บันทึกการตัเตือนเด็กและเยาวชนกลุ่มเสี่ยง

แบบบันทึก

(กรณีพบเด็ก/เยาวชน มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการใช้สารเสพติด)

สถานที่บันทึก........................................

วันที่..............เดือน..................................พ.ศ....................

ในวันนี้(เวลา...................) ชุดปฏิบัติการเฉพาะกิจศูนย์อำนวยการพลังแผ่นดินเอาชนะยาเสพติดจังหวัดอุตรดิตถ์(ชุด ชป.ฉก.ศพส.จ.อต.) นำโดยนายทวีศักดิ์ พุ่มมรดก เจ้าพนักงานปกครองชำนาญการ ในฐานะรอง หน.ชุด ชป.ฉก.ศพส.จ.อต. พร้อมด้วยเจ้าหน้าที่ผู้มีรายชื่อข้างท้ายบันทึกนี้ได้ออกตรวจ สอบข้อเท็จจริง กรณีมีการแจ้งเบาะแสและข้อร้องเรียนว่า บริเวณ…………………………..มีเด็กและเยาวชนมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการใช้สารเสพติดมั่วสุ่มกันเป็นกลุ่ม เที่ยวเตร่เป็นประจำ ได้ พบ เด็กชาย/เด็ก/นาย/นางสาว……………………นามสกุล………….ชื่อเล่น……….…อายุ..................ปี อยู่บ้านเลขที่…….หมู่ที่ …..ตำบล……… อำเภอ………...…จังหวัดอุตรดิตถ์ โทรศัพท์ติดต่อ/มือถือ หมายเลข……….................................................ปัจจุบันกำลังศึกษาอยู่ชั้น………………….โรงเรียน……………………..พักอาศัยอยู่บ้านเลขที่…………..หมู่ที่……………ตำบล…………….อำเภอ…………..จังหวัดอุตรดิตถ์ ซึ่งอยู่ในความปกครองของนาย/นาง/นางสาว………… นามสกุล…........................... ติดต่อโทรศัพท์หมายเลข……………………….…...ซึ่งให้ถ้อยคำว่า

เคยทดลองใช้ยาเสพติดบ้าง แต่ยังไม่ถึงขึ้นเป็นผู้ติด

เคยเสพแต่ปัจจุบันเลิกแล้ว

ชุดปฏิบัติการฯได้ชี้แจง อบรม และให้ความรู้เกี่ยวกับระเบียบข้อกฎหมายตาม พ.ร.บ.คุ้มครองเด็ก พ.ศ.๒๕๔๖พอสังเขป และได้ขอความร่วมมือในการมีส่วนร่วมในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด โดย……………..ได้ให้คำมั่นสัญญาว่าจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นคนดีของสังคม หากผิดคำมั่นสัญญายินดีให้ดำเนินการตามระเบียบของทางราชการ/กฎหมาย และได้ประสานเชิญผู้ปกครองมารับตัวกลับบ้าน

ได้อ่านข้อความดังกล่าวข้างต้นให้ฟังและอ่านด้วยตนเองแล้วเข้าใจและขอรับรองว่าถูกต้องเป็นความจริงทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน