ความรู้แบบไหนเอาไปใช้ได้เลย

เมื่อวันพฤหัสได้ไปคุยกับทีมแพทย์จากรพ เลิศสิน ของกรมการแพทย์ เพราะท่าน ผอ ประวิทย์เข้มแข็งอยากให้ รพ เป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ ผมนึกถึงบทความที่อ่านใน นสพ กรุงเทพธุรกิจเมื่อตอนต้นสัปดาห์ที่แล้วพูดถึง tacit knowledge ว่าเป็นอุปสรรคของการเรียนรู้ แล้วพาลคิดถึงประสบการณ์ตัวเองเมื่อเกือบ 20 ปีที่แล้วตอน evidence-based medicine เกิดใหม่ๆ

ตอนนั้นไปเจอว่า หมอๆในเมืองไทย ตั้งคำถามกับผลการสังเคราะห์ความรู้ ของทาง Cohchrane ว่าเื่ชื่อถิอได้แค่ไหน แล้วยังทราบจากคุณหมอ godfrey ที่ทำงาน WHO ตอนนั้นว่าที่อังกฤษก็เจอแบบนี้เหมือนกันตอนผลงานของทาง Cochrane collaboration ออกใหม่ๆ

เพราะหมอมักจะใช้ประสบการณ์และคำสอนจากรุ่นก่อนๆมาเป็นเครื่องมือในการตัดสินใจทำงาน พอเจอผลการวิจัยที่ตรงข้ามกับความเคยชินก็จะตั้งข้อสงสัยไม่เชื่อไว้ก่อน

ก็คงเหมือนกับที่มีบริษัทในอเมริกาพบว่า tacit knowledge อาจจะเป็นปัญหาต่อการเรียนรู้ของใหม่

ก็เป็นการมองเรื่อง tacit knowledge จากอีกมุมหนึ่ง

แต่ผมกลับได้คำถามจากคุณหมอหลายคนที่มาประชุมว่า ความจริงแล้วการดูคนไข้น่าจะต้องใช้ผลการวิจัยโดยเฉพาะที่ผ่านการสังเคราะห์แบบ meta analysis อย่างที่ทาง Cochrane collaboration เป็นกองเชียร์สำคัญทำงานมาหลายปีแล้ว

ปัญหาก็คือถ้ารออย่างนั้น ก็อาจจะไม่มีวันได้ทำอะไร เพราะจริงๆแล้ว the best evidence is never available และที่ website ของ bmj ก็เพิ่งมี editorial ออกมาใหม่ว่าด้วยประเด็นนี้

สำหรับหมอก็อาจจะบอกว่าการ ลปรร tacit knowledge เป็นเรื่องเหลวไหลและไม่พึงกระทำ แต่ความจริงก็คือ ความรู้มีหลายแบบ สิ่งที่ ลปรร ได้เสมอคือ how to ซึ่งที่จริงในการดูแลคนไข้ไม่ได้ต้องการแต่ความรู้ที่ต้องมาจากการวิจัยอย่างจริงจังเท่านั้น

แต่ความรู้ประเภท how to ก็จำเป็น ไม่งั้นคงไม่มีใครสรุปว่าการดูแลคนไข้เป็นทั้ง ศาสตร์ และศิลป์หรอก

ถ้าจะสรุปว่าสำหรับหมอ แล้วส่วนที่เป็น ศาสตร์ก็ต้องพึ่ง explicit knowledge ที่มีคุณภาพดีผ่านการวิจัยสังเคราะห์อย่างรอบด้าน 

ส่วนที่เป็นศาสตร์ก็ต้องอาศัย tacit knolwedge ก็อาจจะไม่ผิดกติกาแต่ประการใด จริงไหมครับ 

[มัทนา]

น่าสนใจมากค่ะ

อ่านแล้วทำให้สงสัยต่อว่าในวงการมีการนำความรู้จาก Campbell Collaboration หรือ DARE มาใช้มากน้อยแค่ไหนค่ะ หรือว่ายังคงเน้นแต่ Cochrane คะ

