กฎระเบียบข้อบังคับสำหรับวิชาชีพ (Professional Staff Rules and Regulation) ศูนย์บำบัดรักษายาเสพติดขอนแก่น

กฎข้อบังคับต่อไปนี้มีผลบังคับใช้กับบุคลากรที่มีความรู้เชิงวิชาชีพทุกท่านที่ปฏิบัติงาน ณ ศูนย์บำบัดรักษายาเสพติดขอนแก่น เพื่อให้ปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกัน และมีอิสระในการตัดสินใจเชิงวิชาชีพตามสมควร

กฎข้อบังคับเหล่านี้จะมีผลบังคับใช้กับผู้ป่วยเช่นกัน เว้นแต่ในกรณีที่มีความจำเป็น ต้องขอยกเลิกข้อบังคับเป็นกรณีพิเศษอันเนื่องมาจากข้อจำกัดทางสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย และการยกเว้นนี้ต้องอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ หรือ รองฯกลุ่มภารกิจ หรือหัวหน้ากลุ่มงานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งได้ปรึกษากับผู้อำนวยการศูนย์บำบัดรักษายาเสพติดขอนแก่นเป็นอย่างดีแล้ว

ข้อ ๑  การรับผู้ป่วยเข้ารักษา

๑.๑  ผู้ป่วยเข้าสู่กระบวนการบำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพโดยการสมัครใจรักษา หรือการถูกบังคับด้วยกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

๑.๒  ผู้ป่วยทุกรายที่เข้ามารับบริการ จะได้รับการคัดกรองการใช้ยาและสารเสพติด ภาวะเร่งด่วน และความต้องการใช้บริการในเรื่องอื่นๆ ตั้งแต่แรกรับ ณ จุดที่มาถึงศูนย์บำบัดฯ

๑.๓  การจัดผู้ป่วยเข้ารักษาทั้งบริการแบบผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยใน ให้เป็นไปตามปัญหาหรือความต้องการดูแลทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละรายตามที่ทีมพยาบาลคัดกรองและตามที่แพทย์สืบค้นได้

๑.๔  ผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยในแต่ไม่มีเตียงรับ ให้พิจารณาส่งต่อรักษาโรงพยาบาลใกล้บ้าน หรือนัดหมายวันรับไว้เป็นผู้ป่วยในพร้อมกับบันทึกไว้ในเวชระเบียน

๑.๕  ผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตประสาทชัดเจนร่วมกับประวัติการรักษาด้วยยารักษาโรคทางจิตประสาทจากโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช ให้แจ้งผู้ป่วยและญาติทราบถึงข้อจำกัดของศูนย์บำบัดฯและประโยชน์ของผู้ป่วยในการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช

ข้อ ๒  การรับไว้รักษาแบบผู้ป่วยใน

๒.๑  ผู้ป่วยจะถูกรับไว้รักษาต่อเมื่อได้รับการยินยอมจากแพทย์เป็นลายลักษณ์อักษรหรือทางวาจา ยกเว้น กรณีบังคับบำบัดตามกฎหมายจะรับไว้รักษาต่อเมื่อมีเอกสารส่งตัวจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

๒.๒  ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลลัพธ์ที่คาดหวังและประมาณค่าใช้จ่ายในการรักษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพียงพอที่จะตัดสินใจเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน

๒.๓  ผู้ป่วยที่แพทย์ตัดสินใจรับไว้เป็นผู้ป่วยใน ต้องแจ้งเหตุผลของการรับไว้เป็นผู้ป่วยใน และบันทึกในเวชระเบียน ทั้งนี้ให้รับผู้ป่วยไว้รักษาเฉพาะบริการที่ศูนย์บำบัดฯมีศักยภาพในการให้บริการได้เท่านั้น ยกเว้นการรักษาแบบฉุกเฉินที่จำเป็นต้องให้การดูแลรักษาก่อนการส่งต่อ

๒.๔  การจัดสรรเตียงรับผู้ป่วย ให้เป็นลำดับตามความเร่งด่วนของภาวะสุขภาพแลละตามความสะดวกของผู้ป่วยหรือผู้มีสิทธิตัดสินใจแทนผู้ป่วยที่จะถูกรับเข้ารักษา

๒.๕  ในช่วง ๒ สัปดาห์แรกของการรับเป็นผู้ป่วยใน ทีมพยาบาลต้องจัดให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับทราบผลการรักษาเบื้องต้นและร่วมวางแนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพโดยคำนึงถึงระดับความรุนแรงของการติดยาและสารเสพติด ภาวะแทรกซ้อน และโรคร่วมทางจิตประสาทของผู้ป่วย รวมถึงศักยภาพการให้บริการของศูนย์บำบัดฯ

๒.๖  ในแต่ละตึกผู้ป่วย กำหนดให้พยาบาลที่ทำหน้าที่ in charge , case manager  หรือพยาบาลเจ้าของไข้ เป็นผู้ทำหน้าที่ประสานงานกับแแพทย์เจ้าของไข้และครอบครัวผู้ป่วย ในกระบวนการดูแลรักษา จัดการอุปสรรคต่างๆในการให้บริการ รวมถึงร่วมดูแลระหว่างการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกนอกศูนย์บำบัดฯ

