ประเทศไทย ... สังคมผู้สูงอายุ

                   ประเทศไทยปัจจุบันเป็นสังคมผู้สุงอายุ คือมีประชากรสูงอายุ 8.01 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 11.6 ของจำนวนประชากรทั้งหมด ประชากรกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ นั่นหมายถึง คำถามว่าวันนี้เราได้ทำอะไรให้ผู้สูงอายุมีความสุขบ้าง

                   ความสุขผู้สูงอายุจะมีได้ ต้องลดทุกข์สองอย่างที่สำคัญ คือทุกข์ทางสุขภาพ จากความเสื่อมทางธรรมชาติและโรคเก่าที่ต่อเนื่องมาจากวัยผู้ใหญ่และโรคใหม่ที่มาเยือน และทุกข์ทางด้านเศรษฐกิจ-สังคม ที่เผชิญกับภาวะรายได้ที่ลดลงหรือขาดหายไป การต้องปรับตัวให้เพื่อใช้ชีวิตอยู่ได้กับลูกหลาน ครอบครัว สังคมได้อย่างมีคุณค่า แม้รัฐบาลจะลดทุกข์ด้วยการตราพระราชบัญญัติผู้สูงอายุขึ้นเพื่อคุ้มครองสิทธิที่ผู้สูงอายุพึงมีทั้งด้านสุขภาพและสังคม แต่ในทางปฏิบัติแล้วสิทธิหลายเรื่อง ยังคงอยู่ในกระดาษที่ไม่อาจเป็นรูปธรรม ปางเรื่องดำเนินการแล้ว แต่ไม่ถึงผู้สูงอายุหรือผู้สูงอายุยังเข้าไม่ถึง เสียงรำพึงของคนทำงานด้านผู้สูงอายุที่ว่า “...วินิจฉัยชุมชนได้ปัญหามากมาย ... รวมทั้งปัญหาผู้สูงอายุ แต่หลังจากทำประชาคมกับชุมชนแล้ว ปัญหาผู้สูงอายุ... ไม่ถูกจัดลำดับมาเพื่อที่จะแก้ไข” สะท้อนว่าสังคมไทยและสังคมใกล้ตัวผู้สูงอายุยังมีความตระหนักในเรื่องคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุน้อย จะด้วยเหตุผลใดก็แล้วแต่ ถ้าไม่แก้แน่นอนวันนี้และในอนาคตบ้านเมืองเราจะเกิดปัญหา เพราะจำนวนประชากรกลุ่มนี้จะมากขึ้น และหากคุณภาพยังด้อย ประเทศย่อมถอยหลัง จึงเป็นที่มาของการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ที่ต้องขยับให้เป็นเชิงรุก และด้วยการประสานงานภาคีที่เกี่ยวข้องทั้งหมดด้วย

                   ครู-ศิษย์พยาบาลในสถาบันการศึกษาภาคีเครือข่ายแผนงาน พย.สสส. ได้ร่วมกันใช้สมรรถนะการเสริมสร้างสุขภาพ สร้างสุขให้กับกลุ่มวัยผู้สูงอายุในหลายรูปแบบ ที่จัดกลุ่มนำเสนอในที่นี้ คือการเสริมสร้างสุขภาพในประเด็นใหญ่ คือ สร้างสุของค์รวม ร่วมกันทุกภาคส่วน เชิงรุกโรคเรื้อรัง  และหยุดยั้งปัญหาสำคัญของผู้สูงวัย

สร้างสุของค์รวม ร่วมกันทุกภาคส่วน

                การมีภาวะที่สมบูรณ์ทั้งกาย จิต สังคม และปัญญา หรือสุขภาวะแบบองค์รวม เป็นที่ปรารถนาของมนุษย์ทุกคน สำหรับผู้สูงอายุแล้ว สุขภาพองค์รวม ยังหมายความครอบคลุมถึงการมีความสามารถในการทำหน้าที่ และการมีสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินชีวิต สำหรับการร่วมกันทุกส่วนนั้น เป็นการร่วมงานที่มีทั้งโดยตัวผู้สูงอายุเอง และภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง

