมองของผู้ป่วยและครอบครัว ตลอดกระบวนการของการดูแล ที่เป็นผลมาจากการประสานความพยายามของผู้ให้บริการทั้งหมด โดยไม่คำนึงถึงขอบเขตขององค์กร สถาบัน หรือเขตปกครอง
• Seamless provision of health care services, from the perspective of the patient and family, across entire care continuum. It results from coordinating the efforts of all providers, irrespective of institutional, departmental, or community-based organizational boundaries.

ห้ายุทธศาสตร์สำหรับการให้บริการสุขภาพแบบบูรณาการที่เน้นผู้คนเป็นศูนย์กลาง

WHO แนะนำห้ากลยุทธ์ที่ผสานกัน ซึ่งจะต้องมีการดำเนินการ เพื่อให้เป็นแบบบูรณาการ และใช้คนเป็นศูนย์กลาง:

• 1. เสริมสร้างศักยภาพและการมีส่วนร่วมของประชาชนและชุมชน
• 2. เสริมสร้างความเข้มแข็งในการกำกับดูแลองค์กรและความรับผิดชอบ
• 3. ปรับรูปแบบการดูแล
• 4. ประสานงานบริการทั้งภายในและทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง
• 5. การสร้างสภาพแวดล้อมให้มีการทำงานได้

องค์ประกอบสำคัญของการดูแลแบบบูรณาการ

• ให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ในการดูแลสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี
• บูรณาการทางคลินิก ซึ่งจัดและประสานงานตามความต้องการของผู้คน
• บูรณาการระหว่างอาชีพ ที่ช่วยให้ผู้เชี่ยวชาญสามารถทำงานร่วมกันได้ เช่น ในทีมและเครือข่าย
• บูรณาการระหว่างองค์กร การทำงานร่วมกันระหว่างองค์กรที่สนับสนุนระหว่างวิชาชีพ/ทางคลินิก
• บูรณาการของระบบ เป็นระบบที่ช่วยให้การดูแลแบบบูรณาการ ในระดับองค์กรระหว่างอาชีพและทางคลินิก (เช่น การบริหารและการจัดหาเงินทุน)
• บูรณาการของการทำงาน ความสามารถในการสื่อสารข้อมูลและสารสนเทศผ่านพันธมิตร ของระบบการให้บริการแบบบูรณาการ
• บูรณาการของหลักเกณฑ์ มีวิสัยทัศน์ บรรทัดฐาน และค่านิยมร่วมกัน

กรอบการดูแลแบบบูรณาการ

• การประสานงาน + ดูแลที่ใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
• มีองค์ประกอบมีเจ็ดประการคือ:
  • 1) การประสานงานภายในคลินิก
  • 2) การประสานงานกับผู้ให้บริการภายนอก
  • 3) การประสานงานกับชุมชน
  • 4) สร้างความคุ้นเคยกับผู้ป่วย
  • 5) การติดต่อกับผู้ป่วยในระหว่างการนัดแต่ละครั้ง
  • 6) การดูแลที่ใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
  • 7) มีความรับผิดชอบร่วมกัน

ขอบเขตของการดูแลแบบบูรณาการ

สอดคล้องกับ "Triple Aim" - สุขภาพที่ดีขึ้น, การดูแลที่ดีขึ้น, ลดต้นทุนต่อหัว

• ผู้ป่วย ครอบครัว ผู้ดูแลผู้ป่วย
• การประสานงานด้านการดูแล
  • ครบวงจร
  • การส่งต่อคุณภาพสูง
  • ติดตามการดูแล
  • การวางแผนการดูแล
• การใช้ประโยชน์ และผลลัพธ์ทางการเงิน
  • การรับเข้ารักษา การเข้ารักษาซ้ำ การเข้าห้องฉุกเฉิน
• ประสบการณ์ผู้ให้บริการ

จุดประสงค์สามประการของการดูแลแบบบูรณาการ:

• สุขภาพที่ดีขึ้นของประชากร
• คุณภาพการดูแลที่สูงขึ้นของแต่ละบุคคล
• ลดค่าใช้จ่ายต่อสมาชิกของประชากร

Triple Aim:

• 1. Better health of the population
• 2. Higher quality of care for the individual
• 3. Lower costs per member of the population