แล้วปฏิกิริยาตอบรับ เป็นอย่างไรบ้าง

tacit knowledge สามารถทำให้กลายเป็น explicit knowledge ได้ผ่านงานวิจัยเชิงคุณภาพ เลยสงสัยต่อว่าแล้วคุณหมอทั้งหลายจะ ยอมรับ ลปรร. ผ่านผลงานวิจัยแบบนี้มากขึ้นหรือไม่ หรือว่าก็คิดว่าเหลวไหลอยู่ดีเพราะเชื่อประสบการณ์ตรงของตนเองอย่างเดียวก็ไม่แน่ใจ  (คือต่อต้านหมดทั้ง RCT ทั้งงานวิจัยเชิงคุณภาพ)

ส่วนตัวคิดว่า ในปัจจุบัน "explicit knowledge ที่มีคุณภาพดีผ่านการวิจัยสังเคราะห์อย่างรอบด้าน" นั้น เริ่มมีให้เห็นมากขึ้นเรื่อยๆ คือใช้วิธีวิจัยที่เหมาะกับธรรมชาติของงานที่ศึกษา และ สังเคราะห์มาจากทั้งวิจัยเชิง quan และ qual ดูทั้ง ประสิทธิภาพ ประสิทธิผล และ รายงานบริบทด้านสังคม วัฒนธรรม เศรษฐศาสตร์ กฎหมาย และ จริยธรรม ร่วมด้วย (เริ่มมาถูกทางหลังจากที่รู้ว่า RCT อย่างเดียวไม่พอ)

เห็นด้วยกับข้อความที่อ.หมอบันทึกไว้ว่า "the best evidence is never available" (จาก bmj editorial)

ตอนนี้มุมมองที่ให้ความสำคัญกับ evidence-based แต่ไม่เหมารวมว่ามี่ THE BEST evidence ก็มีให้เห็นมากชึ้นเรื่อยๆเช่นกัน

ส่วนตัวเห็นด้วยกับกลุ่มนักวิจัย (เช่น Laurence Green) ที่เชื่อว่า เราไม่ควรมองหา "ความรู้ที่เอาไปใช้ได้เลย" ที่เป็นแพคเกจที่ลอกเอาไปทำตามดื้อๆ และ ไม่มีผลงานวิจัยใดที่เป็น "the best" จริง ที่อ้างว่าเป็น "what works"จริง เพราะบริบทของแต่ละที่ก็ไม่เหมือนกัน

สิ่งทีทำได้อย่างมากก็คือการค้นหา/ผลิต evidence-based knowledge of what "may work" and "what is promising" แล้วผู้ที่จะนำไปใช้ต้องไปวิเคราะห์สถานการณ์ตนเอง ว่าจะเอามาปรับใช้อย่างไร

เขียนยาวแล้ว ขอจบด้วยความเห็นที่ว่า evidence-based knowledge สำคัญค่ะ ถ้าสังเคราะห์อย่างรอบด้าน (คุณหมอๆก็น่าจะเห็นด้วย)
แต่สิ่งที่ไม่เห็นด้วยเสมอไป (และมักมีคนต่อต้าน) คือ practice guideline มากกว่า 

เราจะทำอย่างไรให้ มี practice guideline  หรือ วิธีไหนก็ได้ที่ส่งเสริมจริยธรรมแต่มีกรอบที่ยืดหยุ่นพอในเรื่องของเทคนิกการดูแลผู้ป่วย

ขอบคุณมากๆที่ช่วยกระตุ้นความคิดค่ะ จะติดตามอ่านต่อไปนะคะ สวัสดีค่ะ

 

[มสช]

ขอบคุณ คุณมัทนาที่ทำให้ผมรู้จัก campbell collabortion สงสัยต้องติดตามอ่านให้มากขึ้น เพราะดูเนื้องานจะเข้ากับเรื่องนโยบายสุขภาพ และเรื่องเชิงระบบ กับพวก population-based intervention มากกว่า Cochrane ที่เน้นเรื่องการรักษาคนไข้เป็นหลัก