                   การสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงวัยอย่างองค์รวม ที่เครือข่ายแผนงาน พย.สสส. สะท้อนความตั้งใจสร้างสุขให้กับผู้สูงอายุ เช่น การพัฒนากระบวนการเรียนรู้ของผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสียในการสร้างสุขภาวะแบบองค์รวมของผู้สูงอายุในชุมชน การสร้างชุมชนต้นแบบการเรียนรู้ด้านการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อเป็นแบบอย่างที่ดีในด้านการสร้างสังคมสุขภาวะสู่สุขภาพดีแบบพอเพียงที่ผสมผสานภูมิปัญญาไทย

                   การพัฒนากระบวนการเรียนรู้ของผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสียในการสร้างสุขภาวะแบบองค์รวมของผู้สูงอายุในชุมชน

                   การสร้างสุขภาวะแบบองค์รวมผู้สูงอายุในชุมชน โดยดึงศักยภาพผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมาร่วมด้วยช่วยกันนี้ เป็นผลงานของครู-ศิษย์พยาบาล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ที่ดำเนินการใน 26 ชุมชน 8 จังหวัด ได้แก่ เชียงใหม่และเชียงราย (จังหวัดละ 7 ชุมชน) ลำปาง (5ชุมชน) พะเยาและแม่ฮ่องสอน (จังหวัดละ 2 ชุมชน) ลำพูน อุตรดิษถ์ และน่าน (จังหวัดละ 1 ชุมชน) โดยใช้หลักกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนในการสร้างสุขภาวะองค์รวม ในโครงการ การพัฒนาศักยภาพผู้นำในการเสริมสร้างกระบวนการพัฒนาสุขภาวะแบบองค์รวมของผู้สูงอายุในชุมชน

                   โครงการสร้างเสริมสุขภาพพัฒนาขึ้นตามปัญหาของชุมชน และครอบคลุมความเป็นองค์รวม ผลลัพธ์ทั้งผู้ทำ ผู้ร่วมหรือผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ เจ้าหน้าที่องค์การบริหารท้องถิ่น เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ และประธานชมรมผู้สูงอายุ ของทุกชุมชน ชุมชนละ 1 คน อาสาสมัครในชุมชนชุมชนละ 3-5 คน รวมทั้งผู้สูงอายุชุมชนละ 30-50 คน ได้รับผลพึงพอใจ ผู้สูงอายุได้รับการสร้างเสริมพลังอำนาจ จนมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมในการป้องกันปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเรื้อรัง ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีการเรียนรู้การวิเคราะห์สถานการณ์จริงด้วยตนเอง มีการเรียนรู้กระบวนการแก้ไขปัญหาแบบมีส่วนร่วม มีการร่วมคิดร่วมทำด้วยความเต็มใจ ดวงฤดี ลาศุขะ และคณะ, ในแผนงาน พย.สสส. ,2555)

การสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน

                การที่ครูในสถาบันพยาบาลคลุกงานอยู่ในชุมชนจนรู้ว่า ปัญหาผู้สูงวัยมีมาก ทั้งปัญหาสุขภาพกาย การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม เศรษฐกิจไม่ดีและยังมีลูกหลานต้องเลี้ยง ปัญหาจิตสังคม และเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ ครูพยาบาลเห็นว่าถ้ารอช้า ปัญหาเหล่านี้จะรุนแรงเพราะจำนวนผู้สูงวัยเพิ่มมากขึ้น และลูกหลานก็อพยพไปทำงานต่างถิ่น จึงได้ชักชวนผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลผู้สูงอายุในชุมชน ได้แก่ กลุ่มผู้สูงอายุ ผู้นำชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชน สมาชิก อบต. เจ้าหน้าที่อนามัย ในชุมชนบ้านรามราช ต. รามราช อ.ท่าอุเทน จ.นครพนม มาร่วมในแผนการส่งเสริมสุขภาพผู้สุงอายุโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน โดยยึดการดำเนินการแบบมีส่วนร่วมที่เรียกว่า AIC ที่มีการสร้างความเข้าใจในสภาพผู้สูงอายุในหมู่บ้าน การเสริมสร้างแนวทางในการพัฒนา กำหนดแผนการปฏิบัติร่วมกัน ดำเนินตามแผนและติดตามควบคุมสนับสนุนให้เกิดผล