การดูแลแบบผสมผสานช่วยให้เกิด Triple Aim

• 1. แนวทางการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ และมีแนวทางการตัดสินใจ
• 2. สนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย และมีการตัดสินใจร่วมกันโดยผู้ป่วยและผู้เชี่ยวชาญ
• 3. การรับประกันคุณภาพที่รับรู้ได้ ของวิชาชีพและผู้ป่วย
• 4. การระดมทุนจากประชากร และการเก็บออมร่วมกัน
• 5. บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ และ e-health
• 6. ความเป็นผู้นำแบบผู้รับใช้ และกลยุทธ์ในการบริหารการเปลี่ยนแปลง

ประโยชน์สำหรับบุคคลและครอบครัว

• การจัดการความเจ็บป่วยและการควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับวิถีชีวิต ที่ดีขึ้น
• ลดการวินิจฉัยที่ผิดพลาด
• ความพึงพอใจของผู้ป่วยและความเป็นอิสระ มากขึ้น
• ลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็น หรือการเข้าโรงพยาบาลซ้ำ
• การประสานงานการดูแลที่ดีขึ้น และลดต้นทุน
• ปรับปรุงสถานะสุขภาพ และคุณภาพชีวิต

ประโยชน์สำหรับชุมชน

• ช่วยชุมชนตรวจสอบปัจจัยพื้นฐาน ที่อยู่เบื้องหลังปัญหาสุขภาพ
• เพิ่มความตระหนักของชุมชน
• การสนับสนุนที่เข้มแข็ง
• เข้าถึงการดูแลได้ดีขึ้น
• เพิ่มความเชื่อมั่นและเชื่อถือได้
• ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้น

ความสำเร็จมีลักษณะอย่างไร

• เจ้าหน้าที่คลินิกค้นพบว่าผู้ป่วยเป็นคนที่เป็นมิตรไม่ใช่ศัตรู
• พนักงานเปลี่ยนวิธีที่พวกเขาคิดเกี่ยวกับคุณภาพ และประสบการณ์ของผู้ป่วย
• งานนี้ทำให้พวกเขาตั้งใจที่จะใช้ความคิดและทักษะใหม่ ๆ เพื่อการดูแลด้านอื่น ๆ ในองค์กร
• การปรับปรุงที่ดีขึ้น ของกระบวนการดูแล
• การปรับปรุงที่ดีขึ้นในการรักษา จากประสบการณ์ผู้ป่วย

ความท้าทายที่สำคัญ

• 1. การออกแบบระบบสาธารณสุขในอดีตที่เน้นผู้ให้บริการ
• 2. การศึกษาของบุคลากรทางการแพทย์ ได้ให้ความสำคัญกับความรู้และทักษะ ไม่ใช่การทำงานเป็นทีม
• 3. การดูแลที่เน้นโรงพยาบาลเป็นศูนย์กลาง การดูแลสุขภาพแบบชีวภาพ ทำให้เกิดการดูแลที่มีการทำงานแยกส่วน
• 4. การเปลี่ยนแปลงประชากร ความต้องการด้านสาธารณสุข และความคาดหวังของชุมชน ทำให้ระบบสุขภาพต้องพัฒนาและปรับตัวให้เข้ากับความต้องการและสร้างคุณค่ามากขึ้น
• 5. การบริการด้านสุขภาพและบริการทางสังคม ยังไม่มีการบูรณาการอย่างเหมาะสม ส่งผลต่อผลลัพธ์และประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรที่ไม่ดี
• 6. อุปสรรคในการสื่อสารและแบ่งปันข้อมูล ระหว่างผู้ให้บริการด้านสุขภาพ
• 7. การขาดการกำกับดูแลด้านกฎระเบียบ นำไปสู่บริการด้านสุขภาพเชิงพาณิชย์ในบางพื้นที่
• 8. ระบบสุขภาพมีแนวโน้มในการวัดที่ใช้โรคเป็นศูนย์กลาง เชิงปริมาณ และความง่ายในการวัด แต่เผชิญกับความยากลำบากในการวัดว่า อะไรที่มีความหมายกับผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขา

การวัดผล

• การวัดผล เป็นขั้นตอนแรกที่นำไปสู่การควบคุมและการปรับปรุง ถ้าคุณไม่สามารถวัดอะไรได้คุณก็ไม่สามารถเข้าใจได้ ถ้าคุณไม่สามารถเข้าใจได้คุณก็ไม่สามารถควบคุมได้ ถ้าคุณไม่สามารถควบคุมได้คุณก็ไม่สามารถปรับปรุงได้
• Measurement is the first step that leads to control and eventually to improvement. If you can’t measure something, you can’t understand it. If you can’t understand it, you can’t control it. If you can’t control it, you can’t improve it.”
• H. James Harrington

บูรณาการ หมายถึงอะไร?