๒.๗  ให้ครอบครัวผู้ป่วยเข้าเยี่ยมได้เฉพาะรายชื่อที่กำหนดไว้เท่านั้น และต้องผ่านการตรวจของเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยของศูนย์บำบัดฯเพื่อป้องกันการลักลอบนำสิ่งเสพติดเข้ามาภายในบริเวณศูนย์บำบัดฯ

๒.๘  ในระหว่างการรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน ห้ามผู้ป่วยสูบบุหรี่ ลักลอบ ครอบครอง ยาและสารเสพติดทุกชนิด

๒.๙  หากเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วมทางอายุรกรรมหรือจิตประสาทที่เกินศักยภาพการให้บริการของศูนย์บำบัดฯ จำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการรักษาที่สูงกว่า พร้อมกับแจ้งให้ครอบครัวผู้ป่วยรับทราบเพื่อดูแลต่อเนื่อง

๒.๑๐  ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในจะต้องมีสำเนา discharge summary จัดเก็บไว้ใน OPD card โดยในสำเนาดังกล่าวต้องระบุข้อมูลสำคัญ คือ การวินิจฉัย ภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วม การให้ยาต่อเนื่อง แนวทางการรักษาหรือการฟื้นฟูสมรรถภาพต่อเนื่อง และจำนวนวันนอนที่เข้ารับการรักษาในศูนย์บำบัดฯ

ข้อ ๓  การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

๓.๑  แพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ที่ให้การรักษาในขณะนั้น จะเป็นผู้ประเมินว่าผู้ป่วยที่ต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยที่ต้องส่งต่อ มีความจำเป็นต้องใช้การขนย้ายหรือไม่ ควรเป็นการขนย้ายโดยวิธีใด โดยอาจสื่อสารทางวาจาหรือบันทึกในเวชระเบียน เพื่อให้พยาบาลที่ทำหน้าที่ in charge , case manager หรือพยาบาลเจ้าของไข้ทราบและนำไปดำเนินการต่อตามระบบในการเตรียมย้ายผู้ป่วย

๓.๒  การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกนอกศูนย์บำบัดฯจะทำเมื่อมีความจำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลอื่น เนื่องจากศักยภาพหรือความไม่พร้อมให้บริการในศูนย์บำบัดฯ การย้ายผู้ป่วยออกนอกศูนย์บำบัดฯจะทำได้เมื่อโรงพยาบาลที่รับย้ายตกลงยินยอมรับย้ายและผู้ป่วยอยู่ในสภาวะคงที่

ข้อ ๔  การจำหน่าย ส่งต่อ นัดตรวจติดตาม และการดูแลต่อเนื่อง

๔.๑  ในกรณีรับเป็นผู้ป่วยใน แพทย์เจ้าของไข้หรือทีมสหวิชาชีพจะร่วมกันวางแผนการบำบัดรักษา การฟื้นฟูสมรรถภาพ และวางแผนเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย การจำหน่าย การส่งต่อ ให้เป็นไปตามผลการประเมินทางด้านคลินิก และ/หรือ ตามที่ผู้ป่วยหรือผู้ตัดสินแทนผู้ป่วยแจ้งความจำนง

๔.๒  การจำหน่ายหรือส่งต่อผู้ป่วยออกจากศูนย์บำบัดฯ จะทำได้เมื่อได้รับการยินยอมจากแพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ผู้ให้การรักษาในขณะนั้น

๔.๓  ในกรณีผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา แพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ที่ให้การรักษาในขณะนั้นจะเป็นผู้ให้ข้อมูลผู้ป่วยและ/หรือครอบครัวให้ทราบเกี่ยวกับผลการตัดสินใจจากการปฏิเสธการรักษา ทางเลือกอื่นในการรักษา และโอกาสในการกลับมารักษาซ้ำ โดยให้แพทย์นัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามอย่างน้อย ๑ ครั้ง

๔.๔  ในกรณีผู้ป่วยมีความประสงค์จะขอออกนอกเขตศูนย์บำบัดฯเพื่อทำธุระส่วนตัว ศูนย์บำบัดฯจะอนุญาตให้มีการจำหน่ายผู้ป่วยชั่วคราว โดยแพทย์จะแจ้งให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวทราบถึงความเสี่ยง อาการแสดงที่ควรรีบกลับศูนย์บำบัดฯ หากแพทย์มีความเห็นว่าผู้ป่วยไม่มีความปลอดภัยในการออกนอกศูนย์บำบัดฯแต่ผู้ป่วยยืนยันที่จะออกนอกศูนย์บำบัดฯ ให้ดำเนินการตามขั้นตอนการปฏิบัติกรณีไม่ยินยอมรับการรักษา หลังจากนั้นจึงทำการรับไว้ในโรงพยาบาลอีกครั้งหนึ่ง

ข้อ ๕  การรักษาผู้ป่วย

๕.๑  กฎเกณฑ์ทั่วไป

- ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการให้บริการในลักษณะเดียวกันตั้งแต่ การรับผู้ป่วย การลงทะเบียน การตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือกรณีฉุกเฉิน การรับไว้เป็นผู้ป่วยใน ทั้งนี้ให้เป็นไปตามความหนักเบาและความเร่งด่วนของปัญหาทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละรายที่แพทย์และทีมพยาบาลผู้ให้การรักษาประเมินได้

