Difficult case of the month

6 ปี (ขณะอายุ 75 ปี) ผู้ ป่วยมีแผลดำที่บริเวณหัวแม่เท้า ปวดเป็นบางครั้ง มี Discharge ไหลจากแผล ผู้ป่วยรับประทานยาหมอบ้านแต่อาการไม่ดีขึ้น แพทย์วินิจฉัยเป็น DM Foot ให้การรักษาโดยการทำ wound dressing

5 ปีก่อน แผลที่นิ้วหัวแม่เท้าเป็นมากขึ้น ลามจนถึงกระดูก แพทย์จึงนัดผ่าตัดขาขวา (Right BKA) ผู้ป่วยรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ และผิดนัดแพทย์บ่อย (poor drug administration, poor adherence to medical appointment) บางครั้งมีอาการนอนไม่หลับ เวียนศีรษะบ้านหมุน เบื่ออาหาร (Insomnia, dizziness, vertigo, anorexia)จึงรับประทานอาหารได้น้อยลงเรื่อย ๆ

3 ปีก่อน อาการเบื่ออาหารของผู้ป่วยเป็นมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยารักษาเบาหวานเลย (Refuse to medication)เริ่มมีอาการดวงตาทั้งสองข้างเริ่มพร่ามัว (Poor vision) หลังจากนั้นผู้ป่วยไม่ได้มาตามนัดของแพทย์อีกเลย (Loss follow-up)

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต  ป่วยด้วยโรคเบาหวาน

-  Complication – Diabetes neuropathy ได้รับการตัดขาขวา (amputated right leg below knee) แล้วเมื่อ 5 ปีก่อน

-  Diabetes retinopathy

ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง

ยาที่ใช้เป็นประจำ : ปฏิเสธการรับประทานยารักษาเบาหวานและยาอื่นที่รับประทานเป็นประจำ

ประวัติการแพ้ยา : ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหารทุกชนิด

ประวัติการผ่าตัด : ผ่าตัดขาขวา เมื่อปี 2550 

ประวัติการดื่มสุราและสูบบุหรี่ : ปฏิเสธ

Idea : คิดว่าป่วยเป็นโรคมานานไม่หายสักที เลยเลิกกินยา จะเป็นจะตายยังไงคงต้องปล่อยให้เป็นไปตามธรรมชาติ

Feeling : รู้สึกหดหู่ เศร้าใจ ที่ต้องมาเป็นแบบนี้ เคยรู้สึกว่าอยากตายไปได้ก็ดี จะได้ไม่เป็นภาระลูกหลาน

Function : ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น มีผลกระทบต่อการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตคือ จากที่เคยทำงานขายขนมจีนในตลาดได้ก็ต้องนอนเก็บตัวอยู่ในห้อง ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย (Bedbound status)

Expectation : ต้องการให้มีหมอลงมาเยี่ยมบ้านและแจกยาตามบ้านจะได้ไม่ต้องเสียเวลาที่โรงพยาบาล (Difficult access to health care system)ธ

๑. Diabetes mellitus poor control with amputation right leg

๒. Hypertension poor control

๓. Malnutrition

๔. Poor Hygiene

๕. Depression

ครอบครัวของผู้ป่วยเป็นครอบครัวขยาย อาศัยอยู่รวมกับลูก 4 คนและหลานๆ โดยผู้ป่วยมีความใกล้ชิดและสนิทสนมกับลูกสาวคนที่ 4 เป็นอย่างมาก เนื่องจากเป็นคนที่ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด หุงหาอาหารให้ผู้ป่วย (คนที่สนิทกับผู้ป่วย เป็นผู้ที่อาจจะป่วยอีกคน เพราะจะรับรู้ความทุกข์และความเป็นไปของผู้ป่วย ทั้งยังอาจจะทุกข์แทนด้วย ควรประเมิน caregiver burden)

ปกติผู้ป่วยจะอยู่ในห้องที่จัดไว้ต่างหากเพียงคนเดียวอย่างเงียบๆ จะเรียกหาลูกสาวของตนเองเมื่อน้ำดื่มที่วางไว้ข้างเตียงหมดเท่านั้น ลูกสาวของผู้ป่วยจะเข้ามาผู้ป่วยเฉพาะเวลานำอาหารมาให้ผู้ป่วย และอาจเข้าไปดูผู้ป่วยบ้างเป็นครั้งคราว (มีการแยกตัวระหว่างผู้ป่วยติดเตียงกับสมาชิกในบ้าน ทำให้เกิด elder neglect โดยไม่ตั้งใจ ลูกหลานเองอาจจะเกรงใจที่จะเข้าไปรบกวนผู้ป่วย ผู้ป่วยเองก็เกรงใจที่จะเป็นภาระลูกหลาน แต่ก็โหยหาลูกหลานมาเยี่ยมมาดู)

ด้านจิตใจ : ผู้ป่วยมีความรู้สึกท้อแท้และหมดกำลังใจที่ตนเอง ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เหมือนปกติเช่นเมื่อก่อน รู้สึกว่าคุณค่าในตนเองลดลงและมีความคิดอยากตาย (Depression in disabled elder)เนื่องจากคิดว่าตนเป็นภาระให้กับลูกหลาน รวมทั้งปฏิเสธที่จะรับประทานยารักษาเบาหวานและไปโรงพยาบาล เนื่องจากมีความล่าช้ามาก (อันนี้ระบบบริการที่ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยพิการ เข้าถึงยาก ต้องพาญาติมารอ ทำให้ไม่อยากจะมา)ไม่อยากให้ลูกหลานต้องเสียเวลากับตน

สรุปปัญหาสุขภาพองค์รวม

หญิง 81 ปี ม่าย(กี่ปี)

1.  Advance-staged DM with complications: Right BKA 5 years, Poor vision

2.  HT

3.  Refuse all medications

4.  Depression

5.  Malnutrition

6.  Bedbound status

7.  Social isolation

8.  Family of elder

1.  Family of chronic illness

2.  Family of the disabled person

3.  Difficult access to health care system

ปัญหาหลัก

1. Diabetes mellitus poor control with amputation right leg

2. Hypertension poor control

ปัญหาอื่น ๆ

1.Malnutrition

2.Poor Hygiene

3.Depression