                   หลังการประชุมที่สร้างความตระหนักในปัญหาของผู้สูงอายุในชุมชน และให้เวลาทุกคนกลับไปคิดถึงวิธีการแก้ไข กลับมาอีกครั้งประชุมใหญ่ได้แผนการแก้ไขที่ต้องการเป็น 3 ประเภท คือ โครงการที่ชุมชนสามารถทำได้เอง คือ โครงการเสริมสร้างการออกกำลังกาย โครงการที่ชุมชนทำร่วมกับหน่วยงานอื่น เช่น การตั้งชมรมผู้สูงอายุ การตรวจสภาพผู้สูงอายุ การเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ และการพัฒนาอาชีพสำหรับผู้สูงอายุ โครงการที่มีหน่วยงานอื่นทำให้ คือ โครงการอาหารเสริมสำหรับผู้สูงอายุ เมื่อคิดได้ใคร่ทำ ตามมาคือมอบให้ใครทำ โดยทุกคนต้องร่วมเป็นเจ้าของและร่วมทำ เพื่อสร้างสรรค์สุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน

                   ผลการดำเนินงาน ผู้สูงอายุบ้านรามราชตระหนักถึงประโยชน์ของการสร้างเสริมสุขภาพกาย จิต ด้วยวิธีการตามความสามารถและความถนัดของตน ชุมชนได้รับการเสริมพลังอำนาจ ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ และทำงานเป็นทีม คนในชุมชนเกิดความภาคภูมิใจในตนเอง มีแรงจูงใจที่จะทำงานเพื่อส่วนรวมด้วยเชื่อว่าสิ่งที่เกิดขึ้นจากการมีส่วนร่วมของคนในชุมชนหรือชุมชนคิดขึ้นเองจะอยู่นานกว่าที่คนภายนอกมาคิดมาทำให้ (เจริญชัย หมื่นห่อ และคณะ, ในแผนงาน พย.สสส., 2555 และใน วัลลา
ตันตโยทัย, 2553)

                   สร้างชุมชนต้นแบบ

                ต้นแบบการเรียนรู้ด้านการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อเป็นแบบอย่างที่ดีในด้านการสร้างสังคมสุขภาวะสู่สุขภาพดีแบบพอเพียงที่ผสมผสานภูมิปัญญาไทย เป็นอีกมิติหนึ่งที่ ครู-ศิษย์พยาบาล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพาได้ใช้กรอบแนวคิดการปฏิบัติแบบมีส่วนร่วม งานนี้ทำในหนึ่งตำบล คนร่วมคือ ประธานชุมชน แกนนำชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนทุกคนรวมทั้งผู้สูงอายุด้วย การขับเคลื่อนทำทั้งชุมชน มีงานโดนใจให้สุขผู้สูงวัย อยู่ 3 โครงการ คือ “ตาลล้อมร่วมใจ ห่วงใยผู้สูงอายุและผู้พิการในชุมชน” สะท้อนความต้องการสร้างสุขให้ผู้สูงวัยที่มีความจำกัดในการเคลื่อนที่ และกลุ่มที่พิการ โดยการนำผู้ร่วมอีกคนที่สำคัญ คือ ครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแล โดยการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลในครอบครัวให้สามารถดูแลผู้สูงอายุในครัวเรือนได้ครอบคลุมทุกมิติ โครงการ “พัฒนาระบบช่วยเหลือและอำนวยความสะดวกแก่ผู้ป่วยและผู้พิการ” ที่เน้นการทำให้ผู้สูงอายุได้เข้าถึงระบบบริการสุขภาพอย่างทันท่วงทีหรือมีผู้ดูแลยามเมื่อเจ็บไข้ รวมถึงการปรับปรุงจัดสิ่งแวดล้อมในบ้านให้ผู้สูงอายุพออยู่ ดูแลตนเองได้ “โครงการซ่อมบ้านสานรัก” เป็นการช่วยซ่อมบ้านให้เหมาะสม ให้มีความปลอดภัย และสอดคล้องกับวิถีชีวิตของผู้สูงวัย ทำให้มีสุข (รัชนีภรณ์ ทรัพย์กรานนท์ และคณะ, ในแผนงาน พย.สสส. , 2555)

                   ชุมชนต้นแบบการเรียนรู้ให้บทรู้บทเรียนว่าสุขภาวะผู้สูงวัยนั้นต้องใส่ใจที่อยู่ที่กิน ให้คุ้นชินกับวิถี และมีความปลอดภัย ยามเมื่อเจ็บไข้ ครอบครัวต้องใส่ใจ ชุมชนรับใช้ให้เข้าถึงบริการ