• ชุดของแนวคิดที่เกี่ยวพันกัน
  • ความต่อเนื่องของการดูแล
  • ความต่อเนื่องของความสัมพันธ์
  • ความต่อเนื่องของข้อมูล
  • การใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง/บริการแบบจุดเดียว
• ทำทั้งหมดให้เป็นดัชนี ...

ตัววัดผลจัดทำโดยผู้ป่วย

• ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถให้ข้อเสนอแนะโดยตรง เกี่ยวกับผลลัพธ์และประสบการณ์ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เพื่อผลักดันการปรับปรุงและบูรณาการการดูแลสุขภาพ
  • ลดภาระให้กับแพทย์และผู้ป่วย
  • ระบุพื้นที่ที่ต้องมีการปรับปรุงบริการ
  • ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย
  • การประเมินระบบสุขภาพ

อะไรคือตัววัดโดยผู้ป่วย

• ตัววัดโดยผู้ป่วยเรื่องผลลัพธ์การรักษา: PROMs (Patient Reported OUTCOME Measures) จากมุมมองของผู้ป่วยเกี่ยวกับความเจ็บป่วยหรือการดูแล ที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพและความเป็นอยู่ของพวกเขา
• ตัววัดโดยผู้ป่วยเรื่องประสบการณ์การรักษา : PREMs (Patient Reported EXPERIENCE Measures) จากการรับรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับประสบการณ์ ในการดูแลสุขภาพหรือบริการ

ตัววัดความผูกพันของผู้ป่วย

• % ผู้ป่วยรายงานว่าได้รับคำอธิบายที่เข้าใจง่าย โดยผู้ให้บริการ/ผู้ให้บริการรายใดรายหนึ่ง
• % ผู้ป่วยรายงานว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแล โดยผู้ให้บริการ/ผู้ให้บริการรายใดรายหนึ่ง
• % ผู้ป่วยรายงานว่าผู้ให้บริการคิดถึงค่านิยมของพวกเขา เมื่อพวกเขาแนะนำการรักษา
• % ผู้ป่วยรายงานว่าพวกเขามีความตระหนักในคณะกรรมการคลินิก และคณะกรรมการคลินิกเคยกล่าวถึงปัญหาที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพกับพวกเขา
• % ของข้อร้องเรียนได้รับการแก้ไข เพื่อความพึงพอใจของผู้ใช้

คำถามที่ใช้ถาม

• คุณรู้สึกว่าหมอฟังสิ่งที่คุณต้องการจะพูด?
• คุณรู้สึกว่าพยาบาลได้ฟังสิ่งที่คุณต้องการจะพูด?
• คุณรู้สึกว่าพนักงานคนอื่น ๆ ฟังสิ่งที่คุณต้องการจะพูด?
• เมื่อคุณมีคำถามที่สำคัญในการถามหมอ คุณได้รับคำตอบที่เข้าใจหรือไม่?
• สภาวะของคุณ ได้รับการอธิบายในแบบที่คุณเข้าใจไหม?
• สมาชิกของทีม บอกคุณเกี่ยวกับผลข้างเคียงยาเพื่อดูเมื่อคุณกลับบ้านหรือไม่?
• คุณมีส่วนร่วมเท่าที่คุณต้องการ ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลและการรักษาของคุณหรือไม่?
• เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลรวมถึงครอบครัวหรือใครบางคนที่ใกล้ชิดคุณ ได้พูดคุยเกี่ยวกับการดูแลของคุณหรือไม่?
• คุณได้รับข้อมูลที่ขัดแย้งกันโดยพนักงานที่แตกต่างกันหรือไม่ เช่นเจ้าหน้าที่คนหนึ่งบอกคุณเกี่ยวกับเรื่องหนึ่ง แล้วคนอื่นบอกคุณบางอย่างที่แตกต่างออกไป?
• คุณรู้สึกว่าคุณได้รับข้อมูลจากโรงพยาบาลเพียงพอ เกี่ยวกับวิธีการจัดการสภาพของคุณ หลังจากการออกจากโรงพยาบาลหรือไม่?

**************************************