- บุคลากรที่มีความรู้เชิงวิชาชีพจะต้องรับผิดชอบต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในศูนย์บำบัดฯ รวมทั้งการบันทึกแบบฟอร์มประวัติผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ครบถ้วน ตามเวลาที่องค์กรกำหนด

- เมื่อใดก็ตามที่มีการถ่ายโอนความรับผิดชอบที่มีต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์ท่านอื่น แพทย์ที่รับผิดชอบผู้ป่วยจะต้องสรุปการตรวจวินิจฉัยที่สำคัญ สรุปการดูแลรักษาและสภาพการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยลงในแฟ้มประวัติผู้ป่วยให้เรียบร้อยก่่อน

- แพทย์แต่ละท่านจะต้องจัดสรรเวลาทำการรักษาผู้ป่วยอย่างมืออาชีพเป็นระยะๆ หากมีสาเหตุที่ทำให้ไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ต้องติดต่อกับแพทย์ท่านอื่นเพื่อมารับหน้าที่แทนล่วงหน้า

- กรณีที่แพทย์ทำหน้าที่แทนแพทย์เจ้าของไข้ตามระบบที่ศูนย์บำบัดฯจัดให้นั้น เช่น แพทย์เวร ผลการดูแลรักษายังเป็นความรับผิดชอบของแพทย์เจ้าของไข้ตามระบบที่ศูนย์บำบัดฯและกฎหมายกำหนด

- ระหว่างให้บริการผู้ป่วย ทีมที่ร่วมให้บริการจะต้องสื่อสารแลกเปลี่ยนข้อมูลภายในทีมหรือระหว่างทีมหรือระหว่างเวร โดยให้ส่งข้อมูลสำคัญ ๔ เรื่องเป็นอย่างน้อย คือ สภาพอาการผู้ป่วย สรุปการดูแลที่ได้ให้กับผู้ป่วย สรุปความก้าวหน้าหลังการดูแลรักษา และเรื่องที่ต้องการให้รับไปดำเนินการต่อจากตน และบันทึกข้อมูลทั้ง ๔ เรื่องในเวชระเบียนผู้ป่วยให้สอดคล้องกัน

- ผู้ป่วยที่มีความคิดหรือแสดงความรู้สึกว่ามีแนวโน้มที่จะทำร้ายตัวเองหรือทำร้ายผู้อื่นจากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล จำเป็นต้องได้รับการเฝ้าดูแลเป็นพิเศษ และแพทย์ผู้รับผิดชอบต้องได้รับรายงานอาการผิดปกติทันที

๕.๒  การประเมินผู้ป่วย

- ผู้ป่วยนอกทุกรายจะได้รับการประเมินเบื้องต้นว่าด้วยสายตาว่า มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่ต้องให้การดูแลเบื้องต้นหรือไม่ทุกครั้ง หากไม่พบจึงสอบถามข้อมูลสำคัญอื่นๆเพื่อจัดบริการให้สอดคล้องกับความต้องการ โดยให้บันทึกข้อมูลสำคัญที่ประเมินได้ให้เสร็จสิ้นก่อนจำหน่ายผู้ป่วยออกจากหน่วยบริการของตน ทั้งนี้เนื้อหาในการประเมินผู้ป่วยให้เป็นไปตามที่กำหนดไว้ในแต่ละจุดบริการ คือ จุดคัดกรอง ห้องตรวจผู้ป่วยนอก ห้องจัดกิจกรรมฟื้นฟูสมรรถภาพ และห้องติดตามผลการรักษา

- เมื่อรับเป็นผู้ป่วยใน แพทย์และพยาบาลจะต้องประเมินผู้ป่วยแรกรับในเรื่องการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นอย่างน้อย โดยประเมินให้เสร็จสิ้นภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังรับไว้เป็นผู้ป่วยใน

- ผู้ป่่วยในทุกรายจะต้องได้รับการประเมินในเรื่องต่อไปนี้ คือ ความเสี่ยงทำร้ายตัวเอง ภาวะซึมเศร้า อาการแสดงทางจิตประสาท ภาวะโภชนาการ และ ความเสี่ยงตกเตียง หากผลการประเมินเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ให้นำไปวางแผนการดูแลและประเมินซ้ำตามแนวทางปฏิบัติที่กำหนดไว้

- ผู้ป่วยในถอนพิษยา(บำบัดด้วยยา)ทุกรายจะได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ที่ทำหน้าที่แทนทุกวัน อย่างน้อยวันละ ๑ ครั้ง และถี่ขึ้นตามความจำเป็นเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง หากผู้ป่วยมีปัญหาซับซ้อนอยู่นานเกินกว่า ๗ วัน ให้แพทย์เจ้าของไข้ทบทวน ปรับแผนการรักษาเป็นระยะ  รวมทั้งให้มีการจัด conference ในทีมสหวิชาชีพที่ร่วมดูแลผู้ป่วย

- ผู้ป่วยในฟื้นฟูทุกรายได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ที่ทำหน้าที่แทนทุกสัปดาห์ อย่างน้อยสัปดาห์ละ ๑ ครั้ง

