บันทึกหลากสี(7) เรื่องเล่าดีดีจาก วง ลปรร.

แลกเปลี่ยนเรียนรู้โซน 3 : การบริหารจัดการข้อมูล coc

      สวัสดี เครือข่าย สมาชิกโซน 3 และทุกๆโซน สืบเนื่องจากการที่เราได้ร่วมวง ลปรร.ในประเด็นหัวปลาย่อย การบริหารจัดการข้อมูลอย่างไรในการดูแลต่อเนื่อง ของสมาชิกคุณกิจตัวเป็นเป็นทั้งหลายจากโซน 3 และหิ่งห้อยกลางป่าทำหน้าที่ถอดบทเรียนให้เพื่อนๆ พร้อมกันนี้ได้แบบ file มา สมาชิกโซน 3 กรุณาช่วยอ่าน ช่วยเพิ่มเติม และ ให้ข้อมูลด้วย หิ่งห้อยจะได้นำไปปรับปรุงแก้ไขหากไม่ถูกต้องตรงประเด็น

 

ถอดบทเรียนประสบการณ์การทำงานที่ส่งผลต่อการเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานจากเรื่องเล่าในวง

"แลกเปลี่ยนเรียนรู้ : ลปรร."

___________________________

ถอดบทเรียนประสบการณ์

ประเด็น(หัวปลาใหญ่): การเชื่อมจุดต่อจากโรงพยาบาลถึงบ้าน (COC) ด้วยกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (ลปรร.) สนับสนุนงานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจังหวัดอุดรธานี ปี2555

คณะทำงานโซน 3 (บ้านดุง ทุ่งฝน หนองหาน พิบูลย์รักษ์ กู่แก้ว ไชยวาน)

• นักบริหารจัดการโครงการ(PM) : คุณพิมวรีย์ สิกขาราภา
• ผู้นำกระบวนการ (FA) : คุณมลทา ทายิดา
• ผู้บันทึก (Note Taker) : คุณงามพิศ หล้าสา

ผู้ร่วมกระบวนการ วง ลปรร.

ประเด็น(หัวปลาย่อย) : การบริหารจัดการข้อมูลอย่างไรในการวางแผนดูแลต่อเนื่อง

• คุณสุพัฒนา ปิงเมือง รพ.สต.ผักตบ : คุณกิจ/ผู้เล่าเรื่อง
• คุณรักชนก กั้งจำปา รพ.บ้านดุง : FA
• คุณมลทา ทายิดา PCU รพ.ทุ่งฝน : คุณลิขิต / ถอดบทเรียน
• คุณสุมาลี เขตเจริญ รพ.สต.ห้วยยาง : คุณกิจ
• คุณจิรัชญา มัฆนาโส PCU รพ.หนองหาน : คุณกิจ
• คุณเสาวลักษณ์ รอดขันเมือง รพ.หนองหาน : คุณกิจ
• คุณสุชาดา ปัญญาใส รพ.สต. หนองแคน : คุณกิจ
• คุณอุเทน สุริยันต์ รพ.สต. คอนสาย : คุณกิจ
• คุณบรรดิษ สหัสสา รพ.สต.ค้อใหญ่ : คุณกิจ
• คุณอัครพล คันธรถนาจารย์ รพ.สต.นาไหม

มีการจัดหมวดหมู่(ตามหัวปลาย่อย) วิธีการทำงาน และการดำเนินการอย่างไร

1.ที่มาของข้อมูล

ช่องทางที่ 1 คือ จาก อสม. เพื่อเอามาปรับปรุง เชื่อมโยงกับ รพ. สต.

การประสานการทำงาน อสม./การนัดหมายใช้วิธีการการจัดประชุมประจำเดือนและให้ อสม. เลือกวันสะดวกของตนเองเข้ามาปรับปรุงข้อมูล จนท.จะจัดทำตารางแต่ละวันให้ อสม. ได้รับทราบโดยทำให้แล้วเสร็จแต่ละหมู่บ้าน โดยนัดมาวันละ 10 คน (เช้า-บ่าย = 5-5)ใช้ข้อมูลพื้นฐานของ อสม.แต่ละคนมาปรับปรุงข้อมูลใน FF. ซึ่งในแต่ละวันจะได้ประมาณ 100 แฟ้ม และหากอยากได้ข้อมูลเพิ่มเติมด้านข้อมูลสุขภาพของกลุ่ม CANDO ก็จะออกแบบเพิ่มเติมให้ อสม.เก็บข้อมูลเพิ่มซึ่งจะเน้นการใช้ข้อมูลจากการสำรวจจริง

