เป็นข้อสงสัยของผู้ปฏิบัติงานในความแตกต่างของสิทธิประโยชน์ทั้งสองกองทุน

เป็นข้อสงสัยของผู้ปฏิบัติงานในความแตกต่างของสิทธิประโยชน์ทั้งสองกองทุน


ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่ว ต้องรับการรักษาโดยการผ่าตัด ซึ่งจะมี 2 วิธี คือผ่าตัดซ่อมแซมโดยใส่วงขอบลิ้นหัวใจกับผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

 หากทำได้แพทย์จะเลือกวิธีใส่วงขอบลิ้นหัวใจ เพื่อให้ลิ้นที่ปิดไม่ดี สามารถปิดได้สนิทยิ่งขึ้น

ผู้ป่วยจะลดความเสี่ยงจากการกินยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) ตลอดชีวิต

http://www.heart-valve-surgery.com/Images/annuloplasty-rings.jpg



แต่หากไม่สามารถซ่อมได้แพทย์จะต้องทำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ซึ่งผู้ป่วยจะต้องกินยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดตลอดชีวิต (เลือกใช้ Mechanical valve)





ลิ้นหัวใจเทียมชนิดนี้ยี่ห้อหนึ่งราคา 32,000  บาท (ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง)

สิทธิประกันสุขภาพ เบิกได้ไม่เกิน 33,000 บาท สิทธิประกันสังคม เบิกได้ไม่เกิน 33,000 บาท (หมายถึงผู้ป่วยไม่ต้องจ่าย)

แต่ถ้าแพทย์เลือกการผ่าตัดซ่อมแซมโดยใช้วงขอบลิ้นหัวใจ (เพื่อลดความเสี่ยงของผู้ป่วยเอง)

ราคาวงขอบลิ้นหัวใจยี่ห้อหนึ่ง 18,000 บาท

สิทธิประกันสุขภาพเบิกได้ไม่เกิน 18,000 บาท (ผู้ป่วยไม่ต้องจ่าย) ในขณะที่ประกันสังคม ไม่ครอบคลุม นั่นคือ ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง

       ทำไมถึงเป็นเช่นนี้  

         การผ่าตัดซ่อม (ใส่ขอบลิ้นหัวใจ) จะช่วยลดความเสี่ยงของผู้ป่วยในการกินยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

เปรียบเทียบแล้ว ราคาของลิ้นหัวใจเทียมแพงกว่าราคาของวงขอบลิ้นหัวใจเทียม ประกันสังคมรับรองสิทธิลิ้นหัวใจเทียม แต่ไม่รับรองสิทธิขอบลิ้นหัวใจ

กองทุนประกันสังคม ได้มาจากการจ่ายสมทบของผู้ป่วยด้วยส่วนหนึ่ง แล้วในเมื่อมีวิธืที่จะช่วยให้กองทุนมีการจ่ายน้อยลง ...........แต่กลับไม่มีการรับรองสิทธิ



เคยถามผู้ที่ทำหน้าที่ประสานงาน น้องก็ไม่สามารถมีคำตอบที่แน่นอนได้

บังเอิญเจอกระทู้คำถาม ที่มีผู้ถามไปยัง สคบ.   ตั้งแต่ 16 ตุลาคม 2555   ความว่า   

http://www.ocpb.go.th/board_post.asp?id=4941&idsub=5

ผมขอปรึกษาเรื่องสิทธิของผู้ประกันตนของประกันสังคมหน่อยครับ คือพอดีอาของแฟนเป็นโรคลิ้นหัวใจรั่ว ไปรักษาที่โรงพยาบาลลาดพร้าว ทางโรงพยาบาลส่งตัวมาผ่าตัดที่ รพ. เกษมราษฎร์ ประชาชื่น (ในเครือ) แต่ทางโรงพยาบาลแจ้งคนไข้ว่าต้องเปลี่ยนลิ้นหัวใจอย่างเดียวไม่สามารถทำการซ่อมได้ ซึ่งทางคนไข้ได้มีสอบถามและได้รับการแนะนำให้มาทำการผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจที่ โรงพยาบาลทรวงอก แต่ทางรพ. เกษมราษฎร์ฯ แจ้งว่าไม่สามารถดำเนินการส่งตัวคนไข้ไปยังที่อื่นได้ สิ่งที่ผมไม่เข้าใจคือ ในเมื่อมันมีการรักษาที่ดีกว่า คนไข้ไม่ประสงค์จะทำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ที่ต้องกินยาไปตลอดชีวิตและก็มีโอกาสที่ลิ้นหัวใจจะมีการอุดตันจากลิ้มเลือดได้ มันมีทางรักษาอื่นที่ดีกว่า การซ่อมลิ้นหัวใจมันควรจะเป็นสิ่งที่เริ่มต้นก่อน ถ้าซ่อมไม่ได้ก็เปลี่ยน แต่ทำไม รพ. มันทำเรื่องส่งตัวไป รพ.ทรวงอกที่เป็นของรัฐ หรือทำตัวเองซ่อมลิ้นหัวใจได้ก็แจ้งมา ทางคนไข้จะได้ไม่ต้องไปดิ้นรนหาที่อื่น หรือให้ไปติดต่อกับ รพ. ลาดพร้าวเดิมให้ส่งตัวไป รพ.ทรวงอก ก็ไม่มีการแจ้งหรือแนะนำอะไรเลย มีเพียงแต่บอกว่าไม่ได้อยู่ในความรับผิดชอบของตน ทาง รพ. แจ้งแต่ว่าคนไข้ต้องไปเดินเรื่องเสียค่าใช้จ่ายเองกับทาง รพ.ทรวงอก ในสิ่งเรื่องนี้ทางคนไข้สามารถฟ้องหรือเรียกร้องให้ทางต้นสังกัดเดิมส่งตัวคนไข้ไปยัง รพ.ทรวงอกได้หรือไม่ครับ


เป็นคำถามที่อยากได้คำตอบ สำหรับผู้ปฏิบัติงานในการให้ข้อมูลแก่ผู้มารับบริการ


18  พ.ค. 2556