ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง

การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus Charting)

รูปแบบการบันทึกการพยาบาลระบบชี้เฉพาะเป็นการบันทึกการพยาบาลที่บอให้ทราบถึงปัญหาของผู้ป่วย สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ หรือสภาพผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นอาการหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง กล่าวคือ เป็นการบันทึกเกี่ยวกับข้อมูลของผู้ป่วย (Data) การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย (Action) และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือการประเมินผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการพยาบาล รวมทั้งผลของการรักษา (Response)

F: มีการเปลี่ยนแปลงปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดลงเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง

A: Case MS P/O MVR (Day 2)

วัตถุประสงค์

ผู้ป่วยมีปริมาตรเลือดที่หัวใจส่งออกต่อนาทีเพียงพอ

เกณฑ์การประเมิน

- ไม่มีอาการเจ็บอกหรือเจ็บลดลงเรื่อยๆ

- จังหวะการเต้นของหัวใจกลับมาปกติ ชีพจรของแขนขาแรงดี

- สามารถบอกเวลา สถานที่ บุคคล และรับรู้ตนเองได้ปกติ

- ปัสสาวะออกมากกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ค่า BUN ครีอะตินิน อยู่ในเกณฑ์ปกติ

- ผิวหนังอุ่น แห้ง ไม่ซีดเขียว

กิจกรรมการพยาบาล

1. Absolute bed rest และส่งเสริมให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเต็มที่ โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบจัดท่าใช้ผ้าหนุนรอง

และควรจัดท่า Semi-fowler

2. วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง

3. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการมีการกำซาบเลือดของปอดและหัวใจลดลง โดยสังเกตประเมินอาการเจ็บอก หัวใจเต้นผิดปกติ หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ความดันชีพจรแคบ

4. ติดตามคลื่นและจังหวะการเต้นของหัวใจจาก Monitoring อย่างต่อเนื่อง เมื่อพบว่าผิดปกติ เช่น การเต้นไม่สม่ำเสมอ ให้บันทึกลงกระดาษ และบันทึกทุก 4 ชั่วโมงหรือถี่ขึ้นตามความเหมาะสม

5. ประเมินการมีปริมาตรเลือดออกจากหัวใจลดลง ประเมินความแรงและจังหวะของชีพจร อาการหน้ามืด วิงเวียน เป็นลม ผิวเย็นซีด ความดันโลหิตต่ำ

6. ประเมินการกำซาบเลือดของสมองทุก 4 ชั่วโมง ซึ่งหากลดลงจะมีอาการกระสับส่าย สับสน สลืมสลือ และ Mental status เปลี่ยนแปลง

7. ประเมินการกำซาบเลือดของไต และสังเกตอาการกำซาบเลือดลดลงหรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะลดลง ไม่มีปัสสาวะแม้จะได้รับยาขับปัสสาวะ ค่า BUN ครีอะตินินสูงขึ้น แขน-ขา บวม มีเสียงกรอบแกรบในปอด

8. ประเมินการกำซาบเลือดของอวัยวะส่วนปลายที่ลดลง ได้แก่ ผิวหนังเย็น เย็นซีด ซีดหรือชื้น เขียว คลำชีพจรส่วนปลายได้เบาลง หรือไม่ได้ บวม ประเมินอาการปวดบริเวณน่อง (Homan's sign) ขาบวม

9. ให้ออกซิเจนทาง Nasal cannular 4-6 ลิตรต่อนาที แนะนำให้ออกซิเจนตลอดเวลา โดยเฉพาะขณะทำกิจกรรม

10. ควบคุมการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยทั้งทางหลอดเลือดดำ การดื่ม และอื่นๆ อย่างระมัดระวังและต่อเนื่องไม่ให้น้ำเกิน และบันทึกน้ำเข้าออกอย่างต่อเนื่อง

11. จัดอาหารย่อยง่าย ให้ทีละน้อย ประเมินการทำหน้าที่ของระบบย่อยอาหาร สังเกตอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด เสียงเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง หรือท้องผูก

12. แนะนำหรือให้การพยาบาลที่หลีกเลี่ยงการทำให้ผู้ป่วยมี Valsava maneuver เช่นให้อาหารที่ป้องกันท้องผูกหรือให้ยาที่ทำให้อุจจาระอ่อนนุ่ม เปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุกชั่วโมงและลดแรงกดบริเวณปุ่มต่างๆ โดยใช้ผ้ารอง หลีกเลี่ยงการหนุนหมอนใต้เข่า อาจให้มีการขยับข้อมือข้อเท้าได้บ้าง โดยแนะนำให้หลีกเลี่ยง Isometric exercise

13. ให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจตามแผนการรักษา เช่น Dopapmine (1:1) 5 ud/min และสังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา

เอกสารอ้างอิง:

ผ่องพรรณ อรุณแสง. (บรรณาธิการ). (2542). คู่มือการวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยโรคทางอายุรกรรม. ขอนแก่น : ขอนแก่นการพิมพ์.

พรศิริ พันธศรี. (2552). พิมพ์ครั้งที่ 3. กระบวนการพยาบาลและแบบแผนสุขภาพ: การประยุกต์ใช้ทางคลินิก. กรุงเทพฯซ บริษัทพิมพ์อักษร จำกัด.

สุระพรรณ พนมฤทธิ์. (บรรณาธิการ). (2543). กระบวนการพยาบาล. พิมพ์ครั้งที่ 2. บริษัท ประชุมช่าง จำกัด: กรุงเทพ