๕.๓ การดูแลรักษา (Care of patients)

- ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยโรคและได้รับการดูแลรักษาตามผลการประเมินที่ได้ โดยมีแพทย์เจ้าของไข้เป็นผู้รับผิดชอบในกระบวนการประเมินและกำหนดแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับทีมสหวิชาชีพ

- แผนการรักษาที่ผู้ป่วยจะได้รับจากแต่ละวิชาชีพจะถูกบันทึกในเวชระเบียน เพื่อให้ทีมดูแลผู้ป่วยได้รับทราบร่วมกันภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังรับเป็นผู้ป่วยใน

- ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินซ้ำจากแพทย์ พยาบาล และทีมวิชาชีพอื่นๆ เป็นระยะ และนำผลการประเมินซ้ำไปปรับแผนการดูแลรักษาตามความจำเป็นหรือตามอาการที่เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

- ทีมสหวิชาชีพที่ดูแลกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือได้รับบริการที่มีความเสี่ยงสูง จะต้องได้รับการฝึกอบรมเฉพาะเรื่อง แนวทางการดูแลและเฝ้าระวังแต่ละกลุ่ม การใช้แบบบันทึกการดูแลสำหรับสื่อสารให้ทีมสหวิชาชีพใช้ดูแลผู้ป่วยร่วมกัน (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือได้รับบริการที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉุกเฉิน ผู้ป่วยที่ช่วยฟื้นคืนชีพ ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยที่ถูกผูกยึด ผู้ป่วยที่ได้รับยาที่เสี่ยงสูง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการทำร้ายตัวเองหรือทำร้ายผู้อื่น)

- แพทย์ พยาบาลเจ้าของไข้ หรือ พยาบาลที่ทำหน้าที่ in charge, case manager จะเป็นผู้ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยหรือครอบครัวเกี่ยวกับผลการวินิจฉัยโรค เหตุผลการส่งตรวจ การรับไว้รักษา การรอคอยบริการทางการแพทย์ ผลลัพธ์การดูแลรวมถึงผลลัพธ์ที่ไม่คาดคิดซึ่งอาจเกิดขึ้นได้

๕.๔ การสั่งการรักษา

- คำสั่งในการรักษาทุกประเภทจะต้องเขียนเป็นลายลักษณ์อักษร และจะต้องมีการลงลายมือชื่อที่สามารถระบุตัวบุคคลได้ รวมทั้งวันและเวลาที่สั่งการรักษา ยกเว้น การสั่งการรักษาในภาวะฉุกเฉินและผู้ป่วยวิกฤตที่แพทย์ไม่สามารถบันทึกข้อความในขณะนั้นได้ จึงอนุญาตให้สั่งการรักษาเร่งด่วนโดยวาจาได้ โดยให้เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติเรื่อง การรับคำสั่งการรักษาทางวาจา

- ผู้มีสิทธิในการลงบันทึกในใบคำสั่งการรักษา ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และสหวิชาชีพอื่นๆที่มีความรู้เชิงวิชาชีพที่ได้ใบประกอบวิชาชีพ

- คำสั่งในการรักษาจะต้องมีความชัดเจน รัดกุมและสมบูรณ์ โดยให้เป็นไปตามแนวทางที่มาตรฐานวิชาชีพและศูนย์บำบัดฯกำหนดไว้

- คำสั่งในการรักษาหรือคำสั่งใช้ยาที่ไม่ชัดเจนหรืออ่านไม่ออกหรือไม่เข้าใจเนื้อความที่สั่ง จะไม่มีการดำเนินการจนกว่าจะมีการติดต่อกับแพทย์ผู้รับผิดชอบเพื่อทวนสอบคำสั่งหรือเขียนคำสั่งใหม่

- ให้คำสั่งทางวาจาและทางโทรศัพท์ได้ในกรณีที่แพทย์อยู่ในสภาพที่ไม่สามารถจดบันทึกข้อความได้ โดยอนุญาตให้พยาบาลและเภสัชกรเท่านั้น ที่สามารถรับคำสั่งทางวาจาหรือทางโทรศัพท์ได้ คำสั่งเหล่านี้จะถูกระบุ V.O.(คำสั่งทางวาจา) หรือ T.O.(คำสั่งทางโทรศัพท์) และมีการลงชื่อผู้รับคำสั่ง ตำแหน่ง วันที่ เวลา ลงในใบสั่งการรักษา จากนั้นแพทย์ผู้รับผิดชอบจะต้องลงนามกำกับภายใน ๒๔ ชั่วโมง

- กรณีจำหน่ายผู้ป่วย แพทย์สรุปบันทึกจำหน่าย(discharge summary) ให้เสร็จสิ้นก่อนผู้ป่วยออกจากหน่วยงานพร้อมสำเนาข้อมูลไว้ในเวชระเบียนผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

๕.๕ การสั่งใช้ การจัดจำหน่ายและการบริหารยา

- คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด มีหน้าที่รับผิดชอบในการวางระบบยา ติดตามประเมินผลระบบยา รายงานผลการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่รุนแรง กำหนดแผนพัฒนาระบบยา

- การจัดหายาและเวชภัณฑ์ทุกชนิดที่ใช้กับผู้ป่วยจะต้องผ่านการรับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งประเทศไทย