ช่องทางที่ 2 การคืนข้อมูลจาก รพ.โดยผ่านช่องทาง 7 ช่องทางได้แก่

โปรแกรมพื้นฐานโปรแกรมสำเร็จรูป HOS-XP PCU ให้เป็นปัจจุบันทันสมัยWeb Service : สามารถดูข้อมูลผ่าน Web โดยเฉพาะกลุ่ม Chronic PoP.Program สำเร็จรูป FTP. เป็นการ Scan ข้อมูลจากเอกสารที่ต้องการส่งต่อจาก รพ.ถึง รพ.สต. เช่น สถิติ,ผู้รับบริการ,ผู้ที่ต้องดูแลเร่งด่วน,ข้อมูล COCMail ส่วนตัวMail สำนักงานโทรศัพท์วิทยุสื่อสาร

หลังจากนั้นตรวจสอบความถูกต้องตรงกันทั้ง 2 ส่วน ทั้งจากชุมชน และจาก การคืนจาก รพ.โดยมี นสค.ประจำบ้านรับผิดชอบหมู่บ้านของตนเองในการปรับปรุงข้อมูลตรวจสอบ+ลงบันทึก แล้วปรับปรุงข้อมูลในโปรแกรมพื้นฐานโปรแกรมสำเร็จรูป HOS-XP PCU ให้เป็นปัจจุบันทันสมัย

3.ช่องทางที่ 3 ขอข้อมูลจากฐานข้อมูลที่ว่าการอำเภอ

/ 2.การวิเคราะห์ข้อมูล

2.1 จำแนกกลุ่มประชากรตามเกณฑ์ที่กำหนดของCUP

-กลุ่มเป้าหมายเท่าใด ดี เสี่ยง และป่วย

- จำนวนผู้ไปรับบริการ

- แยกประเภทเตียง ป่วย 1,2 และ 3

2.2 . จำแนกสีหลังคาเรือนในแผนที่ GIS

โดยการลงสีหลังคาเรือน ซึ่งจะใช้ POP กลุ่มที่มีปัญหาซับซ้อนที่สุดเป็นเกณฑ์ในการลงสี เตียงสุขภาพดี = สีเขียว, เตียงเสี่ยง = สีเหลืองและ เตียงป่วย = สีแดง สำหรับเตียงป่วยจะแบ่งออกเป็น เตียง 1 เตียง 2 และเตียง 3 ตามสภาพปัญหาซับซ้อนของแต่ละคน

3.การคืนข้อมูลสุขภาพ

เพื่อให้เกิดการประสานการทำงานการดูแลต่อเนื่องที่มีประสิทธิภาพในทุกกลุ่มประชากร ไม่เพียงแต่ในกลุ่มป่วย จึงมีการคืนข้อมูลในแต่ละกลุ่มแต่ละช่องทางที่แตกต่างกันออกไป ได้แก่

3.1 การคืนข้อมูลในระดับบุคคล โดยภายหลังการคัดกรองภาวะสุขภาพจะมีการวิเคราะห์ข้อมูลในระหว่างการให้บริการ เมื่อพบปัญหาเร่งด่วน: จะคืนข้อมูลรายบุคคล ปัญหากลุ่มเสี่ยง : จะนัดกลุ่มเพื่อคืนข้อมูลกลุ่มป่วย : จะได้รับการคืนข้อมูลในระหว่างตรวจรับบริการ ส่วนกลุ่มดี : จะให้ความรู้และประชาสัมพันธ์ให้เกิดการดูแลส่งเสริมสุขภาพตนเองต่อเนื่อง

3.2 คืนข้อมูลสุขภาพสู่ชุมชน โดยสามารถทำได้มี 2 ระดับ

1) คืนข้อมูลให้แก่ กลุ่ม อสม.โดยผ่านประธาน อสม.ในวันประชุมประจำเดือนและรับเงินป่วยการเพื่อสื่อสารให้อสม.นำข้อมูลลงสู่ชุมชน

2) การคืนข้อมูลสู่ระดับชุมชน มี 2 ช่องทาง

ช่องทางที่ 1 เพื่อเป็นการเสริมพลังอำนาจของ อสม.และเกิดการยอมรับนับถือในการทำงานกับชุมชน นสค.จะมอบภาระกิจการคืนข้อมูลสุขภาพของกลุ่ม CANDO ทุกระดับสุขภาพ ดี-เสี่ยง-ป่วย และป่วย 1-2-3 ให้ชุมชนได้รับทราบโดย อสม.เองในเวทีประชาคม

ช่องทาง 2 นสค. จะเป็นผู้คืนข้อมูลในเวทีประชาคมเอง ในกรณีที อสม.ยังขาดความเชื่อมั่นในการคืนข้อมูล