                   รูปแบบบูรณาการสร้างเสริมสุขภาพผู้สุงอายุ

                   การประสานสามเสาหลักงานการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนที่ หมู่ 1-14 ต. คลองสี่ อ. คลองหลวง จ. ปทุมธานี โดยคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ในโครงการพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน โดยการสนับสนุนการทำงานร่วมกันของเครือข่าย โดยเสาแรก คือ เสาด้านสุขภาพ ได้แก่ บุคลากรในศูนย์สุขภาพชุมชน และสถานีอนามัย 4 คน เสาสอง เสาการเมืองและชุมชน ได้แก่ ผู้บริหารชุมชน สมาชิกสภา อบต. และคนชุมชนที่มี ผู้ใหญ่บ้าน กรรมการหมู่บ้าน อาสาสาธารณสุข และผู้สูงวัยแล้วครอบครัว ที่แบกไว้เป็นครอบครัวและผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี ผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรัง และผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย นับชีวิตทั้งหมดได้ และเสาสามนักวิชาการ คือ ครูและศิษย์ พยาบาล ทีมขับเคลื่อนนี้เป็นทีมใหญ่ นับได้มีเครือข่ายผู้สร้างเกือบร้อยคน และประชาชนเป้าหมายคือ ผู้สูงวัยและครอบครัวนั้นกว่าอีก 600 คน และที่มีเพิ่มคือ มีเครือข่ายผู้มีประสบการณ์จากชุมชนจังหวัดอื่นมาร่วมสนับสนุนการพัฒนาด้วย

                   รูปแบบการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน โดยการทำงานรวมกันของเครือข่าย ที่ทีมใหญ่นี้ขับเคลื่อนโดยนักวิชาการที่บูรณาการงานประจำคือการสอนเข้ากับงานการศึกษาพัฒนาชุมชน ที่ตั้งต้นต่อเนื่องมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2549 และมุ่งมั่นพัฒนาต่อเนื่อง จนก่อเกิดระบบการดูแลผู้สูงอายุและชุมชนที่ต่อเนื่อง ที่เกิดจากการบูรณาการงานของสถานีอนามัย องค์กรชุมชน และคณะพยาบาลศาสตร์

                   รูปแบบสร้างเสริมสุขภาพที่ทำ คือ ร่วมกันสำรวจชุมชน ค้นหาปัญหาผู้สูงอายุ วิเคราะห์ปัจจัยสาเหตุ แจ้งคืนชุมชน ระดมพลวางแผนแก้ไข มอบหมายหน้าที่เสริม อส.ม. และครอบครัวให้มีความรู้และพลังอำนาจในตน ให้คนร่วมทำงาน ประสานและสนับสนุนให้ดำเนินการได้ สุดท้าย สรุปประเมินผล วงจรนี้จะเวียนวนในการดำเนินโครงการต่างๆ ที่ชุมชนคิดกันมา

                   ผลลัพธ์ของงาน ทำให้เกิดกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุแต่ละกลุ่มที่ต่อเนื่องและได้ผลจนเป็นผู้สูงอายุและครอบครัวมีความสุขและพึงพอใจ ที่ได้รับการบริการตรงตามต้องการ และครอบคลุมมากขึ้น คนชุมชนพึงพอใจที่ได้มาร่วม อีกทั้งยังได้การเรียนรู้ไปด้วย และที่เสนอไว้ให้คิด คือ การมีตัวแทนผู้สูงอายุจากชมรมผู้สูงอายุในชุมชนให้มีการดำเนินการที่เข้มแข็ง (จุลจราพร สินศิริ, ในแผนงาน พย.สสส., 2555)

                   การสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุอย่างเป็นองค์รวมเป็นเป้าหมายของพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ และองค์รวมนั้นครอบคลุมมากกว่ากายจิตสังคม เพราะหมายถึง ความสามารถในการทำหน้าที่ ผู้ดูแล ครอบครัว และสิ่งแวดล้อม การสร้างสุขให้ผู้สูงวัยต้องให้ผู้สูงวัยเป็นศูนย์กลางร่วมทางสร้างสุขโดยการมีส่วนร่วมของภาคีทุกภาคส่วน งานจึงจะสมบูรณ์ได้ผล