- ยาและเวชภัณฑ์ที่ใช้กับผู้ป่วยจะต้องเป็นยาที่จัดซื้อ จัดเตรียม ตรวจสอบและจัดจำหน่ายกลุ่มงานเภสัชกรรมของศูนย์บำบัดฯเท่านั้น

- ไม่อนุญาตให้ผู้ป่วยนำยาและ/หรือเวชภัณฑ์จากนอกศูนย์บำบัดฯมาใช้เอง ยกเว้น ได้รับอนุญาตจากแพทย์เจ้าของไข้โดยให้ปฏิบัติตามขั้นตอนของระบบ Medical Reconcilation

- การจัดเก็บยาหรือสำรองยา แต่ละชนิดให้เป็นไปตามที่บริษัทเจ้าของผลิตภัณฑ์กำหนดไว้

- ยาเสพติดให้โทษและวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท ๒ ให้แยกเก็บในสถานที่หรือตู้เก็บยาเฉพาะ มีการจัดการเพื่อกันยาสูญหายหรือนำไปใช้โดยไม่ถูกต้อง รวมทั้งให้มีการบันทึกการใช้ยาตามข้อบังคับเรื่องการใช้ยาเสพติดให้โทษและวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภท ๒

- เพื่อให้เกิดความปลอดภัยจากการสั่งการใช้ยา แพทย์จะต้องระบุข้อมูลต่อไปนี้ในใบสั่งยา ได้แก่ ชื่อสกุลผู้ป่วย ชื่อยา ความแรงหรือความเข้มข้นของยา ขนาดและหน่วยของยาที่ต้องการให้ผู้ป่วยในแต่ละครั้ง วิธีบริหารยา เวลาหรือความถี่ในการให้ยา วันที่และเวลาที่สั่งใช้ยา ทั้งนี้ให้เภสัชกรเป็นผู้ตรวจสอบความถูกต้องในการสั่งใช้ยา

- คำสั่งการใช้ยาที่อ่านไม่ออก ไม่ชัดเจน ไม่สมบูรณ์ หรือมีการใช้ตัวย่อห้ามใช้ ตัวย่ออันตรายตามที่กำหนดไว้ พยาบาลหรือเภสัชกรต้องติดต่อแพทย์ผู้สั่งใช้ยาเพื่อสอบถามให้เกิดความชัดเจน หากไม่สามารถติดต่อได้ให้ทำการติดต่อแพทย์เวรเพื่อทวนสอบ และบันทึกข้อมูลการตรวจสอบในใบสั่งหรือใน doctor's order sheet

๕.๖ ความยินยอม

- ผู้ป่วยที่เข้าสู่กระบวนการถอนพิษยา(บำบัดด้วยยา)และฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาและสารเสพติด เมื่อเข้ารับการดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือรับไว้เป็นผู้ป่วยใน ทั้งกรณีที่สมัครใจหรือถูกบังคับด้วยกฎหมายที่เกี่ยวข้อง จะถือว่าผู้ป่วยให้ความยินยอมการรักษา

- กรณีการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินที่อาจทำให้ผู้ป่วยต้องเสียชีวิต แพทย์ที่รับผิดชอบการรักษาต้องเขียนเหตุผล สาเหตุจำเป็นที่ต้องดำเนินการรักษาลงในบันทึกประวัติผู้ป่วย

๕.๗ การปรึกษา

- แพทย์ที่ผ่านการฝึกอบรมเฉพาะทางและมีสิทธิพิเศษในการรักษาพยาบาลในศูนย์บำบัดฯ สามารถให้คำปรึกษาได้ในสายงานที่ตนถนัด

- แพทย์ผู้รับผิดชอบในการดูแลรักษาผู้ป่วย เป็นผู้ติดสินใจขอคำปรึกษาแพทย์ท่านอื่นๆได้ตามความจำเป็นและความเร่งด่วนทางคลินิก โดยสามารถกระทำได้โดยวาจาและให้บันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรในใบรับคำปรึกษา โดยบันทึกข้อมูลสำคัญที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เหตุผลในการขอรับคำปรึกษา วันและเวลาที่ขอปรึกษาให้ชัดเจนในเอกสาร

- แพทย์ผู้ให้คำปรึกษาจะต้องมีการสอบถามอาการผู้ป่วย จดบันทึกผลการสอบถามอาการผู้ป่วย เนื้อหาของการให้คำปรึกษาจะต้องระบุในรายงานการให้คำปรึกษาและลงนามรับรองความเห็นของตนเองพร้อมวันเวลาที่มาเยี่ยมผู้ป่วยลงในแฟ้มประวัติผู้ป่วย

๕.๘ การปกป้องสิทธิผู้ป่วยระหว่างดูแลรักษา

- ผู้ป่วยและครอบครัวจะได้รับการแจ้ง และแจกเอกสารคู่มือผู้ป่วย เพื่อให้ทราบถึงวิธีรักษา ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาของตนเอง วิธีขอข้อมูลการรักษาตนเอง รวมถึงทราบว่ามีสิทธิปฎิเสธการรักษา หยุดการรักษา เปลี่ยนผู้ให้การรักษา และเปลี่ยนสถานที่รักษาได้ตลอดเวลา โดยแพทย์หรือพยาบาลจะเป็นผู้ให้ข้อมูล ผลลัพธ์ หรือผลกระทบที่อาจเกิดจากการร้องขอดังกล่าว ทั้งนี้ผู้ป่วยหรือผู้รับผิดชอบผู้ป่วยจะเป็นผู้รับผิดชอบต่อผลลัพธ์ที่เกิดจากการตัดสินใจนั้นๆ