ความรู้พวกนี้แหละที่ soft กว่า และผมเข้าใจว่าการทำ metaanalysis น่าจะยากว่า เพราะแต่ละ study ก็จะมี context ที่แตกต่างกันมาก

เรื่อง practice guidelines เป็นที่รู้กันมานานแ้ล้วว่าเป็นความรู้อีกประเภทที่จะต้องนำไปใช้โดยคำนึงถึง context อย่างที่คุณมัทนาว่า แต่ดูเหมือนว่าเวลาใช้จริงๆก็จะไม่ค่อยมีใครคิดถึง

ไม่รู้ว่าที่แคนาดา เขาใช้ CPG เป็น reference ในการสู้คดีได้ไหมครับ ถ้าเมืองไทยเอา CPG ไปใช้เป็นมาตรฐานในการสู้คดีที่ฟ้องแพทย์ คงมีคนเลิกเป็นหมอกันอีกแยะ 

[มัทนา]

systematic review อีกแบบ ที่กำลังถูกพัฒนามากขึ้นเรื่อยๆคือ meta-synthesis  น่าสนใจมากค่ะ ตอนนี้หลายๆกลุ่มกำลังพยายามสังเคราะห์ความรู้โดยเอา ผลของงานวิจัย quantitative และ  qualitative มารวมกัน

ส่วนเรื่อง CPG ในการสู้คดีในแคนาดานั้น ก็มีใช้"ประกอบ"ค่ะ แต่ใช้ community standard กับ ความคิดเห็นของผู้เชียวชาญ (expert) ด้วย ซึ่งการตัดสินดูเหมือนจะให้น้ำหนักกับ ความเห็นผู้เชียวชาญเป็นหลัก คดีที่โจทก์ชนะมักจะต้องเป็นเหตุการณ์ที่ชัดเจนมากๆ

ขอออกตัวก่อนว่าไม่เชียวชาญทางนี้ค่ะ แต่ตั้งแต่มาอยู่ที่นี่ 4 ปี คดีที่ดังๆมากที่เป็นข่าวหนังสือพิมพ์คือมีหมอฟันคนอินเดียที่ไม่มีใบประกอบโรคศิลป์ (เพราะที่นี่ไม่ให้สอบแล้วค่ะ ให้กลับไปเรียน undergrad 2 ปีก่อน) เค้าเปิดคลีนิกในบ้าน แล้วไม่มี autoclave เค้าใช้เตาอบในครัวอบแทน แล้วคนไข้ติดเชื้อ ผิดหลายกระทงเลยคนนี้ ก็เลยดังไป

ปัญหาทางการแพทย์ที่ี่คนบ่นคือ เรื่องคิวมากกว่าค่ะ ที่นี่เป็นระบบ Universal Coverage (แต่ทันตกรรมไม่อยู่ในระบบนะคะ ไม่ดีเลยค่ะ)  ที่นี่ไม่มีโรงพยาบาลเอกชน  ER จะเต็มบ่อยมาก และ คิวนัดผ่าตัดมักจะนาน คดีที่โดนฟ้องก็จะเป็นกรณี ความล้าช้าในการรักษาที่ทำให้มีผลต่อโรคที่เป็นอยู่

อันนี้ไม่ได้ตอบจากมุมมองคนในวงการนะคะ เป็นมุมมองที่ออกมาทางสื่ิอ (mass media) มากกว่า

ส่วนตัวในฐานะผู้ใช้บริการระบบสาธารณสุขที่นี่ที่ไม่มีโรงร้ายแรงอะไร  หนูรู้สึกชอบระบบนี้มากค่ะ เดินเข้าโรงพยาบาล รักษาเสร็จก็ไปเอายาแล้วกลับบ้านเลย ไม่ต้องจ่ายตังค์ (ส่วนค่า medical service plan premium ของจังหวัดที่ต้องจ่ายนี่ก็จ่าย online ใช้ credit card จากที่บ้าน จะจ่ายเป็นรายปี หรือ รายเดือนก็ได้ ถ้ารายได้น้อย รัฐก็ช่วยออกให้บางส่วนหรือไม่ต้องจ่ายเลยในบางกรณี)

so far so good ค่ะ