เชิงรุกโรคเรื้อรัง

                   ความเสื่อมอันเนื่องจากวัย ทำให้ผู้สูงอายุเกิดการเจ็บป่วยได้ง่ายกว่าคนอื่น การเจ็บป่วยในผู้สูงวัยที่สำคัญ มาจากโรคเรื้อรังที่มีทั้งต่อยอดมาจากวัยหนุ่มสาว หรือมาปรากฏเอาเมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุ แต่ไม่ว่าจะเกิดเมื่อใด เชื่อได้ว่าส่วนใหญ่มาจากพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสมที่สั่งสมมาตลอกช่วงเวลาของการดำเนินชีวิตที่ผ่านมา เส้นทางเดินของโรคเรื้อรังนั้นมักมีผู้ร่วมบางครั้งโรคร่วมหนึ่ง ร่วมสอง บางครั้งเป็นคณะ ยิ่งผู้ร่วมทางมากเท่าไร ผู้สูงวัยยิ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพพลภาพ ที่ทำให้ผู้สูงวัยไม่สามารถทำอะไรได้ที่เคยทำได้ หรือตามวัยและใจที่อยากทำ ทุพพลภาพนี้บ่งชี้ภาวะพึ่งพา ที่ต้องหาผู้ช่วยเหลือเพื่อให้ดำรงชีวิตได้ นั่นหมายถึงการมีทุกข์ทั้ง กาย จิต สังคมและวิญญาณ ที่ต้องการยับยั้งด้วยสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก จึงจะทำให้ความชุกของโรคเรื้อรังน้อยลง และดำรงภาวะสุขภาพให้ได้ในผู้ที่มีโรคเรื้อรังประจำตนแล้ว

                   โรคเรื้อรังที่พบบ่อยในชุมชน ผู้คนรับรู้ทั่วไปว่าส่วนใหญ่ คือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และถ้าไม่มุ่งไปที่สาเหตุ พบว่ามีปัจจัยสาเหตุสำคัญ คือ  พฤติกรรมสุขภาพในเรื่อง อาหาร การออกกำลังกาย และอารมณ์ การปรับปรุงปัจจัยทั้งสามไม่เพียงแต่เพิ่มภูมิต้านทานการเกิด แต่ยังทำให้ผู้สูงอายุที่เป็นแล้วควบคุมโรคได้ไม่ขยายไปโรคอื่น และทำให้อยู่อย่างมีสุขภาวะได้ และที่สมาชิกแผนงาน พย.สสส. ดำเนินการ คือ งานเชิงรุกเพื่อสร้างสุขไม่ให้โรคเรื้อรังมาเยือน หรือไม่ให้เลื่อนขั้นเป็นโรคอื่น ผลงานนั้นมีหลายรูปแบบ และทำในหลายพื้นที่ มีทั้งงานในผู้สูงอายุปกติดี และมีโรคเรื้อรัง การดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุในชุมชนด้วยชุมชน การพัฒนาศักยภาพการจัดการความรู้ด้นการสร้างเสริมสุขภาพของแกนนำเครือข่ายพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรังในชุมชนเมือง โดยใช้การมีส่วนร่วม โปรแกรมการส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชมรมผู้สูงอายุ และ โปรแกรมการสร้างสุขให้มีในผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง

                   การดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุในชุมชนด้วยชุมชน

                การสำรวจชุมชนในหมู่ที่ 4 ตำบลลำไทร อ.วังน้อย จ.พระนครศรีอยุธยา โดยครู-ศิษย์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ร่วมกับโรงพยาบาลวังน้อย พบข้อสังเกตว่ามีผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยโดยเรื้อรัง ที่ส่วนใหญ่เป็น ความดันโลหิตสูงและเพื่อนๆ คือ เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และอื่นๆ พบว่าเมื่อติดตามเยี่ยมบ้านพบว่าผู้สูงอายุมีปัญหาการดูแลตนเองและการปรับเลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้เหมาะสม แถมมีความเครียดเป็นเพื่อนเพราะต้องอยู่ตามลำพังจึงร่วมกันคิดสร้างสุขให้กับผู้สูงอายุ โดยจับมือผู้ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัว 50 คน อาสาสมัครผู้ดูแลผู้สูงอายุ 10 คน และตัวผู้สูงอายุเองอีก 50 คน โดยตั้งความหวังไว้ที่ ให้ผู้สูงอายุมีทักษะในการดูแลตนเองหรือปฏิบัติตัวด้ายสุขภาพที่เหมาะสมกับความสูงวัย และเพื่อการสร้างกลุ่มการดูแลตนเองของผู้สูงอายุ

