ความแตกต่างในบางมุมของกองทุนประกันสังคมกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เป็นข้อสงสัยของผู้ปฏิบัติงานในความแตกต่างของสิทธิประโยชน์ทั้งสองกองทุน
ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจรั่ว ต้องรับการรักษาโดยการผ่าตัด ซึ่งจะมี 2 วิธี คือผ่าตัดซ่อมแซมโดยใส่วงขอบลิ้นหัวใจกับผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
หากทำได้แพทย์จะเลือกวิธีใส่วงขอบลิ้นหัวใจ เพื่อให้ลิ้นที่ปิดไม่ดี สามารถปิดได้สนิทยิ่งขึ้น
ผู้ป่วยจะลดความเสี่ยงจากการกินยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) ตลอดชีวิต
http://www.heart-valve-surgery.com/Images/annuloplasty-rings.jpg
แต่หากไม่สามารถซ่อมได้แพทย์จะต้องทำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ซึ่งผู้ป่วยจะต้องกินยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดตลอดชีวิต (เลือกใช้ Mechanical valve)
ลิ้นหัวใจเทียมชนิดนี้ยี่ห้อหนึ่งราคา 32,000 บาท (ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง)
สิทธิประกันสุขภาพ เบิกได้ไม่เกิน 33,000 บาท สิทธิประกันสังคม เบิกได้ไม่เกิน 33,000 บาท (หมายถึงผู้ป่วยไม่ต้องจ่าย)
แต่ถ้าแพทย์เลือกการผ่าตัดซ่อมแซมโดยใช้วงขอบลิ้นหัวใจ (เพื่อลดความเสี่ยงของผู้ป่วยเอง)
ราคาวงขอบลิ้นหัวใจยี่ห้อหนึ่ง 18,000 บาท
สิทธิประกันสุขภาพเบิกได้ไม่เกิน 18,000 บาท (ผู้ป่วยไม่ต้องจ่าย) ในขณะที่ประกันสังคม ไม่ครอบคลุม นั่นคือ ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง
ทำไมถึงเป็นเช่นนี้
การผ่าตัดซ่อม (ใส่ขอบลิ้นหัวใจ) จะช่วยลดความเสี่ยงของผู้ป่วยในการกินยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
เปรียบเทียบแล้ว ราคาของลิ้นหัวใจเทียมแพงกว่าราคาของวงขอบลิ้นหัวใจเทียม ประกันสังคมรับรองสิทธิลิ้นหัวใจเทียม แต่ไม่รับรองสิทธิขอบลิ้นหัวใจ
กองทุนประกันสังคม ได้มาจากการจ่ายสมทบของผู้ป่วยด้วยส่วนหนึ่ง แล้วในเมื่อมีวิธืที่จะช่วยให้กองทุนมีการจ่ายน้อยลง ...........แต่กลับไม่มีการรับรองสิทธิ
เคยถามผู้ที่ทำหน้าที่ประสานงาน น้องก็ไม่สามารถมีคำตอบที่แน่นอนได้
บังเอิญเจอกระทู้คำถาม ที่มีผู้ถามไปยัง สคบ. ตั้งแต่ 16 ตุลาคม 2555 ความว่า
http://www.ocpb.go.th/board_post.asp?id=4941&idsub=5
เป็นคำถามที่อยากได้คำตอบ สำหรับผู้ปฏิบัติงานในการให้ข้อมูลแก่ผู้มารับบริการ
18 พ.ค. 2556
ความเห็น (4)
ผู้เขียน ป่วยเป็นไวรัสตับอักเสบซี เบิกประกันสังคมได้ทุกอย่าง ยกเว้น ยาฉีด เพรคอินทรอน ซึ่งต้องฉีด ทั้งหมด 48 เข็ม ซึ่งตอนแรกนั้น ราคา เข็มละ 13,000 บาท ผู้เขียนต้องดิ้นรน เขียนเรื่องราวไปร้องเรียนที่ประกันสังคมเขต และเขียนร้องเรียนทางเว็บของ สปสช. ในที่สุดคณะกรรมการการแพทย์ก็มีคำสั่งให้ รพ. ประกันสังคมรักษา และส่งตัวไป รพ. รัฐ กว่าจะได้รักษาก็ผ่านไปเกือบปี
3 เดือนผ่านไป ปรากฏว่าทาง สปสช. มีหนังสือแจ้งมาว่าไม่สามารถเบิกต่อได้ เพราะไวรัสตับอักเสบซี สายพันธุ์ที่ 1 รักษาหายขาดยาก แต่โชคดีที่ราคายาลดลงอย่างมากเหลือเข็มละ 14,100 บาท แต่ผู้เขียนก็ยังต้องใช้เงินอีกเยอะอยู่ ปัจจุบันใช้เบิกกับบริษัท ซึ่งก็หมดงบแล้ว
และพยายามยื่นเรื่องร้องเรียนไปอีกครั้งหนึ่งขณะที่เหลือเวลารักษาอีก 3 เดือน
ขอแนะนำว่า ร้องเรียน ให้ถึงที่สุด สู้ให้ถึงที่สุด ครับ...อย่าท้อครับ
มันเป็นอะไรที่พูดไม่ออกบอกไม่ถูกค่ะ คุณ พ.
เวลาที่คนไข้ที่ใช้สิทธิประกันสังคมถามถึงความแตกต่างบางอย่าง
เพราะเราก็ไม่ทราบในหลักการหรือเหตุผลที่แท้จริงของการวางระเบียบต่างๆ
ทั้งๆ ที่เขามาถูกต้องตามขั้นตอน
ก็อาศัยส่งพบหน่วยอ่านอื่นๆ เพื่อช่วยประสาน ให้ความช่วยเหลือกันไปค่ะ
เอาใจช่วยให้เหตุการต่างๆ คลี่คลายไปได้ด้วยดีนะค่ะ
ขอบคุณบันทึกสุขภาพค่ะ
เป็นอีกบางมุมของความแตกต่าง
ที่ผู้ปฏิบัติยัง งง งงกับแนวคิดค่ะ
น้องตอบว่า คาดว่าทางกองทุนน่าจะเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้แก่สมาชิก ลิ้นหัวใจเทียมเป็นการรักษาที่ดีที่สุด (เมื่อไม่สามารถเลือกวิธีอื่นได้)