3.3 คืนข้อมูลในระหว่างหน่วยบริการ

เพื่อให้เกิดการดูแลแบบไร้รอยต่อการคืนข้อมูลในระดับหน่วยบริการมีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในกรณี การประสานข้อมูลผู้ป่วยเตียง ระดับ 3 กรณีที่เป็น Pt.ใน รพ.แพทย์ Dx.ก่อนการดูแลมีการประสานข้อมูลกับ นสค.พื้นที่เพื่อร่วมวางแผนและลงดูแลร่วมกันในพื้นที่ซึ่งการถูกกำหนดจะมีเกณฑ์สำคัญคือ"พึ่งพาทีมสุขภาพ" และจะมีแพทย์เป็นผู้วินิจฉัยชี้ขาดว่าเป็นเตียงประเภท 3 ให้เป็น Case COC ซึ่งจะส่งเข้าศูนย์ COC เพื่อดูแลต่อเนื่อง และศูนย์ COC จะประสานส่งต่อข้อมูลไปยังทุก รพ.สต. เพื่อดูแลต่อเนื่องต่อไป

กรณี Pt.ในพื้นที่ไม่ได้มา รพ.จะประสาน นสค.เข้าร่วมประชุมรับทราบ เกณฑ์แนวทางการดูแลแล้วให้ นสค.แต่ละ รพ.สต.ส่งข้อมูล Pt.ที่สงสัย กลุ่ม3 ให้ศูนย์ COC ประสานแพทย์ ลงประเมินก่อนตัดสิน ระดับเตียงที่ถูกต้อง.แล้วจึงวางแผนลงเยี่ยมดูแลร่วมกันในทีม สหสาขา เพราะบางครั้งอาจมีผู้ป่วยไม่ผ่านการดูแลและไม่มีข้อมูลในระดับโรงพยาบาล เช่น เจ็บป่วยมาจากที่อื่น แล้วกลับมาอยู่ในชุมชน นสค.ในรพ.สต.สามารถลงประเมินและวินิจฉัยแยกประเภทเตียงก่อนเบื้องต้นก่อนประสานทีมแพทย์ลงประเมิน หากวินิจฉัยตามเกณฑ์ว่าเป็น เตียงป่วยประเภท 3 ศูนย์ COC จะขึ้นทะเบียนเป็น Case COC และประสานข้อมูลเพื่อส่งต่อให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง กับ รพ.สต. ต่อไป

4.การประสานการเยี่ยมเพื่อดูแลต่อเนื่อง

1) ประสานข้อมูลทางโทรศัพท์ และ mail ส่วนตัว ของ นสค. เพื่อให้ รับทราบข้อมูลเพื่อวางแผนดูแล โดยผู้รับผิดชอบ COC ในโรงพยาบาล และนัดหมายลงเยี่ยมกับ นสค.ในแต่ละพื้นที่

2) ประสานทางโทรศัพท์ ไปยัง อบต.โดย รพ.สต. ในพื้นที่ กรณี Case COC ที่มีปัญหาซับซ้อนและควรได้รับการสนับสนุนจากภาคีเครือข่ายสุขภาพในชุมชน

5.การเยี่ยมดูแลต่อเนื่องในพื้นที่ (เน้นเฉพาะเตียง 3)

มีแพทย์เป็นหัวหน้าทีมออกให้บริการทุกเดือนๆละ 1-2 วัน ในแต่ละ รพ.สต.ครบทุกแห่งและเป็นที่ปรึกษาแพทย์เพื่อแบ่งระดับเตียงได้(กรณี อ.กู่แก้ว)ในการดำเนินการ รพ.สต.จะเป็นผู้ดำเนินการทำโครงการของบประมาณสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล ให้เกิดการกิจกรรมการดูแลอย่างต่อเนื่องแบบบูรณาการระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพและทีมภาคีเครือข่ายสุขภาพในชุมชน

6.การตอบกลับข้อมูล

1. ภายหลังการออกเยี่ยมดูแล รพ.สต.จะสรุปและส่งคืนข้อมูลการเยี่ยมและผลการเยี่ยมให้ศูนย์ COC ภายใน 7 วัน ถ้ายังไม่ส่งให้จะโทรถาม

2. เมื่อเปลี่ยนระดับเป็นเตียง 2 จะส่งข้อมูลให้ ศูนย์ COC เพื่อปรับปรุงฐานข้อมูลต่อไปจะส่งให้ ทุก รพ.สต. จากศูนย์ COC และให้ออกติดตามเยี่ยม

  ยิ้มๆ...สู้ๆเข้าไว้ ...ขอให้มีความสุขกับการทำงานนะคะ