                   ขั้นตอนคือ สอบถามเพื่อตอบให้ได้ว่าพฤติกรรมสุขภาพที่ทำประจำหน้าตาเป็นอย่างไร การร่วมวิเคราะห์ระบุปัญหาและเป้าหมายกำหนดให้เป็นไปตามความต้องการของผู้สูงอายุ ดังนั้น ผู้สูงอายุที่ต้องพัฒนาจึงมี 3 กลุ่ม คือ กลุ่มสุขภาพดี กลุ่มมีปัญหาสุขภาพที่สามารถช่วยเหลือตนเองได้และมีผู้ดูแลในครอบครัว และกลุ่มผู้ดูแลผู้สูงอายุที่ไม่สามารถดูแลและไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้ จากนั้นทำกิจกรรมเพิ่มพูนหนุนทักษะ ทั้งให้ความรู้การดูแลสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุและผู้ดูแลในครอบครัว และกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพและการจัดตั้งกลุ่มดูแลตนเองที่เน้นการมีส่วนร่วมของคนสามกลุ่มนี้ ผลลัพธ์ที่ประเมินได้ คือ ผู้สูงอายุและผู้ดูแลในครอบครัวมีความรู้ในการดูแลสุขภาพมากขึ้น อาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุงานเข้า คือ เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุเดือนละครั้ง กลุ่มนี้ทำหน้าที่ในการเสริมใจให้ผู้สูงอายุทำการดูแลตนเองต่อเนื่อง เกิดการมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนด้วยชุมชน อาสาสมัครผู้ดูแลผู้สูงอายุเกิดความภาคภูมิใจในการทำให้คุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุดีขึ้น และชุมชนคิดว่าได้ประโยชน์มากโดยเฉพาะเรื่องการดูแลสุขภาพและการออกกำลังกาย (ศรีสกุล ศรีสกุล, ในแผนงาน พย.สสส. ,2555)

                   การจัดการความรู้ด้านการสร้างเสริมสุขภาพของแกนนำเครือข่ายพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย

                   การจัดการความรู้เพื่อพัฒนาแกนนำให้มีความสามารถในการระดมปัญญาได้อย่างมั่นใจ สามารถนำการสื่อสารถ่ายทอดความรู้ ประสบการณ์ และโน้มน้าวสมาชิกให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ที่คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ดำเนินการในโครงการ การพัฒนาศักยภาพการจัดการความรู้ด้านการสร้างเสริมสุขภาพของแกนนำเครือข่ายพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย และมุ่งหมายที่จะพัฒนาผู้สูงอายุของ อ.เมือง จ. พิษณุโลก ที่เป็นแกนนำ 7 ชมรม จำนวน 56 คน ที่มาของโครงการพบว่า กลุ่มแกนนำที่เคยพัฒนาด้านการสร้างเสริมสุขภาพ 4 ด้าน คือ กาย จิตใจ สัมพันธภาพสังคมและสิ่งแวดล้อม จากการเข้าร่วมกิจกรรมระดมพลังปัญญาเพื่อการแลกเปลี่ยนเรียนรู้นั้น ยังไม่มีความมั่นใจในการสื่อสาร และขาดทักษะการจัดการความรู้ที่จะนำสู่การโน้มน้าวสมาชิกให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ที่เกิดผล จึงต้องการพัฒนาคนที่เป็นแกนนำเหล่านี้ให้มีศักยภาพในการจัดการความรู้ด้านการสร้างเสริมสุขภาพกับผู้สุงอายุในกลุ่มที่มีโรคเรื้อรังได้การดำเนินงานแบ่งเป็น 3 ขั้นตอน คือ 1) การวิเคราะห์และจัดทำแผนปฏิบัติการ โดยการสนทนากลุ่ม วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพที่เป็นโรคเรื้อรังในผู้สูงอายุ 2) การลงมือปฏิบัติโดยมีกิจกรรม พัฒนาทักษะการจัดการความรู้ของแกนนำ และ 3) การประเมินผล โดยจัดให้ทั้ง 7 ชมรมดำเนินการให้ความรู้ภายในชมรมของตนเอง