- แพทย์เป็นผู้ให้ข้อมูลผลการตรวจ การวินิฉัยโรค ทางเลือกในการรักษา ผลลัพธ์การรักษาที่คาดหวังและไม่คาดหวังที่อาจเกิดขึ้นได้จากการตรวจวินิจฉัย การรักษา รวมทั้งบันทึกการให้ข้อมูลและสรุปผลการติดสินใจของผู้ป่วยหรือผู้ที่รับผิดชอบแทนผู้ป่วย

- พยาบาลมีบทบาทในการร่วมรับรู้กระบวนการให้ข้อมูลและการจัดสินใจของผู้ป่วยหรือผู้ที่รับผิดชอบแทนผู้ป่วย และลงนามเป็นพยานในกรณีที่ต้องมีการลงนามยินยอมหลังให้ข้อมูล

- ห้ามนำข้อมูลทางการแพทย์และข้อมูลสุขภาพอื่นๆของผู้ป่วยไปติดประกาศไว้ที่ผู้อื่นเห็นได้ง่าย เช่น หน้าห้องผู้ป่วย , nurse station

- ห้ามพนักงานพูดคุยเกี่ยวกับผู้ป่วยในที่สาธารณะ เช่น ในลิฟท์ ในห้องอาหาร เป็นต้น

- ผู้ป่วยและผู้ที่ผู้ป่วยอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้นที่สามารถขอข้อมูลด้านการรักษาได้

- ทีมผู้ให้บริการมีหน้าที่แจ้งให้ผู้ป่วยและผู้รับผิดชอบแทนผู้ป่วยทราบวิธีรักษาข้อมูลเป็นความลับและข้อยกเว้นในการอนุญาตให้นำข้อมูลด้านการรักษาออกไปใช้ได้

- การวิจัยในมนุษย์จะอนุญาตให้ทำในศูนย์บำบัดฯได้เฉพาะกรณีที่การวิจัยนั้นผ่านคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยเท่านั้น

ข้อที่ ๖  การจัดทำบันทึกทางการแพทย์

๖.๑ ข้อกำหนดทั่วไป

- บันทึกทางการแพทย์จะต้องครอบคลุมเนื้อหา ดังนี้้

(๑) ข้อมูลพื้นฐาน คือ ชื่อสกุล ที่อยู่ วันเดือนปีเกิด หมายเลขโรงพยาบาล(HN) และรายละเอียดของญาติผู้ป่วยที่ติดต่อได้

(๒) บันทึกประวัติผู้ป่วย ให้มีข้อมูลประวัติการป่วยในปัจจุบันและอดีต การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยโรค

(๓) การวินิจฉัยโรค , เหตุผลในการรับผู้ป่วยเข้ารักษา , บันทีกความก้าวหน้าในการรักษา , คำสั่งการรักษาพยาบาล (doctor’s order) , ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ , บันทึกการส่งต่อผู้ป่วย(refer) และบันทึกสรุปการจำหน่าย(discharge summary)

- ไม่ควรใช้อักษรย่อในรายงานผลวินิจฉัยสุดท้าย ในกรณีที่พบการใช้อักษรย่อผิดประเภทจะถือว่ารายงานฉบับนั้นมีข้อบกพร่อง และให้ส่งคืนไปยังแพทย์ผู้รับผิดชอบดำเนินการแก้ไข

- การบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ลงในแฟ้มประวัติของผู้ป่วย จะต้องมีการบันทึก วันและเวลาที่ชัดเจน พร้อมด้วยลงนามยืนยันจากผู้รับผิดชอบผู้ป่วย ในการณีที่บันทึกไม่ครบจะถือว่ารายงานฉบับนั้นมีข้อบกพร่อง

- แพทย์เจ้าของไข้ หรือแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย ต้องรับผิดชอบลงนามรับรองใบมรณะบัตรของผู้ป่วย

- ห้ามนำเอกสารหรือสำเนาที่เป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนไปใช้ซ้ำ

- ไม่อนุญาตให้เปิดเผยเอกสารหรือทำสำเนาเวชระเบียนผู้ป่วย ยกเว้นได้ปฎิบัติตามแนวทางในการขอบันทึกทางการแพทย์เท่านั้น

- การแก้ไขรายละเอียดที่ถูกบันทึกลงในแฟ้มประวัติผู้ป่วย จะต้องใช้การขีดฆ่าลงนามผู้แก้ไขกำกับพร้อมทั้งระบุวันที่และเวลา ห้ามใช้นำ้ยาลบคำผิดในการแก้ไขข้อมูล และห้ามลบส่วนที่ถูกขีดฆ่าทิ้งออกจากแฟ้มประวัติ