                   ผลการดำเนินงาน แกนนำกลุ่มที่ศึกษาเกือบทุกรายมีภาวะความดันโลหิตสูงทำให้สนใจอยากรู้ อยากเรียน อยากได้แนวทางไปปฏิบัติ ดังนั้นความรู้เกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงจึงเพิ่มขึ้นหลังเข้าโครงการ แต่ด้านทักษะในการจัดการความรู้ยังเท่าเดิม คือยังไม่มั่นใจในการเล่าเรื่องให้เกิดการเรียนรู้ สมาชิกชมรมก่อนและหลังเข้าโครงการ ด้านความรู้เกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงการจัดการความรู้และทักษะการจัดการความรู้ไม่แตกต่างจากเดิม ด้วยเหตุการณ์ประเมินไม่เหมาะสม เพราะสมาชิกชมรมซึ่งสูงวัยไม่คุ้นเคยการอ่าน เขียนและตอบคำถาม รวมทั้งกิจกรรมประเมินตนเอง แต่สิ่งที่ได้จากการพูดคุย คือ ความพึงพอใจและมีความสุขที่ได้ร่วมกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีความรู้ในการดูแลโรคเรื้อรังที่เป็นอยู่มากขึ้น (ประนอม โอทกานนท์ และคณะ, ในแผนงาน พย.สสส. ,2555)

                   รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรังในชุมชนเมือง โดยการใช้การมีส่วนร่วม

                รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถดูแลตนเองได้ ถูกพัฒนาขึ้นในโครงการวิจัยและพัฒนาการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรังในชุมชนเมือง โดยการมีส่วนร่วม : กรณีศึกษาชุมชนเมืองแห่งหนึ่ง ในเขตธนบุรี กรุงเทพมหานครที่ครู-ศิษย์พยาบาล ของคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล เป็นต้นเรื่อง ผู้เข้าร่วมโครงการ คือ ผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง จำนวน 10 คน ที่อาศัยอยู่ใน 9 ชุมชนเมือง เขตธนบุรี กรุงเทพฯ และอาสาสมัครชุมชน 25 คน กระบวนการพัฒนาใช้แนวคิดการปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม ดำเนินการมีขั้นตอนดังนี้ มีสัมภาษณ์ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังเป็นรายบุคคลตามแบบสัมภาษณ์ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังเป็นรายบุคคลตามแบบสัมภาษณ์ผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง มีการจัดสนทนากลุ่มอาสาสมัครชุมชน มีการรวบรวมและวิเคราะห์ปัญหาและความต้องการการดูแล มีการจัดประชุมอาสาสมัครชุมชนและทีมวิจัย ร่วมกันวิเคราะห์ข้อมูลและจัดทำร่างรูปแบบการต้องการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่เหมาะสม มีการนำร่างรูปแบบฯ ให้ผู้ทรงคุณวุฒิตรวจสอบเนื้อหา มีอาสาสมัครชุมชนนำรูปแบบฯไปใช้ปฏิบัติจริงกับผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง และมีการประชุมอาสาสมัครชุมชนกับทีมวิจัยเพื่อสรุปและประเมินผลการใช้รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง และสรุปรายงานการวิจัย ผลลัพธ์ที่ได้ คือ รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุโรคเรื้อรังที่บ้านในชุมชน ครอบคลุมการดูแลอย่างต่อเนื่องการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมและมีคุณภาพชีวิตอยู่ในระดับดี นอกจากนี้ผลพลอยได้ที่ผู้ดำเนินการสรุปไว้ คือ ชุมชนยังมีความเข้มแข้งสามารถแก้ไขปัญหาตนเองได้ เกิดเครือข่ายการทำงานระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักงานเขตและหน่วยงานอื่นๆ ที่ยั่งยืน และขยายขอบเขตการทำงานกว้างขึ้น (วันดี โตสุขศรี, ในแผนงาน พน.สสส. ,2555)

                   โปรแกรมการสร้างสุขในผู้สูงอายุโรคเรื้อรัง

                การสร้างสุขให้กับผู้สูงอายุที่มีปัญหาโรคเรื้อรังนั้นต้องเชิงรุก และต้องรุกเข้าให้ถึงตัวผู้สูงอายุ เพราะความที่ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังส่วนใหญ่อยู่ในชุมชน ชุมชนพื้นที่บางแห่งมีสภาพเศรษฐกิจและสังคมต่ำ  ครอบครัวจึงต้องทำมาหากินเลี้ยงปากท้อง ผู้สูงอายุจึงต้องอยู่ตามลำพังและยังขาดโอกาสที่จะได้รับความรู้ในเรื่องการดูแลการเจ็บป่วย ด้วยขาดผู้เข้าถึง ดังนั้นจึงต้องสร้างเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้สามารถนำใช้ ช่วยให้ทำการดูแลตนเองได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้นสถาบันพยาบาล ในแผนงาน พย.สสส. จึงได้พัฒนาโปรแกรมการส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย ในผู้สูงอายุทั่วไป เช่น โปรแกรมส่งเสริมการออกกำลังกายแบบมีส่วนร่วมต่อพฤติกรรมการออกกำลังกายของผู้สูงอายุในชนบท และในผู้ที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น โปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อการควบคุมโรคในผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่ควบคุมโรคไม่ได้

                   โปรแกรมส่งเสริมการออกกำลังกายแบบมีส่วนร่วมต่อพฤติกรรมการออกกำลังกายของผู้สูงอายุในชนบท

                ความตั้งใจจะพิสูจน์ว่าโปรแกรมส่งเสริมการออกกำลังกายแบบมีส่วนร่วมต่อพฤติกรรมการออกกำลังกายนั้นเวิร์คหรือไม่ เมื่อนำใช้กับผู้สูงวัยในชนบท คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดลจึงทำการทดลองประสิทธิผล โดยศึกษาในผู้สูงอายุทั้งชายหญิงในชมรมผู้สูงอายุที่อยู่ในเขตเทศบาล ต.บ้านแหลม จ.เพชรบุรี จำนวน 70 คน ในจำนวนนี้แบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มที่หนึ่งได้เอกสารความรู้เกี่ยวกับการออกกำลังกายและแบบบันทึกการออกกำลังกาย และให้ผู้สูงอายุบันทึกการออกกำลังกายตามความเป็นจริงในแต่ละสัปดาห์ รวมทั้งสิ้น 12 สัปดาห์ กลุ่มที่สองได้รับโปรแกรมการออกกำลังกายแบบมีส่วนร่วม และมีการออกกำลังกายตามที่ผู้สูงอายุเลือกตามความสมัครใจ เช่น รำไม้พลองป้าบุญมี และการเดิน เป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์สัปดาห์ละ 3 วัน วันละ 40 นาที และกลุ่มนี้มีการให้ความรู้คุณประโยชน์ของการออกกำลังกาย และวิธีการออกกำลังกายที่ถูกต้อง พาไปศึกษาดูงานเกี่ยวกับการออกกำลังกายของผู้สูงอายุ เช่น การรำไม้พลองป้าบุญมี และไท้เก๊ก แล้วให้ผู้สูงอายุเลือกชนิดของการออกกำลังกายและเวลาที่จะร่วม มีการฝึกซ้อมการออกกำลังกายที่ถูกวิธี ให้ผู้สูงอายุฝึกทำและย้อนกลับจนทำได้ สร้างแรงจูงใจในผู้ที่ทำสม่ำเสมอ และมีการบันทึกกิจกรรมการออกกำลังกายที่ได้ทำ

                   ผลการศึกษาพบว่า ผู้สูงอายุกลุ่มที่สอง ภายหลังการเข้าร่วมโปรแกรมการออกกำลังกายแบบมีส่วนร่วม มีพฤติกรรมการออกกำลังกายดีกว่าก่อนเข้าร่วม และมีพฤติกรรมการออกกำลังกายดีกว่ากลุ่มควบคุม ซึ่งผลสะท้อนว่าการสร้างพฤติกรรมสุขภาพต้องหารูปแบบวิธีการที่เหมาะสมที่สำคัญให้มีส่วนร่วมคิดตัดสินใจ รวมทั้งเสริมแรงหนุนใจ ผู้สูงอายุจึงจะนำใช้และให้ประสิทธิภาพจริง (นงนุช เพ็ชรร่วง และ ธิติมาส หอมเทศ, ใน แผนงาน พย.สสส. , 2555)

                   โปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อการควบคุมโรคในผู้สูงอายุโรคเบาหวานที่ควบคุมโรคไม่ได้