๖.๒ การบันทึกของทีมแพทย์

- การตรวจประเมินโดยแพทย์เมื่อผู้ป่วยเข้ารับบริการที่ OPD จะต้องบันทึกในเวชระเบียนให้เรียบร้อยและสมบูรณ์ ดังนี้ อาการสำคัญที่ทำให้มาศูนย์บำบัดฯ , ซักประวัติการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้อง , ผลการตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง , รายการส่งตรวจที่เกี่ยวข้อง , การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น , แผนการรักษา , การรักษาหรือคำแนะนำที่ให้กับผู้ป่วยและญาติ

- กรณีรับเป็นผู้ป่วยใน แพทย์จะต้องประเมินผู้ป่วยที่รับไว้เป็นผู้ป่วยใน และบันทึกผลการประเมินผู้ป่วยให้เสร็จสิ้นภายใน ๒๔ ชั่วโมง หลังการรับไว้เป็นผู้ป่วย

- ขณะรับไว้เป็นผู้ป่วยใน แพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ที่ร่วมดูแลรักษาจะต้องบันทึกผลการประเมินที่ทำเพิ่มให้เสร็จสิ้นในการตรวจรักษาแต่ละรายหรือแต่ละครั้ง ดังนี้ บันทึกการวินิจฉัยโรคที่ปรับเปลี่ยน , บันทึกคำสั่งการรักษาหรือแผนการรักษา , บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงหรือภาวะแทรกซ้อนที่พบในระหว่างการรักษา , บันทึกเหตุผลของการเปลี่ยนแปลงการรักษา , บันทึกการขอหรือให้คำปรึกษา และบันทึกสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย

๖.๓ บันทึกของทีมพยาบาล

- กรณีผู้ป่วยรับบริการที่ OPD พยาบาลจะต้องบันทึกในเวชระเบียนให้เรียบร้อยและสมบูรณ์ดังนี้

(๑) เมื่อผู้ป่วยรับบริการครั้งแรก จะทำการคัดกรองและประเมินแรกรับบริการแบบผู้ป่วยนอก ประกอบด้วยอย่างน้อย ดังนี้ BMI , blood group , การแพ้ยา , สัญญาณชีพแรกรับ , ประวัติการใช้ยาและสารเสพติด , คัดกรองภาวะการเสพติดยาและสารเสพติด , ประเมินภาวะเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง และผลการตรวจปัสสาวะหาสารเสพติดที่เกี่ยวข้อง

(๒) เมื่อผู้ป่วยมาตามนัดต่อเนื่อง จะต้องบันทึกการให้บริการ ประกอบด้วยอย่างน้อย ดังนี้ สัญญาณชีพ , ประเมินพฤติกรรมการเสพยาและสารเสพติด , ผลการตรวจปัสสาวะ และการให้กิจกรรมการบำบัดรักษา

- กรณีรับเป็นผู้ป่วยในบำบัดยา

(๑) ขณะแรกรับ พยาบาลจะต้องบันทึกผลการประเมินสัญญาณชีพแรกรับ , ผลการประเมิน initial assessment , ผลการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม , ผลการคัดกรองภาวะโภชนาการ , บันทึกปัญหาความเสี่ยงที่สำคัญเบื้องต้นให้สอดคล้องกับแพทย์ โดยบันทึกให้เสร็จภายในเวร กรณีไม่สามารถเสร็จสิ้นภายเวร ให้มีการส่งต่อการประเมินในเวรถัดไปซึ่งต้องให้เสร็จสิ้นภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังรับไว้เป็นผู้ป่วยใน

(๒) ขณะเข้ารับบริการเป็นผู้ป่วยใน พยาบาลจะบันทึกการดูแลรักษาที่ปฏิบัติหรือให้การดูแลกับผู้ป่วย , บันทึกผลการประเมินสัญญาณชีพ , บันทึกการประเมินผลการรักษาพยาบาลที่ให้กับผู้ป่วย , บันทึกการรับสั่งโดยวาจา , บันทึกวันเวลาที่รายงานแพทย์และรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้แพทย์ทราบ

-  กรณีรับเป็นผู้ป่วยในฟื้นฟูสมรรถภาพ พยาบาลจะบันทึกแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ทำร่วมกับทีมสหวิชาชีพ , บันทึกผลการให้กิจกรรมฟื้นฟูสมรรถภาพ , ประเมินผลการฟื้นฟูสมรรถภาพรายงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามกฎหมาย

๖.๔ การบันทึกความก้าวหน้าและสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย

- ผู้รับผิดชอบในการเขียนบันทึกความก้าวหน้า(progress note) คือ แพทย์ พยาบาล ทีมสหวิชาชีพอื่นๆที่เกี่ยวข้อง และบุคลากรที่ได้รับสิทธิพิเศษในการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยบันทึกความก้าวหน้าจะต้องมีรายละเอียดของวัน เวลา และลงนามผู้รับผิดชอบทุกครั้ง

- บันทึก OPD card และบันทึกความก้าวหน้าในการดูแลรักษาเมื่อรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยใน แพทย์ควรบันทึกเมื่อเสร็จสิ้นตรวจเยี่ยมผู้ป่วย หรือเมื่อเสร็จสิ้นการให้บริการในแต่ละ OPD

- ข้อมูลที่ให้บันทึก คือ ผลการประเมินแต่ละครั้งที่ให้บริการหรือเยี่ยมตรวจผู้ป่วย แผนการรักษาที่ปรับเปลี่ยนพร้อมข้อมูลที่เป็นเหตุให้ต้องปรับแผนการรักษา หรือแผนจำหน่าย หรือแผนส่งต่อผู้ป่วย

- ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตลงในศูนย์บำบัดฯ จะต้องมีการบันทึกรายละเอียดที่ระบุถึงความพยายามที่จะช่วยฟื้นชีวิตผู้ป่วย เวลาที่เสียชีวิตและสาเหตุของการเสียชีวิต จะต้องถูกจดบันทึกลงในประวัติผู้ป่วยโดยแพทย์ที่เป็นผู้วินิจฉัยการเสียชีวิต และพยาบาลจะต้องระบุวิธีการเคลื่อนย้ายศพของผู้เสียชีวิตในแบบบันทึก nurse’s note

- ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นที่ต้องย้ายสถานที่รักษาจากแห่งหนึ่งไปยังอีกแห่งหนึ่งจะต้องได้รับคำสั่งการเคลื่อนย้ายและการยอมรับจากอีกฝ่าย แพทย์ผู้รับผิดชอบจะเป็นผู้เขียนบันทึกการเคลื่อนย้ายให้เสร็จสิ้นก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยปฏิบัติตามแนวทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

- กรณีอนุญาตให้กลับบ้านได้ แพทย์จะบันทึกสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย(discharge summary)ให้เสร็จสิ้นเมื่อผู้ป่วยออกจากหน่วยงาน โดยมีสำเนาข้อมูลเก็บไว้ใน OPD card ข้อมูลที่ต้องมีในบันทึกสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย ให้มีเนื้อหาประกอบด้วย เหตุผลในการรับผู้ป่วยเข้ารักษา , ผลการตรวจที่สำคัญ , การวินิจฉัยโรคและความผิดปกติอื่นๆที่ตรวจพบ , ยาและการรักษาอื่นๆที่สำคัญ , สภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย , ยาที่นำกลับไปรับประทานต่อที่บ้าน(home medication) และวันนัดตรวจครั้งต่อไป

๖.๕ การรวบรวมบันทึกทางการแพทย์หลังจำหน่าย

- พยาบาลหัวหน้าตึกผู้ป่วยหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจะเป็นผู้ตรวจสอบความเรียบร้อยของบันทึกทางการแพทย์ก่อนทำหารจำหน่ายผู้ป่วยและส่งไปยังงานเวชระเบียน

- บันทึกทางการแพทย์ที่ยังกรอกไม่สมบูรณ์จะถูกส่งไปยังแพทย์ผู้รับผิดชอบเพื่อทำการกรอกให้เรียบร้อยภายในเวลา ๑ สัปดาห์

- สถิติบันทึกทางการแพทย์ที่ไม่ผ่านมาตรฐานจะถูกส่งไปยังศูนย์พัฒนาคุณภาพเพื่อนำเสนอทีมนำองค์กร และนำข้อมูลไปบันทึกในแฟ้มประวัติส่วนบุคคล รอรับมาตรการสำหรับการแก้ไขต่อไป

๖.๖ การเผยแพร่ประวัติบันทึกทางการแพทย์

- บันทึกทางการแพทย์ถือเป็นสมบัติของศูนย์บำบัดฯและห้ามนำต้นฉบับออกจากศูนย์บำบัดฯโดยเด็ดขาด ยกเว้นได้รับคำสั่งจาก หรือได้รับหมายเรียกจากศาล

- ในกรณีที่ต้องรับผู้ป่วยคนเดิมเข้ารักษาอีกครั้ง บันทึกก่อนหน้านี้ทั้งหมดจะต้องนำมาให้แพทย์ผู้รับผิดชอบอ่าน ไม่ว่าแพทย์ผู้นั้นจะเคยรักษาผู้ป่วยมาก่อนหรือไม่ก็ตาม

- จะต้องมีเอกสารแสดงความยินยอมของผู้ป่วยในการเปิดเผยข้อมูลการรักษาให้แก่ผู้ที่มีสิทธิอันชอบธรรมในการที่จะตรวจสอบข้อมูลของผู้ป่วยเท่านั้น

- ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะร้องขอสำเนาบันทึกทางการแพทย์ของตนเองหากมีความประสงค์ ทางศูนย์บำบัดฯจะต้องพยายามทุกวิถีทางที่จะทำให้เนื้อหาของบันทึกทางการแพทย์สมบูรณ์ก่อนจะทำการถ่ายสำเนาแล้วส่งต่อให้กับผู้ป่วยและจะต้องแจ้งให้แพทย์ผู้รับผิดชอบทราบเป็นการล่วงหน้า

๖.๗ การควบคุมคุณภาพ

- กำหนดให้รองผู้อำนวยการกลุ่มภาระกิจวิชาการและรองผู้อำนวยการกลุ่มภาระกิจบริการวิชาการ ทำหน้าที่ติดตามกำกับดูแลทีมงานในความรับผิดชอบปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ และนโยบายที่กำหนดไว้ โดยมีทีมผู้ตรวจการพยาบาล ทีมสหวิชาชีพ ทบทวนการใช้ทรัพยากร